Diapositiva 1 - Area

LA GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO
L’errore in medicina
cenni storici
Il codice di Hammurabi (XVIII°
sec. a.C.) : Se un medico
operando un uomo per una ferita
grave con una lancetta di bronzo
ne causa la morte, o se incidendo
un ascesso
di un occhio lo
distrugge, gli saranno tagliate le
dita
Celso ( 1 sec. d.C. ) ammonisce che un
uomo prudente non deve toccare ciò che non
è in grado di guarire, in quanto esiste il
rischio di passare per assassino di colui che
muore; inoltre se vi sono forti timori, ma la
situazione non è del tutto disperata, il medico
deve informare i parenti che non vi sono
grosse speranze e ciò per evitare di essere
accusato, poi, d’ignoranza o d’impostura,
quando la scienza
dovesse cedere di
fronte alla malattia
Con la caduta dell’impero romano
presero il sopravvento le tradizioni
barbariche dei Visigoti e degli Ostrogoti;
i primi imponevano al medico il
versamento di una cauzione che, in caso
di fallimento, avrebbe perso insieme con
l’onorario.
Tra gli Ostrogoti, invece, in caso di morte
del paziente il medico poteva essere
consegnato alla vendetta dei familiari.
LA
HARVARD
MEDICAL
PRACTICE, ATTRAVERSO LA
REVISIONE DELLE CARTELLE
CLINICHE, HA STIMATO LA
PERCENTUALE DI ERRORE
NELL’ORDINE DEL 3,7% DEI
RICOVERI
CON
UNA
PERCENTUALE DELLO 0,7% DI
ESITO IN DISABILITA’ O MORTE
NEL REGNO
UNITO IL 5 %
DEI PAZIENTI
CHE SI
RICOVERANO
IN OSPEDALE
E’ VITTIMA DI
ERRORI MEDICI
O DI EVENTI
AVVERSI
Studio su 28 ospedali
Percentuale di errori : 16,6%
Esiti permanenti :
Decessi :
13,7%
4,9 %
Wilson
Errori : 2,9% dei ricoveri
Colorado Utah Study
Thomas
ERRORI EVITABILI NEL 60%
DEI CASI
ERRORI, 8^ CAUSA DI MORTE
4% DELLA SPESA SANITARIA
ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA
INFORMATICO PER LA RILEVAZIONE
DEGLI ERRORI IN MEDICINA
COSTO: 12 MILIONI DI DOLLARI
- 25% DI RICHIESTE DI
RISARCIMENTO IN UN BIENNIO
(Harvard Medical International)
UN FENOMENO IN ESPANSIONE
Nella più conosciuta banca dati medica
(Medline) nel periodo 1988-98 alla parola
complications risultano 500.000 titoli di
pubblicazioni scientifiche e 7.000 titoli
alla parola malpractice . Le discipline
maggiormente interessate risultano la
Chirurgia ortopedica, la Chirurgia generale,
l’Ostetricia e l’Anestesia
-Ricoveri / anno
8 milioni
-Pazienti che hanno riportato danni da
errori o eventi avversi
-Decessi
320.000
14-50.000
-Danni economici per prolungamento
degenze
-Cause civili e penali pendenti
12.000
260 ml Euro
INDAGINE ASSITALIA
300 MILIARDI DI PREMI
RACCOLTI
900 MILIARDI DI SINISTRI
PAGATI E/O IN OUTSTANDING
INDAGINE BROKERBANC
Giudizi in sede penale : 80% assoluzione
Giudizi in sede civile : 75% condanna
300 MILIARDI DI PREMI
900
MD
IN
OUTSTANDING
Raccolta annua di premi
175 ml di Euro
Risarcimenti pagati nel
biennio 1999-2000
413 ml di Euro
Richieste di risarcimento
pendenti
2,5 md di Euro
LA SITUAZIONE
ASSICURATIVA
IN CAMPO
INTERNAZIONALE
“Australia, la sanità chiusa per
bancarotta: Troppi indennizzi:
fallisce la società che assicura i
medici in caso di errore.”
20% costi assicurativi
66% processi assistenziali
14% qualità assistenziale
COSTI ASSICURATIVI
1-2 % ?
Spesa sanitaria
In Campania 0,7-1%
Che cosa è il rischio ?
È la combinazione tra la probabilità di
accadimento e le conseguenze di un
evento pericoloso
R=PxG
R = rischio
P= probabilità di accadimento
G= gravità delle conseguenze
British Standard Istitution
Ma cosa si intende per errore ?
