Diarrea cronica aspecifica

IL MALASSORBIMENTO
MALASSORBIMENTO
Il termine malassorbimento si riferisce ad un difetto di
assorbimento dei nutrienti, mentre la maldigestione
implica una insufficiente idrolisi e scissione di zuccheri,
proteine e lipidi in molecole più piccole rendendone
possibile l’assorbimento attraverso la mucosa
intestinale.
Nella pratica clinica il termine di malassorbimento
integra i due processi (digestione e assorbimento) e
identifica l’esito finale di un deficit del processo
assorbitivo
MALASSORBIMENTO
I meccanismi fisiologici ritenuti importanti nel trasporto
delle varie sostanze sono quattro:
•Diffusione passiva = trasporto di molecole senza
spesa energetica.
•Diffusione facilitata = grazie all’intervento di un
trasportatore.
•Trasporto attivo = contro un gradiente elettrico o
chimico, necessita di spesa energetica.
•Endocitosi
SEDE DEI PROCESSI DI ASSORBIMENTO
Intestino tenue
Tratto prossimale
ferro, calcio, lipidi
vitamine idrosolubili
Digiuno
carboidrati e aminoacidi
Tratto distale
acidi bilari e vitamina B12
Determinante è l’azione del colon per l’assorbimento di
acqua ed elettroliti
ASSORBIMENTO DEI CARBOIDRATI
Vengono introdotti per la maggior parte in forma di amido e
polisaccardi.
Vengono idrolizzati dall’amilasi salivare e pancreatica a
mono e disaccaridi.
I monosaccardi vengono assorbiti come tali, mentre i
disaccardi devono essere scissi dalle disaccaridasi = ßgalattosidasi (lattasi) e ∂-glucosidasi (saccarasi e maltasi)
localizzate nei microvilli delle cellule epiteliali intestinali
I monosaccaridi ottenuti vengono immessi, attraverso le
cellule epiteliali, nel circolo portale (il meccanismo avviene
grazie a trasporto attivo).
ASSORBIMENTO DEI CARBOIDRATI
Si può avere malassorbimento di carboidrati in caso di:
•Maldigestione = deficit di amilasi e lipasi(da
malattie pancreatiche)
•Malassorbimento/perdita = deficit di disaccaridasi
perdita della funzione degli enterociti (M.
celiaca)
perdita di superficie assorbente (S.
dell’intestino corto)
contaminazione batterica
diarree (N.B. M. endocrine!)
ASSORBIMENTO DELLE PROTEINE
La trasformazione del pepsinogeno in pepsina inizia la
digestione delle proteine a livello gastrico
L’idrolisi completa avviene ad opera degli enzimi
pancreatici secreti nel duodeno = tripsina,
chimotripsina, endo-esopeptidasi, carbossipeptidasi ed
elastasi
Ne risultano oligo e dipeptidi che vengono scissi in
amminoacidi per opera di oligo e dipeptidasi situate
nell’orletto a spazzola e nel citoplasma degli enterociti
ASSORBIMENTO DELLE PROTEINE
L’assorbimento degli amminoacidi è rapido nel
duodeno e digiuno e lento nell’ileo e richiede
l’intervento di un trasportatore
Sembra esistere un unico trasportatore per gli AA
neutri (trp, ala), uno per quelli dibasici (arg, orn, lys),
uno per gli acidi dicarbossilici (glu, asp) ed uno per
glicina, prolina e idrossiprolina
MALASSORBIMENTO DI PROTEINE
Si può avere malassorbimento di proteine in caso di:
•Maldigestione = deficit di enzimi pancreatici
(pancreatiti)
•Malassorbimento/trasporto = deficit congenito di
un recettore per un gruppo di AA
(Cistinuria, M. Hartnup)
Enteropatie protido-disperdenti
(resezioni e fistole enteriche = S.
