5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza
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NEOPLASIE DEL PANCREAS ANATOMIA QuickTi me™ and a Graphics decompressor are needed to see this picture. CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia 4a – 5a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima tra 60-70 anni Caso Clinico n. 1 ♂ di 64 anni Anamnesi patologica patologica remota remota Anamnesi 16 anni Appendicectomia 33 anni Plastica erniaria 59 anni Ipertensione 60 anni Diabete Mellito II 62 anni Ipertrofia prostatica Anamnesi Patologica Prossima Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata Astenia Inappetenza Peggioramento del diabete (necessità di insulina). Esami Ematochimici prescritti dal curante GB Hb Hct PT PTT Amilasi LDH 9100 13.2 39.5 89 31 45 791 Calcemia Glicemia Creatinina GOT GPT Bilirubina Fosf. Alcalina 2.20 14.4 79 21 45 14.7 126 • Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante • In assenza di risposta alla terapia • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo • Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico. Il paziente viene ricoverato. Durante la degenza esegue: CA19-9 1.859 Punti essenziali da considerare: Diagnosi Estensione della malattia Operabilità Diagnosi Massa pancreatica: Carcinoma ? Cistoadeno carcinoma? Esiti flogistici ? Estensione della malattia + Operabilità a) b) c) d) e) Metastasi a distanza Interessamento vascolare Diffusione peritoneale Interessamento linfonodale Infiltrazione gastro-colica Ulteriori Indagini Diagnostiche per chiarire: a) Interessamento della parete posteriore dello stomaco b) Valutazione eventuale infiltrazione vascolare c) Presenza di interessamento linfonodale Ecoendoscopia: Compressione ab estrinseco a carico della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare e l’eventuale interessamento linfonodale AngioRM? Laparoscopia ? Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico: Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e coda pancreatica; situata in prossimità della vena mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica, è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente infiltrata fino in prossimità del cardias. Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla parete posteriore dello stomaco + splenectomia. (Splenopancreasectomia Sin) Esame istologico: Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8 metastatici. T4-N1-M0 (III stadio) Caso Clinico n° 2 ♀ 57 anni Anamnesi Anamnesipatologica patologicaremota remota ndp Anamnesi Patologica Prossima Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi Ittero ingravescente da pochi giorni Inappetenza Esami ematochimici prescritti dal curante GB Hb Hct PT PTT LDH YGT 7400 12.7 38.3 67 37 689 225 Glicemia Creatinina GOT GPT Bilirubina Fosf. Alcalina CA 19-9 ECOGRAFIA addominale : Dilatazione delle vie biliari La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena 5.5 95 125 170 67 355 549 TAC Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta Diagnosi differenziale Tumore della testa pancreatica Tumori periampullari : ■ Carcinoma duodenale e ampolla ■ Adenomi villosi dell’ampolla ■ Colangiocarcinoma distale Calcolosi della via biliare principale Ulteriori Indagini Diagnostiche ERCP Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli endoluminali QuickTime™ e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di Duodeno-cefalo-pancreasectomia Esame istologico adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi T2-N1-MO (stadio II) CANCRO DEL PANCREAS Eziologia Quasi sconosciuta ■ Fumo di sigaretta ■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre ■ Diabete mellito tipo II di lunga durata ■ pancreatite cronica ■ pancreatite ereditaria *Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool Cancro del Pancreas Genetica ■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas ■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma Cancro del Pancreas Aspetti anatomopatologici Sede di origine > 90% di origine duttale, 10% origine insulare 70% testa, 20% corpo, 10% coda Oltre 20 Istotipi 90-95% adenocarcinoma 5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma Cancro della testa del pancreas Interessamento della via biliare Cancro della coda del pancreas Cancro del Pancreas Modalità di Diffusione ■ Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon) ■ Via linfatica: multidirezionale ■ Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, … ■ Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico ■ Via celomatica : peritoneo QuickTime™ e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime™ e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati a livello della testa e di conseguenza si presentano con ittero ostruttivo Mentre Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati a livello della corpo-coda si presentano con dolore Cancro del Pancreas Quadro Clinico Tipico (casi avanzati) Dolore addominale e dorsale Perdita di peso Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito) Nausea e anoressia Diarrea e S. da malassorbimento Massa addominale Cancro del pancreas Quadro Clinico Atipico Intolleranza al glucosio entro 2 aa dal comparsa del tumore Tromboflebite migrante segno di Trusseau Emorragia gastrointestinale ipertensione distrettuale da compressione portale Splenomegalia Colecisti palpabile segno di Courvoisier Cancro del Pancreas Caratteristiche Cliniche Insorgeza insidiosa in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi Dolore ( a barra irradiazione