NEOPLASIE DEL PANCREAS
ANATOMIA
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CANCRO DEL PANCREAS
Epidemiologia
4a – 5a causa di morte per cancro in occidente
Prevalenza M>F
Incidenza massima tra 60-70 anni
Caso Clinico n. 1
♂
di 64 anni
Anamnesi patologica
patologica remota
remota
Anamnesi
16 anni
Appendicectomia
33 anni
Plastica erniaria
59 anni
Ipertensione
60 anni
Diabete Mellito II
62 anni
Ipertrofia prostatica
Anamnesi Patologica Prossima
Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi
Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro
ingravescente e di intensità elevata
Astenia
Inappetenza
Peggioramento del diabete (necessità di
insulina).
Esami Ematochimici prescritti dal curante
GB
Hb
Hct
PT
PTT
Amilasi
LDH
9100
13.2
39.5
89
31
45
791
Calcemia
Glicemia
Creatinina
GOT
GPT
Bilirubina
Fosf. Alcalina
2.20
14.4
79
21
45
14.7
126
• Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante
• In assenza di risposta alla terapia
• ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo
• Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome
Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da
una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete
posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e
comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare
porto-mesenterico.
Il paziente viene ricoverato.
Durante la degenza esegue:
CA19-9
1.859
Punti essenziali da considerare:
Diagnosi
Estensione della malattia
Operabilità
Diagnosi
Massa pancreatica: Carcinoma ?
Cistoadeno carcinoma?
Esiti flogistici ?
Estensione della malattia + Operabilità
a)
b)
c)
d)
e)
Metastasi a distanza
Interessamento vascolare
Diffusione peritoneale
Interessamento linfonodale
Infiltrazione gastro-colica
Ulteriori Indagini Diagnostiche
per chiarire:
a) Interessamento della parete posteriore dello stomaco
b) Valutazione eventuale infiltrazione vascolare
c) Presenza di interessamento linfonodale
Ecoendoscopia: Compressione ab estrinseco a carico
della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata
Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare e
l’eventuale interessamento linfonodale
AngioRM? Laparoscopia ?
Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico:
Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e
coda pancreatica; situata in prossimità della vena
mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica,
è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente
infiltrata fino in prossimità del cardias.
Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla
parete posteriore dello stomaco + splenectomia.
(Splenopancreasectomia Sin)
Esame istologico:
Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica
e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8
metastatici.
T4-N1-M0 (III stadio)
Caso Clinico n° 2
♀ 57 anni
Anamnesi
Anamnesipatologica
patologicaremota
remota
ndp
Anamnesi Patologica Prossima
Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi
Ittero ingravescente da pochi giorni
Inappetenza
Esami ematochimici prescritti dal curante
GB
Hb
Hct
PT
PTT
LDH
YGT
7400
12.7
38.3
67
37
689
225
Glicemia
Creatinina
GOT
GPT
Bilirubina
Fosf. Alcalina
CA 19-9
ECOGRAFIA addominale :
Dilatazione delle vie biliari
La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena
5.5
95
125
170
67
355
549
TAC
Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della
via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a
livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta
Diagnosi differenziale
Tumore della testa pancreatica
Tumori periampullari :
■ Carcinoma duodenale e ampolla
■ Adenomi villosi dell’ampolla
■ Colangiocarcinoma distale
Calcolosi della via biliare principale
Ulteriori Indagini Diagnostiche
ERCP
Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare
appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli
endoluminali
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La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di
Duodeno-cefalo-pancreasectomia
Esame istologico
adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e
neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi
T2-N1-MO (stadio II)
CANCRO DEL PANCREAS
Eziologia
Quasi sconosciuta
■ Fumo di sigaretta
■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre
■ Diabete mellito tipo II di lunga durata
■ pancreatite cronica
■ pancreatite ereditaria
*Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed
alcool
Cancro del Pancreas
Genetica
■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas
■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2
implicato anche in patogenesi di melanoma
Cancro del Pancreas
Aspetti anatomopatologici
Sede di origine
> 90% di origine duttale, 10% origine insulare
70% testa, 20% corpo, 10% coda
Oltre 20 Istotipi
90-95% adenocarcinoma
5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti,
epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma
Cancro della testa del pancreas
Interessamento della via biliare
Cancro della coda del pancreas
Cancro del Pancreas
Modalità di Diffusione
■ Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon)
■ Via linfatica: multidirezionale
■ Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, …
■ Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico
■ Via celomatica : peritoneo
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Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati
a livello della testa e di conseguenza si presentano
con ittero ostruttivo
Mentre
Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati
a livello della corpo-coda si presentano con dolore
Cancro del Pancreas
Quadro Clinico Tipico (casi avanzati)
Dolore addominale e dorsale
Perdita di peso
Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito)
Nausea e anoressia
Diarrea e S. da malassorbimento
Massa addominale
Cancro del pancreas
Quadro Clinico Atipico
Intolleranza al glucosio
entro 2 aa dal comparsa del tumore
Tromboflebite migrante
segno di Trusseau
Emorragia gastrointestinale
ipertensione distrettuale da compressione portale
Splenomegalia
Colecisti palpabile
segno di Courvoisier
Cancro del Pancreas
Caratteristiche Cliniche
Insorgeza insidiosa
in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi
Dolore ( a barra irradiazione dorsale)
Anoressia
Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento)
Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)
Cancro del Pancreas
Esame Obiettivo
Segni di dimagrimento
Ittero
Epatomegalia
Dolorabilità alla palpazione addominale
Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)
Cancro del Pancreas
Segni di allarme
Dolore o “fastidio” all’addome superiore,
di recente insorgenza con EGDS negativa
Ittero ingravescente
Recente calo ponderale
Pancreatite acuta ndd
Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota
Cancro del Pancreas
Indagini Diagnostiche
Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la
diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no
metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale)
1. Marcatori tumorali
CEA, CA-19-9
2. Esami strumentali
Ecografia (endo)
TAC/RM
ERCP
(Arteriografia)
Laparoscopia/laparotomia
Biopsia ecoguidata (FNB)
Cancro del Pancreas
Indagini Diagnostiche
Limiti delle indagini preoperatorie
Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico
Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda)
Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)
Diagnosi
Sintomi vaghi e persistenti
Ecografia
visualizzazione del pancreas specie la testa
EGDS
per escludere una patologia peptica
Diagnosi
Tomografia Assiale Computerizzata
Più costosa
Meno operatore dipendente
Risultati riproducibili
Miglior visualizzazione del corpo coda
Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas
Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10%
RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas
Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo
Diagnosi
Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono
ad identificare il tumore
Segni caratteristici:
stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung
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Stenosi della Via Biliare
ERCP
Diagnosi
Arteriografia
Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico
dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe
la non resecabilità del tumore
Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale
o RMN con elaborazione angiografica
Diagnosi
Laparoscopia
Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica
mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia
alla paziente una laparotomia inutile
Diagnosi
Biopsia o Agoaspirato
Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile
prima della chemio-radioterapia
Cancro del pancreas
Stadiazione
Importante per ottenere informazioni
Riguardo la prognosi del paziente
Stadio I
limitato al pancreas
Stadio II
strutture circostanti
Stadio III
linfonodi regionali
Stadio IV
metastasi epatiche ed altri organi
La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica
Cancro del Pancreas
Trattamento
Chirurgico
radicale
palliativo
Radioterapia esterna
IORT
Chemioterapia
Cancro del pancreas
Trattamento Chirurgico
Resecabilità
Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per
evitare laparotomie inutili
In 30% dei casi, indagini complementari
controindicano la resezione
Laparoscopia + lavaggio peritoneale
Ecoendoscopia
Ecografia laparoscopica
Cancro del Pancreas
Trattamento Chirurgico
Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0)
Metastasi a distanza
Metastasi linfonodale
Infiltrazione vascolare
Tecniche chirurgiche
Radicale (possibile in meno del 15% dei casi)
•Testa
resezione secondo Whipple
•Corpo-coda
resezione distale + splenectomia
Pylorus preserving sec. Longmire-Traverso
Resezione distale + splenectomia
Cancro del Pancreas
Chirurgia Palliattiva
Sollievo della sintomatologia
vomito
dolore
ittero
Palliazione
Chirurgica (bypass)
epatico-digiuno anastomosi
gastro- digiuno anastomosi
Mininvasiva
Stent biliare (alta incidenza di colangiti)
Alcolizzazione celiaca
Bypass gastrico
Cancro del Pancreas
Tecniche non chirurgiche
ERCP-stent
Alcolizzazione plesso celiaco
Cancro del Pancreas
Terapia
Chemioterapia
5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatino
post-chirurgica
in pazienti non resecabili
Radioterapia esterna
post-chirurgica
in paziente non resecabili
Trattamento
Tac
Operabile/curabile
Laparoscopia
+/Ecografia laparosc
Chirurgia
Inoperabile/palliattivo
ERCP stent
Coledoco-digiunostomia
Gastro-enetrostomia
Chemio/radioterapia
Non operabile
Operabile
Coledoco-digiunostomia (Whipple/resezione distale)
Gastro-enetrostomia
Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indica
un tumore non resecabile del pancreas?
Calo ponderale
Vomito
Ittero ostruttivo
Metastasi epatica
Tumori Cistici del Pancreas
La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreatica
cecondaria all’infiammazione del pancreas
Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del
pancreas
Tumori Cistici del Pancreas
Cisti del pancreas
Congenite
Parassitarie
Da ritenzione
Neoplastiche
Cisti Neoplastiche
2% dei tumori pancreatici
Più comuni nelle donne
Classificazione
Cisto adenoma sieroso
Cisto adenoma mucinoso
Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti
Assenza di storia di pancreatite acuta
Livelli normali di amilasi
Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche
>6 cm
Loculazione
Presenza di componenti solide all’interno
calcificazioni
D.D tra le Cisti Pancreatiche
Storia
Amilasi
Dimensioni
Composizione
Calcificazione
Tumore
Pseudocisti
non P.A
normale
> 6 cm
loculazione/comp. solide
Presenti
P.A
elevate
variabile
liquido
_
Cistoadenoma Sieroso
Benigno
Crescita lenta
Donne anziane
Può presentarsi con aspetto di un alveare
Resezione spesso curativa
Cistoadenoma Mucinoso
Potenziale maggiore per degenerazione maligna
Donne di mezza età
Spesso scambiate per pseudocisti
Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento
erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia
Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti?
Risposte multiple
Associazione con una storia di pancreatite acuta
Presenza di componenti solide
Associazione con livelli normali di amilasi
Presenza di calcificazione all’interno della cisti
Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono
corrette?
Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità
Laparoscopia è controindicata
Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale
Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza
