Le politiche sanitarie

Le politiche sanitarie
Servizi del sistema sanitario
Assistenza
 Assistenza
 Assistenza
 Assistenza

ospedaliera
medico-generica e specialistica
farmaceutica
territoriale
Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello PUBBLICO:
Sistema basato sulla presenza di
“aziende pubbliche” che erogano servizi
sul territorio, senza essere in
competizione tra loro
Sistema basato su mercati interni al
settore pubblico
Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello MISTO:
Modello del mercato amministrato o
quasi mercato
Sistema misto concorrenziale
Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello PRIVATO:
Sistema del mercato puro
Sistema del mercato regolato
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema sanitario nazionale
Fonte di finanziamento: fiscalità generale
Copertura: universale
Note: prestazioni omogenee per tutti i
cittadini
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema mutualistico (o delle assicurazioni
sociali di malattia)
Fonte di finanziamento: contributi sociali
obbligatori versati dai lavoratori
Copertura: non è universale, ma ormai
supera il 90% (lavoratori , più fasce di
popolazione escluse)
Note: sistema frammentato, per categorie
professionali e per tipologie di prestazione
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema delle assicurazioni private
Fonte di finanziamento: assicurazioni
individuali stipulate con soggetti privati in
base a PREMI
Copertura: soltanto i cittadini assicurati
Note: sistema poco equo e non basato
sulla solidarietà
Il SSN in Italia
3 livelli di assistenza:
 servizi territoriali/cure primarie
 Servizi sanitari di secondo livello:
- ospedali
- prestazioni specialistiche ambulatoriali
 Servizi sanitari di terzo livello
 Assistenza farmaceutica
Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF,
IVA, accisa sulla benzina, finanziamento
pubblico, finanziamento regionale
Legge 833/1978
Passaggio da mutue categoriali ad un’unica
assicurazione nazionale
 Configurazione decentrata su tre livelli: Stato,
Regioni, Comuni
Stato: coordinamento, programmazione (PSN),
distribuzione finanziamenti
Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria;
programmazione (PSR); attuazione del SSN:
articolazione organizzativa, contabilità delle USL
Comuni: organizzazione di base dei servizi
attraverso le USL

Limiti del SSN:
- Dispute tra livelli
- Difficoltà ad adottare provvedimenti
- Inadempienza a livello regionale
- Scarsa competenza del personale
- Elevato grado di politicizzazione delle USL
- Variabilità regionali
- Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle
entrate e sulle uscite
Principali riforme in Italia
D.lgs. 502/1992 (Governo Amato,
“Riforma della riforma”)
 D.lgs. 517/1993 (Governo Ciampi)
 D.lgs. 229/1999 (Riforma Bindi o ter)

D.l. 502/1992
(Governo Amato, “Riforma della riforma”)
Introduzione Piano Sanitario Nazionale
 Modifica criteri di finanziamento (sistema
misto: FSN + contributi lavoratori alle
regioni; finanziamento legato non più
all’offerta esistente, ma ai livelli di
domanda legati alla numerosità della
popolazione e ai Lea)
 Decentramento (Regionalizzazione):
responsabilità di organizzare offerta
sanitaria, regolare gli accreditamenti e
erogare prestazioni aggiuntive

D.l. 502/1992
(Governo Amato, “Riforma della riforma”)
Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed aziende
ospedaliere (AO): acquistano autonomia
gestionale, amministrativa, contabile e
patrimoniale; ridimensionamento (da 659 previste
dalla 833/78 a 198)
 Nuovi criteri di finanziamento per le Asl (dal
metodo della “spesa storica” ad un finanziamento
relativo ai risultati di gestione raggiunti)

Tra 1994-1999
Concorrenza amministrata dei fornitori
accreditati
 Introduzione IRAP (per autonomia
finanziaria regioni)

La riforma del 1999 (Riforma Bindi o ter):
Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale
 Rafforzamento
dell’autonomia delle
regioni: programmazione sanitaria si basa
su PSR; accreditamento (rilasciato nei
limiti del fabbisogno regionale)
 Rafforzata l’aziendalizzazione delle Asl
 Apertura ai fondi integrativi (mutue
volontarie previste da accordi collettivi,
anche aziendali, nei regolamenti delle
regioni o enti locali, ecc.)
 Esclusività del rapporto di lavoro per i
medici (poi in parte annullata)
Dal 2000: regionalizzazione e
federalismo fiscale