intestino corto, enterite da
radiazioni, linfomi, linfangectasie,
scompenso cardiaco
parassitosi ed infezioni)
ASSORBIMENTO DEI LIPIDI
La maggior parte dei grassi introdotti con la dieta è
sotto forma di trigliceridi e contiene acidi grassi saturi
(ac. palmitico e stearico) e insaturi (ac. oleico e
linoleico)
Nel duodeno gli acidi grassi e l’acido cloridrico
stimolano la secrezione di secretina e colecistochinina
che, a loro volta, inducono colecisti e pancreas
esocrino a riversare bile e succo pancreatico
ASSORBIMENTO DEI LIPIDI
L’idrolisi dei trigliceridi ad opera della lipasi pancreatica
è un processo complesso che richiede un pH elevato
la presenza di lipasi, colipasi e sali biliari (complesso
ternario)
Le proprietà detergenti dei sali biliari fanno sì che la
lipasi giunga a contatto con i lipidi insolubili in acqua e
si possa ottenere la scissione a monogliceridi e acidi
grassi
RUOLO DEI SALI BILIARI
I sali biliari vengono sintetizzati dal fegato a partire dal
colesterolo e sono escreti nella bile dopo essere stati
coniugati ad acido colico e chenodeossicolico
Per la presenza dei gruppi idrofili e idrofobi si
aggregano in micelle in cui entrano gli acidi grassi e i
monogliceridi = micelle miste
La maggior parte dei sali biliari coniugati viene
assorbita e, attraverso il circolo portale, è soggetta alla
circolazione enteroepatica = solo 200-600 mg di sali
biliari vengono escreti ogni giorno, mentre 3-4 grammi
circolano più volte
RUOLO DEI SALI BILIARI
Ad opera dei batteri intestinali si ottengono i sali biliari
secondari (ac. litocolico e desossicolico), che vengono
per la maggior parte escreti con le feci
Nel caso di patologia dell’ileo o di sua resezione
l’assorbimento di sali biliari risulta ridotto, con
conseguente significativa perdita fecale di sali biliari =
di conseguenza, la concentrazione di sali biliari si
riduce con ulteriore compromissione dell’assorbimento
di grassi
ASSORBIMENTO DEI LIPIDI
Dalle micelle miste si liberano gli acidi grassi ed i
monogliceridi che vengono trasferiti nell’ambiente
intracellulare per diffusione
Gli acidi grassi e i trigliceridi vengono rapidamente
riesterificati a trigliceridi dagli enzimi del reticolo
endoplasmatico
I trigliceridi interagiscono con colesterolo, fosfolipidi e
specifiche
apolipoproteine,
dando
luogo
alla
formazione di chilomicroni e lipoproteine a bassissima
densità (VLDL) che vengono immesse nei vasi chiliferi
e nella linfa intestinale
ASSORBIMENTO DEI LIPIDI
Colesterolo e vitamine liposolubili
Gli esteri del colesterolo di provenienza biliare e
alimentare vengono idrolizzati nel lume intestinale da
un’esterasi pancreatica
Solo il colesterolo libero penetra nelle cellule delle
mucosa intestinale, viene in gran parte riesterificato e
quindi secreto nella linfa intestinale
L’assorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E, K
dipende dalla capacità di solubilizzazione micellare
ASSORBIMENTO DEI LIPIDI
Alterazioni dell’assorbimento di lipidi si hanno per
•maldigestione = deficit-carenza di enzimi di
provenienza biliare e pancreatica
•deficit di assorbimento-trasporto = alterazioni
del drenaggio linfatico intestinale (M. Wipple,
Linfangectasia)
ASSORBIMENTO DI CALCIO E
FERRO
Il calcio viene assorbito attivamente nel tenue con un
meccanismo strettamente dipendente dalla forma
attiva della vitamina D3 = 1,25-diidrocolecalciferolo
L’acido gastrico favorisce la chelazione del ferro ad
opera di ac. ascorbico, zuccheri, AA, ac. biliari
Il ferro viene assorbito attivamente soprattutto nel
duodeno. Si ritiene che il recettore per la transferrina e
anche la ferritina contenuta negli enterociti svolgano
un ruolo di regolazione/inibizione dell’assorbimento del
ferro
ASSORBIMENTO DEI FOLATI
I folati sono presenti negli alimenti in forma di glutamilpeptidi; la frutta e la verdura sono le principali fonti
Per essere assorbiti questi poliglutamati devono
essere prima deconiugati ad opera di una folicodeconiugasi in monoglutamati
Alcuni farmaci inibiscono l’assorbimento di folati
alimentari (contraccettivi orali, sulfasalazina, fenitoina,
trimetoprim, pirimetamina)
ASSORBIMENTO DELLA VIT.B12
La cobalamina introdotta con la dieta forma un
complesso con la proteina vettrice R.
