Il dolore
E’ un esperienza emotiva e sensoriale
spiacevole associata ad un danno tissutale
reale o potenziale , mentre la nocicezione è
essenzialmente la ricezione di stimoli a livello
periferico da parte dei nocicettori , dunque è
come dire che la nocicezione è la fisiologia
oggettiva , mentre questa più quella soggettiva
mi da il dolore
Classificazione del dolore
Dolore neuropatico – dovuto ad una
degenerazione nervosa in un nervo
Dolore nocicettivo – dovuto a stimolazione dei
nocicettori e seguito da attivazione di fibre
afferenti adeguate
Quello nocicettivo si divide in
Somatico superficiale – Ustione cutanea
Somatico profondo – crampo muscolare
Viscerale – Colica renale
Nocicettori ( fibre terminali 1classe)
Fibre Aσ – sono mieliniche , con velocità media di
conduzione ( 12m\s ), e si dividono in 2 tipi, il primo a
lento adattamento e il secondo a rapido adattamento
Fibre C – sono amieliniche , con bassa velocità , a lento
adattamento , e rispondono a stimoli meccanici , termici
e chimici , mentre le precedenti solo a stimoli meccanici
e termici dunque sono anche chiamati recettori
polimodali
Fibre Aβ – mieliniche , a rapido adattamento, alta
velocità e soglia molto bassa.Normalmente sono
innescate da stimoli meccanici a bassa soglia ovvero
stimoli pressori , ma a seguito di lesione possono
diventare le protagoniste dell’ allodinia ,meccanica
Puntura di un ago….
Inizialmente compare quello che si chiama dolore
iniziale , e sue responsabili sono le fibre Aσ
Poi compare il dolore ritardato , grazie alle fibre C
Le fibre Aβ generalmente vengono eccitate da bassi
stimoli ma possono anche a causa di degenerazioni
nervose essere causa dell’ allodinia meccanica ovvero ,
presenza di dolore anche per un lieve stimolo meccano
pressorio
I neuromodulatori del dolore sono generalmente il
Glutammato e la sostanza P, ma anche il NPY
Sensitizzazione periferica
E’ quel processo tramite il quale le fibre
afferenti primarie A delta e C aumentano la
propria eccitabilità , come quando durante
un infiammazione della cute , vengono
rilasciate prostaglandine , istamina ,
serotonina , sostanza P , bradichinina , che
rendono molto più sensibile al dolore , la
zona di cute infiammata
Corna posteriori
Qui arrivano le fibre afferenti nocicettive, ma la
distribuzione è complessa.
Inizialmente gli assoni prima di andare nei cordoni
posteriori vanno per un breve tratto nel fascicolo
dorsolaterale di Lissuaer , poi nelle corna posteriori
e da qui si connettono coi neuroni sensitivi
secondari da dove possono partire azioni riflesse
tramite interneuroni che li connettono direttamente
a motoneuroni
Quelle Aσ e C arrivano alle lamine 1 , 2 ovvero è qui che
terminano i neuroni sensitivi secondari nocicettivi, mentre le
Aβ arrivano essenzialmente alla lamina 4 , 5 assieme alle fibre
A delta e C che sono però afferenze di nocicettori ad ampio
spettro
Le A beta non nocicettive arrivano solo alla lamina 4
Per tale motivo i neuroni sensitivi 2 del midollo spinale sono stati
divisi in nocicettivi , posti principalmente nella lamina 1 e ad
ampio spettro , posti nelle lamine 5 , quelli che ricevono
afferenze non nocicettive, alla lamina 4
Per semplificare – Lamina 4 prende essenzialmente le fibre A beta
, la lamina 1 e 5 le fibre A delta e la 2 le fibre C
Dolore riferito e teoria del cancello
Diversi studi hanno dimostrato che i dolori viscerali e cutanei
possono spesso percorrere la stessa via , così ad
esempio , un dolore del diaframma è correlabile con un
dolore alla spalla , nel 1960 , si arrivò anche alla
conclusione che i neuroni sensitivi 2 del midollo fossero
dei modulatori dei segnali che vi arrivano, infatti fu visto
soprattutto , sul piano terapeutico che è possibile bloccare
il dolore stimolando elettricamente la cute in maniera tale
che questa stimolazione induca l’ attivazione delle fibre
afferenti Aβ ( non nocicettive ) che entrando nel midollo ,
connettendosi con degli interneuroni , vanno ad inibire i
neuroni delle fibre C e Aσ ( TENS)
Allodinia meccanica e
sensitizzazione centrale
Corrisponde all’ iperalgesia 2 ovverop all’
aumentata percezione di dolore che si viene a
ritrovare nelle vicinanze di una zona di cute
infiammata , a causa della sensitizzazione
periferica seguita da una sensitizzazione
centrale che rende i neuroni sensitivi 2 più
sensibili alle fibre non nocicettive A beta che
generalmente sono innocue. Questa allodinia è
detta meccanica in quanto viene aumentata
solo la percezione meccanica mentre nella
iperalgesia 1 sono aumentati sia quella
meccanica sia quella termica
Wind up e potenziamento a lungo
termine
Il primo è un sistema dove il ripetuto attivarsi delle
fibre afferenti primarie , induce un progressivo
incremento della frequenza di scarica , ( Glu ,
Sost P , GABA).