D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale (abolizione di
tutti i trasferimenti a favore delle regioni a statuto
ordinario; sostituzione dei trasferimenti dal
Fondo Sanitario Nazionale, con una
compartecipazione regionale all’IVA ed un
aumento della compartecipazione all’addizionale
IRPEF ed alle accise sulla benzina)
Riforma del Titolo V della Costituzione (legislazione
concorrente fra Stato e Regioni; allo stato il compito
di definire i LEA; principio della “sussidiarietà
orizzontale”)
Fonte: The
Economist
Livelli essenziali di assistenza (LEA)
(Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 29 novembre 2001)









assistenza sanitaria collettiva in ambiente
di vita e di lavoro
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche
con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli
ambienti di lavoro
Sanità pubblica veterinaria
Tutela igienico sanitaria degli alimenti
Sorveglianza e prevenzione nutrizionale
Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate,
programmi di diagnosi precoce)
Servizio medico-legale
 Assistenza








Assistenza sanitaria di base (medicina di base e pediatria di libera scelta in forma ambulatoriale e
domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica)
Assistenza farmaceutica erogata direttamente o attraverso le farmacie territoriali
Assistenza integrativa (fornitura di alimenti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi
sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito)
Assistenza specialistica ambulatoriale (visite specialistiche, prestazioni terapeutiche e riabilitative,
diagnostica strumentale e di laboratorio)
Assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali)
Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare (assistenza domiciliare, consultori familiari,
servizi di salute mentale, servizi di riabilitazione ai disabili, servizi a persone dipendenti da
sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, assistenza domiciliare a pazienti nella fase
terminale, assistenza alle persone con infezione da HIV)
Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (residenze e centri diurni per persone
anziane non autosufficienti, comunità terapeutiche e centri diurni per persone dipendenti da
sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, comunità terapeutiche e centri diurni per persone
con problemi psichiatrici, residenze e centri diurni per la riabilitazione di persone disabili, hospice
per pazienti nella fase terminale, residenze per le persone con infezione da HIV)
Assistenza termale (cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie)
 Assistenza



distrettuale
ospedaliera
pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio
(in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni), riabilitazione, lungodegenza, raccolta,
lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali
attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti
attività di trapianto di organi e tessuti
Le sfide ai sistemi sanitari

-
-
Iper-specializzazione del sapere e delle
tecnologie mediche
Sviluppo di un “nuovo complesso
sanitario-industriale”
Iper-tecnologizzazione delle cure, senza
reali progressi terapeutici
Libertà di scelta e partecipazione dei
cittadini (empowerment)
Ruolo del
cittadino
Incontro
terapeutico
paternalista
consumerista
partnership
Paziente/
utente
passivo
Relazione
dominata
dall’expertise
medico
Consumatore/
cliente attivo
co-produttore
attivo
Partecipazione Dominanza
ai processi
decisionali
medica sulle
decisioni
Rapporto
Processo
contrattuale tra interattivo e
domanda e
negoziato tra
offerta
tutti gli attori
sociali
Voice
individuale
(associazioni di
consumatori)
Rappresentan
za delle reti
sociali e delle
comunità
locali
Le sfide ai sistemi sanitari
Transizione epidemiologica (i progressi
della scienza medica quanto hanno
contribuito al declino della mortalità e
morbilità?)
 “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

Le sfide ai sistemi sanitari:
la crescita dei COSTI
dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha
aumentato i costi di produzione di beni e
servizi
- dal lato della domanda (individuale e indotta
dai medici): mutamenti demografici; nuove
forme di morbilità/mortalità; maggiore
benessere economico; medicalizzazione
- Forme “perverse” di incentivazione prodotte
dalla sanità pubblica: su consumatori,
fornitori di servizi e finanziatori
-
Principali strategie di riforma dei
sistemi sanitari
 Razionalizzazione
e aumento della
performance dei sistemi sanitari
 Apertura del settore pubblico verso forme
private o semi-private di produzione dei
servizi
 Superamento più netto del monopolio
pubblico e sostegno ad enti privati
Le riforme sui costi

