SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
NO
Condizioni
generali
scadute
SI
SI
Sistema
totalmente
impiantabile
NO
Terapia antibiotica
ad ampio spettro
Rimozione catetere
(Eventuale sostituzione)
Emocoltura
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
Terapia antibiotica
ad ampio spettro
Emocoltura
Germi resistenti
Miceti
Germi sensibili
Terapia mirata
Rimozione catetere
(Eventuale sostituzione)
Presenza di
trombo distale
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
Terapia mirata
SI
Presenza di
trombo distale
NO
Trombolisi
Non
efficace
Efficace
Risposta alla terapia
Rimozione catetere
(Eventuale sostituzione)
Negativa
Positiva
Permanenza
del catetere
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
La sepsi da catetere è una infezione sistemica caratterizzata dalla
presenza di una batteriemia persistente con il relativo quadro clinico
generalizzato, da sospettare in caso di febbre di origine sconosciuta
o non altrimenti spiegabile; è molto frequente in pazienti
immunocompromessi a causa di un intervento chirurgico recente,
traumatismi o malattia cronica. Il rischio di sepsi aumenta con il
prolungarsi della cateterizzazione e in presenza di ulteriori focolai
settici. La diagnosi è di esclusione e si basa sulla valutazione clinica
(febbre con brivido, relazione tra una manipolazione del catetere e
insorgenza della sintomatologia) e di laboratorio; in generale la
diagnosi è certa se vi è una significativa differenza di crescita di
colonie (dalle 5 alle l0 volte) tra le emocolture ottenute dal catetere e
da una vena periferica. In tutti i pazienti con sospetta sepsi da
catetere è indicata una attenta e completa valutazione al fine di
escludere altre fonti di infezione mediante un esame fisico completo,
urinocoltura, emocoltura, esame colturale dell'espettorato ed Rx
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
I sistemi totalmente impiantabili (cateteri Broviac ed
Hickman ed i sistemi di infusione con camere di
rifornimento sottocutanee) vengono posizionati
chirurgicamente e sono dotati sia di un rivestimento
in dacron in grado di prevenire le infezioni per via
ascendente, sia di un sistema di accesso totalmente
impiantabile. La loro rimozione può essere
indaginosa; ogni sforzo deve dunque essere compiuto
per la loro bonifica, tranne nei casi in cui le
condizioni generali del malato consiglino una
immediata rimozione della spina irritativa.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
La rimozione del catetere è giustificata dalla presenza
nel lume sia di un eventuale trombo distale infetto sia
di un biofilm di glicocalice (materiale extracellulare di
natura polisaccaridica prodotto da alcuni ceppi
batterici tra cui lo stafilococco) infettato da colonie
batteriche. Per i sistemi non a lungo termine la
sostituzione può avvenire utilizzando lo stesso sito di
introduzione mediante la tecnica di Seldinger su filoguida; i sistemi totalmente impiantabili richiedono la
completa risoluzione del quadro settico ed il
successivo riposizionamento attraverso un diverso
accesso.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
Una terapia antibiotica ad ampio spettro
dovrebbe essere eseguita per via parenterale
in tutti i casi di sospetta sepsi da catetere.
Sulla base del quadro clinico, dell'esame
colturale e dell'antibiogramma, non appena
questi siano disponibili, potrà essere istituita
una terapia mirata.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
Nella maggior parte dei casi l'emocoltura
evidenzia
stafilococchi,
spesso
multiresistenti, per i quali sono indicati i
glicopeptidi (teicoplanina, vancomicina). Nei
pazienti in cui il catetere non sia stato
rimosso, il ciclo di antibioticoterapia deve
avere una durata minima di 7-10 giorni; la
percentuale di successo si attesta sul 60%
circa.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
In caso di sepsi da miceti o da germi resistenti la
rimozione del catetere è consigliabile vista la bassa
percentuale di successo della terapia in questi casi,
ed il rischio raro ma reale di complicazioni
endocarditiche. La documentazione di una infezione
fungina diffusa è spesso difficile, ma la persistenza
di emoculture positive anche dopo rimozione del
catetere e la presenza di una endoftalmite micotica
ne sono specifici indicatori.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
La formazione del trombo all'estremità del
catetere può essere evidenziata con studi
contrastografici, con l'ecografia della punta
ed in base ai valori della pressione di
infusione. Il trombo potrebbe contribuire alla
persistenza della sepsi e dovrebbe far
considerare, in pazienti selezionati, la
necessità di una terapia trombolitica.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
La trombolisi può essere effettuata con urochinasi
(10.000 U in 2 ml di acqua sterile); la soluzione viene
iniettata e lasciata in sito per 15 minuti, quindi aspirata
insieme ai coaguli. In caso di insuccesso la manovra può
essere ripetuta per un massimo di 3 volte in un periodo
di 4 ore se il conteggio piastrinico del paziente è
maggiore di 20.OOOIkl, una sola volta in caso
contrario. Una volta eliminato il blocco, il catetere deve
essere lavato con 10 ml di soluzione fisiologica e
successivamente eparinato con una soluzione di
l00UIml. Per i cateteri venosi a permanenza il lavaggio
con soluzione eparinata deve essere eseguito una volta
al mese.
SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE
La risposta clinica dopo 24 ore di terapia si valuta sulla
base della curva febbrile e di altri parametri obiettivi.
L'emocoltura è raramente di aiuto, visto il ritardo
nell'acquisizione dei risultati. Sepsi ricorrenti ed
emoculture occasionalmente o sistematicamente
positive, anche in assenza di un quadro clinico
definito, indicano la rimozione o la sostituzione della
linea di infusione.