DANNO: si intende una lesione fisica o psichica
o malattia o sofferenza o disabilità (o morte) che
può condurre ad un prolungamento della durata
di degenza, ad una infermità, ad una disabilità
VIOLAZIONE: è il mancato rispetto delle
procedure codificate per l’esecuzione di atti
medici
INCIDENTE : è il risultato dell’intreccio tra
azione medica e condizioni latenti
EVENTO SFAVOREVOLE: è un qualsiasi
danno causato da errori sanitari e non, correlato
alla causa naturale della malattia o alle condizioni
del soggetto
EVENTO SENTINELLA : un caso di malattia,
di morte o comunque di alterazione dello stato di
benessere psichico o fisico che, tenuto conto
dell’attuale stato delle conoscenze e delle
potenzialità tecniche dei servizi, non dovrebbe
verificarsi.
ERRORE : il fallimento, per motivi che possono
essere prevenuti, di un’azione programmata per
realizzare il fine desiderato, o l’uso di un
programma sbagliato per raggiungere un
obiettivo
Classificazione degli errori in base
all’ entità del danno proposta dalla
National Coordinating Council for
Medication Error:
Errore senza danno
Errore con danno
Errore con morte
1.Errore senza danno
a. c’è stato errore, ma il farmaco non
è stato assunto dal paziente
b. c’è stato errore, il farmaco è stato
assunto senza provocare danno
c. c’è stato errore, il farmaco è stato
assunto, è stato necessario
monitorare il paziente, ma non c’è
stato danno
2. Errore con danno
a. l’errore ha comportato un intervento medico ed
un trattamento, oltre ad un danno temporaneo
b.L’errore ha comportato l’ospedalizzazione con
un danno temporaneo
c. L’errore ha comportato un danno permanente
d.L’errore ha comportato un evento
potenzialmente mortale
3. Errore con morte
FATTORI CHE
INFLUENZANO
LA PRATICA
CLINICA
FATTORI GESTIONALI
ED ORGANIZZATIVI
AMBIENTE DI LAVORO
• risorse
e vincoli
finanziari
• dotazione di
personale
• politiche ed
obiettivi
• carichi di lavoro
e modalità di
turnazione
• cultura e
sicurezza della
persona
• disponibilità e
manutenzione
delle
apparecchiature
FATTORI LEGATI AL
TEAM DI LAVORO
FATTORI LEGATI
ALLE INDIVIDUALITA’
DEL PERSONALE
• comunicazione
verbale
• conoscenza ed
abilità
• comunicazione
scritta
• motivazione
• supervisione ed
opportunità di aiuto
• struttura del team
• salute fisica e
mentale
FATTORI LEGATI
AL COMPITO
CARATTERISTICHE
DEL PAZIENTE
• chiarezza strutturale
• condizioni
(complessità e
gravità)
del compito
• disponibilità ed
utilizzo di procedure
• disponibilità ed
accuratezza dei
risultati
• lingua e
comunicazione
• personalità e
fattori sociali
Si possono evitare gli errori?
Le strategie per evitare gli errori
dovrebbero tendere ad eliminare
o prevenire le cause remote, a
migliorare le prestazioni degli
operatori sanitari- contatto con i
pazienti e a predisporre barriere
che intercettino gli effetti avversi
degli errori
CAUSE
REMOTE
DI ERRORE
IN MEDICINA
1. carico di lavoro
eccessivo
2. supervisione
inadeguata
3. strutture edilizie
dell’ambiente di
lavoro e
tecnologie
inadeguate
4. comunicazione
inadeguata tra
operatori
5. Competenze o
esperienze
inadeguate
6. Ambiente di lavoro
stressante
7. Rapida
modificazione
dell’organizzazione
di lavoro
CAUSE IMMEDIATE
DI ERRORE IN
MEDICINA DOVUTE
ALL’OPERATORE
1. Omissione di intervento
necessario
2. Errori per scarsa attenzione,
negligenza
3. Violazione di un procedimento
diagnostico o terapeutico
appropriato
4. Inesperienza in una procedura
diagnostica o terapeutica invasiva
definita
5. Difetto di conoscenza
6. Insufficiente competenza clinica
7. Insufficiente capacità di collegare
i dati del paziente con le conoscenze
acquisite
8.Prescrizioni
- ricette illeggibili
- spiegazioni insufficienti
- mancato coordinamento da parte del medico di medicina
generale delle prescrizioni di vari specialisti (interazioni positive o
negative)
ERRORI NELLA
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
IN OSPEDALE
7.000 delle 98.000 morti anno sono
dovuti ad errori nelle prescrizioni
di farmaci
L’errore nella somministrazione di
farmaci può essere definito come la
discrepanza tra quello che il medico
prescrive e quello che effettivamente
viene
somministrato,
o
non
somministrato, al paziente.