Razionalizzazione dei sistemi sanitari
Razionamento dei servizi sanitari:
Accesso
Partecipazione finanziaria
Comprensività dell’intervento pubblico
Le riforme sui costi
 Misure
di tipo restrittivo sull’offerta
- Fissazione di tetti di spesa e di bilanci
definiti
- Riorganizzazione delle strutture e del
personale
- Controlli sulle tecnologie e sui prezzi
- Controllo sul comportamento prescrittivo
dei medici
 Managerializzazione
servizi sanitari
della produzione di
 Riforma
dell’offerta sanitaria pubblica:
gestione ed erogazione dei servizi anche da
parte di soggetti privati
-
-
Riduzione dei servizi pubblici
Sostegno ai sistemi di assicurazione
privata
Diffusione della concorrenza
Meccanismi di uscita opzionale dal sistema
assicurativo per i cittadini più abbienti
Questioni sul futuro della sanità
In sanità, il ruolo del mercato è limitato da
vincoli strutturali, oltre i quali si mette a
repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca
farmaceutica)
 L’orientamento alla managerializzazione e
all’aziendalizzazione non può limitarsi alla
riduzione della spesa e trascurare l’aspetto
della programmazione (es. individuazione
dei bisogni, prevenzione, ecc.)

La partecipazione dei cittadini si limita
spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma
non è ancora una pratica integrata alla
programmazione degli interventi
 Divisione tra funzioni di finanziamento e
funzioni di erogazione dei servizi

Divari territoriali ed equità
L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione,
il mantenimento e il recupero della salute di tutta
la popolazione senza distinzioni di condizioni
individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue
competenze persegue il superamento degli
squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie
del Paese (art. 1, L. 833/1978)
Questo principio è stato mantenuto nelle varie
riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e
uniformi di assistenza.
L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni
sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i
bisogni di salute è dunque in contrasto con
l’obiettivo fondamentale del SSN
1.633
1.881
1.678
1.714
1.638
1.697 1.687 1.657
1.601
1.925
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1.709
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Spesa sanitaria pro capite
2.500
2.000
2.139
1.947
1.730
1.808
1.663 1.641 1.653
1.666 1.634
1.500
1.000
500
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Sa
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% di spesa sanitaria sul PIL
14,00
10,00
8,00
12,06 12,31 11,84
12,00
10,34
9,25
8,33
7,38
6,71
7,60 7,35
7,97
8,93
7,59
7,98
12,54
11,71
10,60
10,33
8,46 8,58
6,00
4,00
2,00
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Va
Pi
% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul
totale della spesa
30,00
28,24
25,00
24,77
20,00
25,85
21,21
20,89
26,81
23,66
21,42
22,98
21,3120,77
20,21
18,98
18,69
18,1617,58
17,64
17,19
15,18
15,06
15,00
10,00
5,00
0,00
Le determinanti sociali
della salute
HEALTHY LIFE EXPENCTANCY (HALE)
WHO 2002
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Brazil
Sweden
United
States of
America
Italy
Pakistan
India
Australia
Niger
Sierra
Leone
Il diverso peso dei determinanti distali
nel raggiungimento dell’età di 75 anni

Settore sanitario: 10-15 %

Patrimonio genetico: 20-30 %

L’ ecosistema: 20 %

Fattori socioeconomici: 40-50 %
G. Domenighetti, 2006
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
Salute
SALUTE: modello BIOMEDICO
malattia intesa come alterazione dalla norma
di variabili biologiche misurabili
 natura: biologica e riduzionista
 impianto: dualismo corpo-mente
 procedure: diagnosi (definire la presenza di
una patologia); terapia (intervenire con
strategie aventi dimostrata validità );
guarigione

SALUTE: prospettiva MACRO
DISUGUAGLIANZA (Engels 1845) –
disuguaglianze di salute generate dal sistema
sociale

CAPACITÀ
DI ASSOLVERE AI RUOLI
SOCIALI (Parsons 1951) – malattia come
devianza istituzionalizzata
Definizione funzionalista di
salute/malattia: il sick-role
«Dal punto di vista del funzionamento del
sistema sociale, un livello generale di
salute troppo basso, cioè una alta
incidenza di malattia, risulta disfunzionale.
Ciò deriva in primo luogo dal fatto che la
malattia rende incapaci a svolgere
efficacemente i ruoli sociali» [Parsons
1951: 438]
Definizione funzionalista di
salute/malattia: il sick-role
«la malattia è uno stato di turbamento nel
funzionamento “normale” dell’individuo
umano nel suo complesso, in quanto
comprende sia lo stato dell’organismo
come sistema biologico sia i suoi
adattamenti personali e sociali. Essa viene
così definita in parte biologicamente e in
parte socialmente.
La partecipazione al sistema sociale è
sempre potenzialmente rilevante per lo
stato di malattia, per la sua eziologia e per
SALUTE: prospettiva MICRO