Il 2 è coinvolto con la memoria riguardando l’
ippocampo e aiuta il wind up a trasformare il
dolore acuto in dolore cronico Sono i recettori
NMDA del glutammato quelli più coinvolti in
questo meccanismo di potenziamento a lungo
termine
Fascio spinotalamico laterale – trasporta il dolore e la
sensibilità termica della parte bassa del corpo e
giunge al VPL con neuroni essenzialmente nocicettivi
Questo tratto come quello mediale si incrocia subito
a livello del MS
IL fascio spino talamico trasporta le informazioni
della parte bassa del corpo tramite la via laterale
mentre nella via mediale ci sono le informazioni della
parte alta
Inoltre il fascio arriva al talamo , sia mediale che
laterale , dove nel primo sono portate tutte le
afferenze dei neuroni nocicettivi ad ampio spettro ,
mentre nel secondo quelli nocicettivi
Vie ascendenti
Fascio spinotalamico mediale – come quello laterale
ma per la parte alta del corpo
Il fascio spino talamico può terminare nel talamo
laterale o mediale e porta sensibilià nocicettiva e ad
ampio spettro
Fascio trigeminotalamico – giunge al VPM
Fascio spinoreticolare e spinomesencefalico –
trasportano la sensibilità dolorifica ad altre strutture
come la sostanza reticolare , i collicoli , il nucleo rosso
, e servono essenzialmente per la reazione del corpo al
dolore
Fascio spino cervico talamico e colonne dorsali –
hanno meno importanza ma servono essenzialmente
per il trasporto della sensibilità tattile protopatica
Sistema laterale ( SL ) e mediale ( SM )
Si sa che le fibre nocicettive si incrociano già a livello del
midollo spinale e dopo giungono alla corteccia SI
Il SL , ovvero tutte quelle fibre che provengono dal talamo
laterale , servono per la percezione discriminativa di
localizzazione , intensità , forza del dolore – Nocicezione
all’ SI( area sensoriale 1 )
Il SM , serve essenzialmente alla funzione affettivo –
emotiva in quanto giunge in aree del cervello deputate a
tale funzione – Dolore o sofferenza al sitema limbica e all’
area cingolata anteriore
Pertanto le informazioni dolorifiche vengono portate alla
S1 del lato opposto alla stimolazione dolorifica
Clinica dei Sistemi
Asimbolia – E’ una patologia associata alla
degenerazione dell’ insula che fa parte del
sistema limbico , dunque , si perde la via del
sistema mediale , quindi il soggetto sente e
percepisce il dolore ma non lo soffre
Analgesia indotta da ipnosi – Simile alla
precedente in quanto l’ ipnosi riduce la via
mediale
Analgesia da demenza – come nell’ Alzaimer
Sistema inibitorio discendente
Comprende diverse aree del cervello e del tronco ,
principalmente la sostanza grigia
periacquedottale, il tegmento pontomesencefalico
, e il bulbo rostroventromediale
Con la stimolazione di tali aree che sono a loro
volta stimolate da quel gruppo di aree cerebrali
che definiscono il sistema oppioide cerebrale e
comprende l’ area cingolata anteriore , l’ opercolo
frontale e l’ ipotalamo con talamo e amigdala , si
induce un netto abbassamento della percezione
dolorifica
Il punto di congiunzione è il nucleo del rafe magno che tramite
una via serotoninergica raggiunge il midollo spinale ,
passando per il funicolo dorsolaterale inducendo una funzione
inibitoria
E’ stato visto però che l’ effetto inibitorio è inizialmente
eccitatorio , ovvero nelle cellule del nucleo del rafe magno è
stato visto esserci cellule On e OFF dove ad esempio per
intervento della morfina si ha attivazione di quelle ON e
inibizione delle OFF
Inoltre tutte le zone come le aree sensoriali , il cingolo , l
ipotalamo , il sistema limbico , la sostanaza periacquedottale ,
sono state viste essere particolarmente ricche di recettori per
oppioidi , da qui la sottodefinizione di Sistema di controllo
discendente oppioide
Circuito analgesico per il dolore
Ipotalamo - Amigdala
Corteccia prefrontale ( cingolata anteriore )
Diretta e indiretta
Sostanza grigia periacquedottale
Rafe magno ( Bulbo )
Inibizione del dolore
Via serotoninergica
al MS
Fascicolo
dorsolaterale
Sistema inibitorio diretto e indiretto
Il primo come si può capire agisce
immediatamente sui neuroni nocicettivi delle
corna posteriori con un meccanismo di inibizione
postsinaptica che vede il rilascio di STH da parte
delle fibre discendenti dei sistemi visti , questi a
loro volta attivano degli interneuroni inibitori che
rilasciano encefalina che agisce inibendo i
nocicettori
Il secondo sempre grazie al rilascio finale di
encefalina agisce inibendo le fibre afferenti Ad
che poi scaricano sui nocicettori