La somministrazione dei farmaci è un
processo articolato che coinvolge
numerose professionalità con diversi
ambiti di responsabilità
Nella catena del processo
di somministrazione dei
farmaci 11 tipologie di
errore proposte possono
riguardare l’infermiere che
è una delle professionalità
coinvolte con specifici
ambiti di responsabilità
classificazione di Allan
L’infermiere
non
esegue
meccanicisticamente le prescrizioni
farmacologiche,
ma
collabora
attivamente con il medico per
applicare
correttamente
le
prescrizioni terapeutiche come
sottolineato anche nella sentenza n.
1978 del 2000 della Corte di Appello
di Roma oltre che nelle norme
sull’inquadramento
giuridico
dell’infermiere
ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
1. Omissione
Il paziente non riceve il
farmaco nei tempi prestabiliti
2. Errore di dosaggio
Il paziente riceve una dose
superiore o inferiore a quella
stabilita
3.Errore di formulazione Il paziente riceve un
farmaco in formulazione
inadeguata (es. endovena
invece che intramuscolo)
4. Errore di via di
somministrazione
Il paziente assume il
farmaco attreverso una via
sbagliata
5. Farmaco deteriorato
Il farmaco è scaduto o
non è stato conservato
correttamente
6. Errore nella
preparazione
Il farmaco non è stato
preparato
correttamente ( ad es.
una preparazione orale
non agitata prima della
somministrazione
7. sovradosaggio
Il paziente riceve un
dosaggio superiore a
quello prescritto (danni)
SALA OPERATORIA 32%
REPARTO
28%
PRONTO SOCCORSO 22%
AMBULATORIO
TOSCANA MEDICA, genaaio 2002
18%
ortopedia
17,9
oncologia
13,4
Ostetricia e
ginecologia
chirurgia
12,6
11,9
DISCIPLINA
PERIZIE
ESEGUITE
ERRORE
CONFERMATO
ERRORE
NEGATO
ERRORE
INCERTO
ANESTESIA
95
26
67
2
CHIRURGIA
728
246
456
26
ORTOPEDIA
469
149
308
12
CHIRURGIA
MANO
38
11
26
1
MEDICINA
370
109
248
13
OSTETRICIA
GINECOLOG.
329
120
203
6
KUHN H., FAVRE N., Ufficio Perizie FMH, Berna, 2001
Sondaggio MaKno ( 300 medici, 300 infermieri)
AREE A MAGGIOR RISCHIO
CAUSE DI ERRORE
Pronto soccorso 45,6%
Problemi organizzativi
41,3%
Chirurgia
13,4
Circostanze fortuite
26,7
Ortopedia
3,8
Errori professionali
16,7
Ginecologia
3,1
Inadeguatezza strutture e
apparecchiature
10,2
FATTORI CAUSA DI ERRORI
Il tempo
59,3%
La carenza di risorse umane
44,3
La manutenzione inadeguata di apparecchiature
19,8
La vetustà degli edifici
17,5
Il mancato aggiornamento
16
La carenza di comunicazione
12,9
TdM
1996-1999:
“Imparare dall’errore”
20.000 segnalazioni di eventi avversi
ERRORI DIAGNOSTICI
•Diagnosi errate
•Ritardi di diagnsi
•Interpetrazioni errate
di indagini strumentali
ERRORI TERAPEUTICI
19,1% •Violazione dei
protocolli
22,5
•Ritardo nei
trattamenti
53,2
•Uso di test diagnostici
non appropriati
5,2
21,4%
42,3
•Mancata o inadeguata
valutazione
16,7
•Uso inappropriato del
farmaco
1,9
•Dosaggio errato
2,7
•Terapia inappropriata 7,1
Cause di errore al Pronto soccorso
-Omessa diagnosi di frattura
-Omessa diagnosi di presenza di corpo estraneo
-Omessa diagnosi di forma infettiva grave
-Omessa diagnosi di appendicite
-Omessa diagnosi di infarto del miocardio
-Omessa diagnosi di lesione interna di organi
Dunn J.D.Risk management in Emergency Medicine
1987
RISK MANAGEMENT NELLA PRATICA CLINICA
E’ UN PROGRAMMA DI APPROCCIO GLOBALE