Dopo la digestione di questa proteina, la cobalamina
viene trasferita al fattore intrinseco (FI)
Questo complesso passa attraverso l’intestino fino a
raggiungere recettori specifici situati sulla mucosa
dell’ileo distale
La cobalamina assorbita viene trasferita alla
transcobalamina che circola nel plasma e si lega a
recettori su cellule di tutto l’organismo
ASSORBIMENTO DELLA VIT.B12
Malassorbimento di vit.B12 si ha per
•carenza di FI = gastrite atrofica, resezioni
•patologie dell’ileo terminale = M. di Crohn, S.
dell’intestino corto
•consumo = contaminazione batterica del tenue
MALASSORBIMENTO
SINTOMI E SEGNI
Diarrea
Crampi
Distensione addominale
Flatulenza
Perdita di peso
Tetano, Parestesie
Osteomalacia, Fratture
Facile sanguinamento
Ecchimosi
Glossite, Cheilite
Stomatite
MALASSORBIMENTO DI
carboidrati, acidi biliari, acidi
grassi
carboidrati
nutrienti vari
vit D, Mg, Ca, fosfato
vit K e vit C
vit B12, folati, vit C, ferro
MALASSORBIMENTO
SINTOMI E SEGNI
MALASSORBIMENTO DI
Edema
proteine e albumina
Amenorrea
proteine e lipidi
Cecità notturna
vit A
Acrodermatite
zinco e acidi grassi
Unghie sottili
coilonichia
ferro
MALASSORBIMENTO
DOMANDE DA PORRE NEL SOSPETTO CLINICO DI UN
MALASSORBIMENTO
Il pz è stato sottoposto a chirurgia, come resezione
gastrica, dell’intestino tenue o by-pass ileale?
C’è familiarità o sintomi suggestivi per M. celiaca durante
l’infanzia?
Sono stati effettuati recentemente viaggi in aree ad
endemia per sprue tropicale o giardiasi?
Il pz segue diete carenti o fa abuso di alcolici?
MALASSORBIMENTO
DOMANDE DA PORRE NEL SOSPETTO CLINICO DI UN
MALASSORBIMENTO
Il pz ha segni di patologia secretiva biliare o pancreatica?
Il pz ha un accelerato transito intestinale con diarrea e
conseguente incapacità ad assorbire i nutrienti?
Il pz ha segni clinici di ipertiroidismo, M. di Addison, M. di
Whipple, neuropatia diabetica, scompenso cardiaco o
insufficienza mesenterica?
Il pz fa uso di farmaci?
INDAGINI LABORATORISTICHE
Esami bioumorali = emocromo con formula e piastrine,
colesterolo, trigliceridi, albumina, PT, Fe - ferritina,
Ca, Ac; folico, vit. B12, TSH - FT4, Ac antiendomisio, gastrina
Esame delle feci ed esame qualitativo e quantitativo dei
grassi fecali
Test al D-xilosio
Test di Schilling
Breath test al 14C o Idrogeno marcato
MALASSORBIMENTO
INDAGINI STRUMENTALI
- Ecografia = studio fegato, vie biliari, pancreas, anse
intestinali
- Studio radiologico dell’intestino tenue = può evidenziare
calcificazioni pancreatiche, M. celiaca, M. di Crohn, linfomi,
dierticoli, stenosi e occlusioni
- TAC = dimostrazione di linfonodi addominali indicativi di
M. di Whipple o linfomi
- ERCP
MALASSORBIMENTO
INDAGINI STRUMENTALI - BIOPSIA DEL TENUE
Diagnostica in caso di =
amiloidosi, linfangectasia,
linfomi, mastocitosi, parassitosi
Di supporto in caso di =
M. celiaca, crescita batterica,
enterite da radiazioni, sprue
tropicale, crescita batterica
Normale in caso di =
malattie epatiche e
pancreatiche, deficit enzimatici
congeniti
POSSIBILE ALGORITMO DIAGNOSTICO
Aumento dei grassi fecali
SI
Elastasi e chimotripsina
Fecali
proteine/carboidrati
NO
valutare cause di malass.