dorsale) Anoressia Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento) Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa) Cancro del Pancreas Esame Obiettivo Segni di dimagrimento Ittero Epatomegalia Dolorabilità alla palpazione addominale Colecisti palpabile (segno di Courvoisier) Cancro del Pancreas Segni di allarme Dolore o “fastidio” all’addome superiore, di recente insorgenza con EGDS negativa Ittero ingravescente Recente calo ponderale Pancreatite acuta ndd Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale) 1. Marcatori tumorali CEA, CA-19-9 2. Esami strumentali Ecografia (endo) TAC/RM ERCP (Arteriografia) Laparoscopia/laparotomia Biopsia ecoguidata (FNB) Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche Limiti delle indagini preoperatorie Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda) Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%) Diagnosi Sintomi vaghi e persistenti Ecografia visualizzazione del pancreas specie la testa EGDS per escludere una patologia peptica Diagnosi Tomografia Assiale Computerizzata Più costosa Meno operatore dipendente Risultati riproducibili Miglior visualizzazione del corpo coda Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10% RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo Diagnosi Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono ad identificare il tumore Segni caratteristici: stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung QuickTime™ e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime™ e un decompressore TIFF (LZW) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Stenosi della Via Biliare ERCP Diagnosi Arteriografia Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe la non resecabilità del tumore Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale o RMN con elaborazione angiografica Diagnosi Laparoscopia Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia alla paziente una laparotomia inutile Diagnosi Biopsia o Agoaspirato Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile prima della chemio-radioterapia Cancro del pancreas Stadiazione Importante per ottenere informazioni Riguardo la prognosi del paziente Stadio I limitato al pancreas Stadio II strutture circostanti Stadio III linfonodi regionali Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico radicale palliativo Radioterapia esterna IORT Chemioterapia Cancro del pancreas Trattamento Chirurgico Resecabilità Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per evitare laparotomie inutili In 30% dei casi, indagini complementari controindicano la resezione Laparoscopia + lavaggio peritoneale Ecoendoscopia Ecografia laparoscopica Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0) Metastasi a distanza Metastasi linfonodale Infiltrazione vascolare Tecniche chirurgiche Radicale (possibile in meno del 15% dei casi) •Testa resezione secondo Whipple •Corpo-coda resezione distale + splenectomia Pylorus preserving sec. Longmire-Traverso Resezione distale + splenectomia Cancro del Pancreas Chirurgia Palliattiva Sollievo della sintomatologia vomito dolore ittero Palliazione Chirurgica (bypass) epatico-digiuno anastomosi gastro- digiuno anastomosi Mininvasiva Stent biliare (alta incidenza di colangiti) Alcolizzazione celiaca Bypass gastrico Cancro del Pancreas Tecniche non chirurgiche ERCP-stent Alcolizzazione plesso celiaco Cancro del Pancreas Terapia Chemioterapia 5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatino post-chirurgica in pazienti non resecabili Radioterapia esterna post-chirurgica in paziente non resecabili Trattamento Tac Operabile/curabile Laparoscopia +/Ecografia laparosc Chirurgia Inoperabile/palliattivo ERCP stent Coledoco-digiunostomia Gastro-enetrostomia Chemio/radioterapia Non operabile Operabile Coledoco-digiunostomia (Whipple/resezione distale) Gastro-enetrostomia Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indica un tumore non resecabile del pancreas? Calo ponderale Vomito Ittero ostruttivo Metastasi epatica Tumori Cistici del Pancreas La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreatica cecondaria all’infiammazione del pancreas Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas Tumori Cistici del Pancreas Cisti del pancreas Congenite Parassitarie Da ritenzione Neoplastiche Cisti Neoplastiche 2% dei tumori pancreatici Più comuni nelle donne Classificazione Cisto adenoma sieroso Cisto adenoma mucinoso Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti Assenza di storia di pancreatite acuta Livelli normali di amilasi Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche >6 cm Loculazione Presenza di componenti solide all’interno calcificazioni D.D tra le Cisti Pancreatiche Storia Amilasi Dimensioni Composizione Calcificazione Tumore Pseudocisti non P.A normale > 6 cm loculazione/comp. solide Presenti P.A elevate variabile liquido _ Cistoadenoma Sieroso Benigno Crescita lenta Donne anziane Può presentarsi con aspetto di un alveare Resezione spesso curativa Cistoadenoma Mucinoso Potenziale maggiore per degenerazione maligna Donne di mezza età Spesso scambiate per pseudocisti Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti? Risposte multiple Associazione con una storia di pancreatite acuta Presenza di componenti solide Associazione con livelli normali di amilasi Presenza di calcificazione all’interno della cisti Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono corrette? Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità Laparoscopia è controindicata Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza
