Diapositiva 1

E.C.M.
MANAGEMENT DEL
GLAUCOMA
DOTT.ANTONINO RIZZOTTI
U.O.S di Oftalmologia
Distretto Messina ASP 5
MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
NEL 2010
MANAGEMENT DIAGNOSTICO
MANAGEMENT TERAPEUTICO
{
TERAPIA MEDICA
TERAPIA PARACHIRURGICA
TERAPIA CHIRURGICA
MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
NEL 2010
•
E ‘ NECESSARIO UTILIZZARE DEI SISTEMI IDONEI PER IL MONITORAGGIO DELLA
MALATTIA GLAUCOMATOSA SERVENDOSI OVE POSSIBILE DI CARTELLE
INFORMATIZZATE
•
LA PRESSIONE TARGET E’ LA CHIMERA CHE TUTTI INSEGUIAMO ,MA COME POSSIAMO
RILEVARLA ?
•
DELLA PACHIMETRIA E’ PLEONASTICO OGGI PARLARNE,PER CUI FAREMO SOLO UN
PICCOLO ACCENNO
•
LA PERIMETRIA B/B RIMANE IL GOLD STANDARD,MA AD ESSA POSSIAMO E DOBBIAMO
AFFIANCARE METODICHE CHE ERRONEAMENTE VENGONO DEFINITE “NON
TRADIZIONALI” CHE ORAMAI CI CONSENTONO UNA DIAGNOSI PIU’ PRECOCE DEL
DANNO GLAUCOMATOSO
MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
CARTELLE INFORMATIZZATE
•
Esistono diverse cartelle
informatizzate;quella utilizzata dal
nostro centro glaucoma è la
“Glaucoma management system”
curata dal dr.ssa D.Paoli,con la
collaborazione del dr.Brusini
•
E’ auspicabile che più centri
glaucoma,in Sicilia,costituiscano
un network ,in grado ,in real time
,di dare tutte le informazioni
necessarie,compreso lo storico, al
fine di poter fare un bilancio di
salute del paziente glaucomatoso.
L’ U.O. che dirigo ha presentato
circa due anni fa all’Assessorato
Regionale alla Sanità, un progetto
inerente il glaucoma –network.
MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
CONTROLLO PRESSORIO
• La pressione target è la pressione che non
consente una progressione del danno
perimetrico
• Per trovare questa ,è bene fare diverse
rilevazioni nell’arco della giornata (curva
tonometrica)
• Il nostro centro,per ovvi motivi,di gestione
del personale fa le seguenti rilevazioni
tonometriche 8-12-16
MANAGEMENT DEL GLAUCOMA
CONTROLLO PRESSORIO
• In casi particolari, in cui nonostante tutto,
osserviamo una progressione del danno
perimetrico,aumentiamo il numero di
rivelazioni tonometriche ed eseguiamo un
holter pressorio, per poter attraverso le
due medie rilevate,ottenere una pressione
di perfusione media.
PACHIMETRIA
Il glaucoma primario ad angolo aperto
(la forma piu' frequente di questa
malattia) e' una patologia oculare
multifattoriale. Il rischio di sviluppare il
glaucoma cresce infatti al crescere del
numero di fattori di rischio presenti.
Tra questi i principali sono: il livello di
pressione oculare, il ridotto spessore
corneale. la familiarita' per la malattia,
la razza nera, la miopia, la ridotta
pressione di perfusione diastolica. Lo
spessore della cornea rappresenta un
importante fattore di rischio e deve
essere sempre misurato in tutti i
pazienti a rischio di glaucoma. La
misurazione viene eseguita in modo
rapido e totalmente indolore mediante
la pachimetria ottica e/o
ultrasonica.Quest’ultima si esegue
dopo instillazione di una goccia di
anestetico superficiale, con una sonda
a forma di piccola penna che viene
poggiata delicatamente sull' occhio
fornendo la misura dello spessore
corneale in micron. Una cornea di
spessore inferiore alla norma (circa
540 micron) espone l' occhio a
maggior rischio di glaucoma.