(EPIDEMIOLOGICO,
CLINICO,
MEDICO
LEGALE,
ECONOMICO,
AMMINISTRATIVO,
ORGANIZZATIVO, ECC.) AL PROBLEMA DEGLI
ERRORI IN MEDICINA , AL FINE DI
COMPRENDERNE LA NATURA, DI CONOSCERE
LE CONDIZIONI CHE POSSONO INDURLI ED
INDIVIDUARE
I COMPORTAMENTI CHE
POSSONO
PREVENIRLI
O
MITIGARLI,
ISTRUENDO OPPORTUNAMENTE I SOGGETTI
COINVOLTI
AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO:
COMUNICAZIONE
STAFFING
SUPERVISIONE
DOCUMENTAZIONE CLINICA
IL CONSENSO INFORMATO
LA SICUREZZA DELLE STRUTTURE
L’AUDIT CLINICO
LE LINEE GUIDA
LE INFEZIONI OSPEDALIERE
INCIDENT REPORTING
U.L.APARO
1) LA COMUNICAZIONE
MEDICO-PAZIENTE
A)
LA FORMAZIONE ALLA
COMUNICAZIONE
B)
SOMMINISTRAZIONE
DI
QUESTIONARI A PAZIENTI PER
VERIFICARE
LA
QUALITA’
DELLA
COMUNICAZIONE
MEDICO-PAZIENTE
3) LA SUPERVISIONE
4)LA VALUTAZIONE
DELLA CARTELLA
CLINICA ( della
documentazione
clinica )
DIREZIONE
SANITARIA
MEDICINA
LEGALE
COMITATO
ETICO
ASSOCIAZIONI DI
VOLONTARIATO
ESPERTI IN
COMUNICAZIONE
LINEE GUIDA,
PROCEDURE E
PERCORSI
L’AUDIT CLINICO
VALUTAZIONE DEI
RICORSI - RECLAMI
URP
COMMISSIONE CONSULTIVA
MISTA
La sicurezza del lavoro
D.Lgs 626/94
Gli indicatori di rischio
- gli infortuni – i locali di lavoro –
microclima- illuminazione - rischio
chimico – rischio biologico –
rischio da incendi – rischio
elettrico - ecc.
LE INFEZIONI
OSPEDALIERE
8)
DIREZIONE
SANITARIA
MEDICINA
LEGALE
UFFICIO
LEGALE
U.O.C. RISK
MANAGEMENT
VALUTAZIONE DEI
CASI DI
RESPONSABILITA’
PROFESSIONALE
7) L’INCIDENT
REPORTING
Processo di gestione
del rischio
•Identifcazione del rischio
•Analisi del rischio
•Trattamento del rischio
•Valutazione periodica del rischio
Strumenti per la gestione del rischio
1.Incident reporting
2.Revisione della cartella clinica
3.S.D.O
4.Gestione reclami
5.Gestione contenzioso giudiziario
Diversi metodi per rilevare gli incidenti
SISTEMI DI
SEGNALAZIONE
SPONTANEA DI EVENTI
-Rileva quanto succede
e nel momento che
succede
-Rileva fenomeni nuovi
ed emergenti
-Si basa sul contributo
attivo degli operatori
REVISIONE DELLE
CARTELLE CLINICHE
-indaga su fatti già
avvenuti e registrati
-è difficilmente
utilizzabile per la
gestione del caso
-tratta unicamente
eventi o loro
conseguenze
clinicamente rilevanti
Eventi sentinella : le tipologie
-suicidio
-complicanze operatorie e postoperatorie
-errore nella somministrazione di farmaci
-chirurgia dal lato sbagliato
-ritardato trattamento terapeutico
-caduta di pazienti
-aggressioni, violenze
-errore trasfusionale
-fuga di pazienti
-incendi
-danni da apparecchiature
-danni da anestesia
-scambio di neonato
-morte di puerpuera
-decesso nel trasferimento
Non ci sono errori, non ci sono mai
stati errori, non ci saranno mai errori
Duca di Wellington
Purgon e’ un medico dalla testa ai
piedi (…..) Egli non vede niente di
oscuro nella medicina, niente che si
possa mettere in dubbio, niente di
difficile
Moliere, Il malato immaginario
evitare errori è un ideale
meschino; se non osiamo affrontare
problemi che siano così difficili da
rendere l’azione quasi inevitabile,
non vi sarà allora sviluppo della
conoscenza. In effetti è dalle nostre
teorie più ardite, incluse quelle che
sono erronee, che noi impariamo di
più: nessuno può evitare di fare
errori; la cosa più grande è imparare
da essi.
……”
Karl Popper