ESPERIENZA
SOGGETTIVA

STILE DI VITA

ADATTAMENTO
CONCETTI PROFANI
→ assenza di malattia
→ silenzio organico
→ riserva di salute
→ equilibrio
→ capacità di
funzionamento
→ benessere
psicosociale
SALUTE- SISTEMA

MODELLO
BIOPSICOSOCIALE
Visione sistemica:
integrazione tra
livello biologico,
psicologico, sociale
(OMS 1977)

MATRICE A
QUADRILATERO
Natura esterna
Natura interna
Sistema sociale
Persona – Soggetto
(Ardigò 1997)
Definizione soggettiva di salute/malattia: il
Disability paradox
“Sono malato, ma mi sento bene
Si verifica una situazione paradossale, per
cui persone affette da condizioni/malattie
disabilitanti o limitanti o cronicizzanti, al di
là della loro gravità, manifestano un
benessere soggettivo buono, nonostante
la malattia (Levine 1987; Niero 2005)
Il quadrilatero di Ardigò
Natura
esterna
Sistema
sociale
Salute/
malattia
Persona/
soggetto
Natura
interna
NATURA ESTERNA
ambiente fisico costituito dai
viventi e dai non
viventi, fonte sia di agenti
patogeni sia di risorse per le
cure
PERSONA/SOGGETTO
doppia natura dell’individuo
umano: IO come attore
intenzionale e cosciente, SÉ
come social-self, il modo in cui
ritiene che gli altri significanti lo
vedano
SISTEMA SOCIALE
luogo delle culture condivise
(valori, credenze, linguaggi,
norme)
NATURA INTERNA
(dei soggetti)
il corpo umano nelle sue
componenti
biologiche e psico-somatiche
SALUTE: i due estremi
STATO
CONCETTO
DINAMICO
OMS 1946:
2010
Stato completo di
benessere fisico, mentale
e sociale e non soltanto
l’assenza di malattia o
infermità.
→ stile di vita
→ adattamento
Malattia
Le componenti della malattia
Disease:
Dimensione
biologica della
malattia
(disfunzione
organica)
Illness:
Dimensione
soggettiva della
malattia
(percezione
soggettiva del
Disease)
Sickness:
Dimensione sociale della
malattia
(etichetta sociale del
Disease)
Malattie
cardiovascolari
Depressione
Omosessualità
• Disease: sì
• Illness: sì
• Sickness: sì
• Disease: sì, ma recente
• Illness: sì
• Sickness: riconosciuta parzialmente
• Disease: sì, fino agli anni 70
• Illness: no
• Sickness: si?
Sindrome
da fatica
cronica
Colpo di
frusta
Dipendenza
da droghe
• Disease: no
• Illness: sì
• Sickness: limitata
• Disease: no
• Illness: sì (anche simulata?)
• Sickness: sì (rimborsata dalle
assicurazioni)
• Disease: sì
• Illness: non sempre riconosciuta dal
soggetto
• Sickness: sì
Se c’è soltanto illness…
(Enigmatic illness/contested illness)
Es. Sindrome della guerra del Golfo;
Sindrome pre-mestruale; Attacchi di
panico; Sindrome da fatica cronica
Se c’è soltanto sickness…
«ogni volta che una persona viene definita dagli
altri come avente un disease o un illness
possiamo parlare di sickness» (Twaddle 1979)
Medicina
La costruzione sociale di salute/malattia
Tratto da un testo di medicina del 1909, pubblicato in
Inghilterra da dottori C. Allbutt e H. Rolleston,
trattando degli effetti di una “sostanza” all’epoca
assai utilizzata dai giovani riporta : «l’assuntore
appare tremolante e perde l’autocontrollo; è soggetto
ad attacchi di agitazione e depressione. Impallidisce e
mostra un aspetto stanco… come con altri agenti
simili, una dose ripetuta della sostanza [poison]
fornisce un sollievo temporaneo, al prezzo, tuttavia,
di un futuro tormento [misery]» (Gossop 1982: 5)
I DUE MEDICI
SI RIFERISCONO AL CAFFÈ
La medicalizzazione
«Processo attraverso il quale un
problema non medico viene definito
come se fosse un problema medico
ovvero, solitamente, come una malattia
o un disturbo»
(Conrad 2007)
La medicalizzazione
Concettuale:si adotta un linguaggio medico per
definire un aspetto non medico
Istituzionale: il medico ha il potere di controllare e
dirigere segmenti organizzativi in cui vi è anche
personale non medico (è la “dominanza
professionale”)
Interazionale: in un rapporto medico/paziente un
problema viene ridefinito, grazie alla conoscenza
medica, come problema medico
Alcuni aspetti della vita medicalizzati
Dolore (fisico e psichico)
 Morte
 Parto
 Insonnia
 Depressione/Disturbi dell’umore
 Iperattività dei bambini
 Attacchi di panico/Disturbo da ansia
generalizzata (Generalized anxiety
disorder)