di
deficit enzimatici congeniti
BASSE
ALTE
Valutazione malattievalutazione malattie del tenue
Pancreatiche
Rx Addome diretto
ERCP
Ac anti-transglutaminasi
Endoscopia con biopsia
Sede assorbimento Nutrienti
TENUE PROSSIMALE
TENUE MEDIO
TENUE DISTALE
COLON
• Grassi, zuccheri, aa e
peptidi, Fe, Ca, acqua
elettroliti
• Zuccheri, peptidi, aa,
Ca, acqua, elettroliti
• Sali biliari, vit.B12,
acqua ed elettroliti
• Acqua ed elettroliti
Apparato gastro-intestinale
• Segni e sintomi
• Fisiopatologia
•
•
•
•
• Malassorbimento
nutrienti
• Fermentazione
batterica e distensione
anse intestinali
Diarrea e steatorrea
Scarso accrescimento
Dolore addominale
meteorismo
Apparato emopoietico
• Segni e sintomi
• Fisiopatologia
• Anemia microcitica
• Deficit ferro
• Anemia macrocitica
• Deficit vit.B12 e folati
• Emorragie
• Deficit vitamina K
Apparato endocrino
• Segni e sintomi
• Fisiopatologia
• Amenorrea sterilità
• Malassorbimento
nutrienti
• Deficit vit.D/ Calcio
• Iperparatiroidismo
secondario
cute
• Segni e sintomi
• Fisiopatologia
• Dermatite diffusa
• Ipercheratosi
follicolare
• Deficit vit. A, E, Zn
• Deficit vit A, niacina
• edema
• Ipoalbuminemia
Sistema Nervoso
• Segni e sintomi
• Fisiopatologia
• Neuropatia distale
periferica
• Xeroftalmia ed
emeralopia
• Atassia, iporeflessia,
paralisi oculare
• Deficit vit. B12,
tiamina
• Deficit vit. A
• Deficit vit. E
Diarrea cronica:
cause più frequenti nei Paesi sviluppati
1. Sindrome post-enteritica (PES)
2. Diarrea cronica aspecifica
3. IPLV
4. Celiachia
Diarrea post-enteritica
• Complica il 3-5% delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti:
– Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus)
– Colonizzazione batterica alta
– Deconiugazione dei sali biliari
– Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)
– Intolleranza al lattosio
PES: che cosa fare?
• Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure exjuvantibus col “Bowel cocktail”:
– Antibiotico non assorbibile
– Colestiramina
– Dieta elementare/fatta in casa
Diarrea cronica aspecifica o
diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)
– Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa)
– Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
– Natura funzionale (NO malassorbimento, NO
flogosi)
– Muco acellulato
– Feci con scorie vegetali indigerite
Diarrea cronica aspecifica o diarrea
del divezzo (Toddler Diarrhoea)
• storia tipica
• il bambino cresce
…“diarrea del bambino sano”…
Diarrea cronica aspecifica:
cosa insegnare alla mamma?
• La regola delle 4 “F”
– Evitare
• Fruit juice (Succhi di frutta)
• Fluid
– Liberalizzare
• Fat (grassi)
• Fibre
Diarrea cronica aspecifica:
cosa insegnare alla mamma?
• La sfida: convincere la famiglia (e
convincersi..) della natura funzionale del
problema
... e liberalizzare la dieta !
IPLV
• 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m)
• Clinica variabile
• Quando ci penso?
–
–
–
–
Familiarità
Eczema/atopia
Storia di infezione acuta
Chirurgia addominale
IPLV:
se ci penso, che fare?
• (Prick per latte)
• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)
• Grassi e zuccheri fecali
• Eosinofili nel muco fecale
• Ex-juvantibus con dieta elementare
Celiachia
• Frequenza 1/70-100
• Escluderla sempre !
Operatività:
• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa)
• HLA (DQ2-DQ8)
• Se +, No dieta senza glutine prima di
aver fatto la biopsia intestinale
Diarrea Cronica:
schema classificativo e griglia diagnostica
Con malassorbimento
Arresto crescita o perdita di peso
Con colite
Sangue e/o muco nelle feci
Funzionale
Cresce bene, sta bene
Muco acellulato, residui vegetali
Madre con diario delle feci
Test di I livello
• Ispezione ed esame microscopico feci
• leucociti, sangue occulto, ph acido (<5) per
fermentazione da malassorbimento, cibo
indigerito per ipermotilità/intestino corto
• Clinitest: deficit disaccaridasi
• Coltura: Salmonella, Shigella
• Parassitologico: Giardia
Test I livello (2)
• Emocromo, sideremia, ferritina
• Anemia sideropenica o macrocitica
• Elettroliti, proteinemia, albumina, prealbumina, somatomedina C, transferrina,
proteine leganti il retinolo (emivita breve)
• Indici di stato nutrizionale
Test di II livello
• Test del sudore: Cl > 60 mEq/l = FC
• Test per celiachia: (dosare Ig)
• AGA IgA: sens.52-100%; spec: 92-97%
• AGA IgG: sens: “
; spec: 50%
• EMA IgA: sens:88-100%; spec: 91-100%
• TTG IgA: sens: 92-100%; spec: 91-100%
• TTG IgG se deficit IgA
• EMA + TTG positivi: biopsia patologica nel 100%
dei pazienti sintomatici, nel 60-100% da screening