Il caso del ciclo mestruale…
Negli ultimi anni, la condizione psicofisica
della donna nei giorni che precedono il
ciclo mestruale è peggiorata (?!):
da semplice sindrome (Premenstrual
Syndrome)…
a vera e propria patologia (Premenstrual
Dysphoric Disorder)
La nemesi medica (Ivan
Illich)
Illich porta all’attenzione la questione della
IATROGENESI,
ovverosia della situazione paradossale per
cui la medicina, invece di curare, può
essere generatrice di nuove patologie
La nemesi medica (Ivan
Illich)
iatrogenesi
CLINICA
• Errore medico
• Effetti collaterali dei farmaci e
degli interventi medici
iatrogenesi
SOCIALE
• Induzione di nuovi bisogni sanitari
• Medicalizzazione della vita
iatrogenesi
CULTURALE
• Fine della “morte naturale”
• Soppressione del dolore
La diagnosi medica
Celebre la ricerca di Backwin (1945):
Backwin esamina un campione di 1000 bambini
visitati da un primo staff medico, che decidono
di asportare le tonsille a quasi i 2/3 (611
bambini).
I bambini restanti (389) vengono visitati da un
secondo staff di medici (che non sanno della
prima visita), che consigliano la tonsillectomia a
174 di loro.
Restano così 215 bambini “sopravvissuti”; tuttavia,
visitati da un terzo staff, anche a 99 di loro viene
suggerita l’asportazione
Diagnosi :capacità di trovare delle connessioni tra
segni e sintomi e di “nominare” tale
insieme attraverso un’etichetta.
◦ senza diagnosi non può esserci la cura
◦ la diagnosi “causa” la cura
 Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui viene
posta indicazione di tonsillectomia
Discrezionalità della diagnosi
La diagnosi per le istituzioni può
essere uno strumento di controllo
sociale
“per la stigmatizzazione
è necessaria la nominazione”

diagnosi è dare un nome a ciò che
precedentemente è “malattia non organizzata”

niente diagnosi… niente prognosi!!
La diagnosi offre al paziente un sollievo
psicologico
Qual è il ruolo del medico?
giuste
cure
malattie
Sviluppare i giusti collegamenti
E’ sempre così?
◦ Patologie possono dare vita a diagnosi contrastanti
◦ Patologie in cui non si riesce a fare diagnosi
◦ Vi sono diagnosi che coincidono con i sintomi soggettivi (es. malattie
psichiatriche)
Brown afferma
1.
Diagnosi come incontro tra posizioni scientifiche e caso
empirico
2.
La conoscenza scientifica non è sinonimo di oggettività
Siccome la conoscenza scientifica è
socialmente condizionata, anche la diagnosi è
(in parte) socialmente costruita
Definizione
biomedica applicata
Definizione
biomedica non
applicata, o diatriba
nel pervenire ad una
definizione
Condizione
generalmente
accettata
Condizione
generalmente
non accettata o
opinabile
1
Condizioni definite
routinamente (malattie
dovute a infezioni,
malattie croniche, ferite)
2
Definizioni medicalizzate
(sindrome premestruale,
stanchezza cronica,
dolore cronico)
3
Definizioni contestate
(malattie professionali,
malattie dovute
all’ambiente)
4
Definizioni
potenzialmente
medicalizzabili
(predisposizione
genetica alle malattie)
La pratica medica: EBM vs NBM

Evidence Based Medicine
«Uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze
al fine di prendere decisioni sul trattamento del singolo
paziente» (Sackett et al. 1996)
 Narrative Based Medicine
La diagnosi clinica si basa anche sulle “narrazioni” dei pazienti
«La narrazione fornisce significato, contesto e prospettiva della
condizione dei pazienti. Essa definisce come, perché e in che
modo sono ammalati. Lo studio della narrazione fornisce la
possibilità di sviluppare una comprensione altrimenti non
raggiungibile in alcun altro modo (…). Le narrazioni di
malattia forniscono una cornice all’interno della quale
approcciare i problemi dei pazienti in modo olistico e possono
lasciare aperte opzioni diagnostiche e terapeutiche»
(Greenhalgh, Hurwitz 1999)