GLAUCOMA CONTINUUM
PERIMETRIA NON
CONVENZIONALE
• FDP (PERIMETRIA A
DUPLICAZIONE DI
FREQUENZA)
• SWAP (PERIMETRIA
BLU-GIALLO)
FDT
La perimetria a duplicazione di frequenza (FDT) studia selettivamente il
sistema magnocellulare.
E' la tecnica non convenzionale piu' diffusa per l' analisi del campo visivo,
l' esame e' molto rapido (varia da 1 min per i test di screening a 5 per quelli in
soglia) e possiede una buona sensibilita' nel rilevare difetti glaucomatosi iniziali.
Presupposti teorici della
Perimetria a Duplicazione di
Frequenza
• La perimetria computerizzata acromatica o B/B
rimane la tecnica di semeiotica strumentale più
utilizzata nella diagnosi e nel controllo del
glaucoma.
• Tuttavia presenta limiti soprattutto nella diagnosi
precoce del danno perimetrico.
Via ottica centrale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le cellule gangliari
retiniche
proiettano al
genicolato laterale
(nucleo talamico)
• Il genicolato
laterale proietta
alla corteccia
visiva primaria
(area 17)
Corpo genicolato
laterale
INCROCIAMENTO DELLE FIBRE RETINICHE
DIRETTE AL GENICOLATO LATERALE
Le fibre provenienti dalla
retina laterale (temporale)
proseguono al genicolato
dello stesso lato
Le fibre provenienti dalla
retina mediale (nasale) si
incrociano e si dirigono al
genicolato controlaterale
GENICOLATO LATERALE
Il genicolato laterale è organizzato in strati che ricevono in
maniera
ordinata le fibre provenienti dai diversi settori della retina
(organizzazione retinotopica)
• Proiezioni al Genicolato laterale
• Iniezioni di tracciante nella retina sinistra.
• Si osservano strati diversi marcati nei due genicolati
• Organizzazione colonnare della corteccia visiva
Localizzazione della corteccia
visiva
Campi visivi
Radiazione visiva
Radiazione visiva
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• E’ noto che per mettere
in
evidenza
difetti
perimetrici significativi è
necessaria una perdita
superiore al 20-40% delle
cellule ganglionari e delle
fibre nervose.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Il problema più rilevante dei Test
basati sulla sensibilità al contrasto è
che essi manifestano una discreta
sensibilità nel discriminare i soggetti
normali dai glaucomatosi franchi,
mentre
vi
è
una
ampia
sovrapposizione di risultati ottenibili
in soggetti normali, ipertesi oculari e
glaucomatosi iniziali.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Alcuni
studi
hanno
dimostrato che la perdita
di sensibilità al contrasto
che
si
registra
nei
pazienti
glaucomatosi
può essere reversibile
una volta normalizzata la
PIO.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• La perimetria Standard
analizza una funzione
neuronale
piuttosto
generica (la sensibilità
luminosa
differenziale)
che viene svolta da
cellule gangliari diverse ,
e molto numerose.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Basandosi su questo concetto, uno dei
filoni di ricerca è stato lo sviluppo di
tecniche diagnostiche in grado di elicitare
la funzione di una popolazione cellulare
altamente specializzata e numericamente
limitata, tale che la perdita anche di un
numero non elevato di cellule possa
generare
un
deficit
diagnosticabile
precocemente.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Questo concetto prende il nome di
ridondanza ridotta , ovvero risposta ad uno
stimolo per una determinata popolazione
cellulare, dotato di particolari caratteristiche
atte a stimolare un numero limitato di cellule,
in modo tale da evitare che un eventuale
difetto iniziale di queste cellule sia mascherato
da una risposta suppletiva delle cellule
circostanti che vengono invece globalmente
stimolate da uno stimolo non selettivo come
accade nella perimetria acromatica.
LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA
SWAP
• Questo concetto applicato allo studio della percezione
cromatica ha portato allo sviluppo della SWAP.(Short
Wavelength Automated Perimetry).
• Utilizza stimoli blu di lunghezza d’onda di 440 nm,
capaci di stimolare i coni specifici per il colore blu.
• Contestualmente viene usato un filtro giallo a 530 nm,
ad elevata luminanza in grado di saturare i coni
sensibili al rosso e al verde e che rispondono a stimoli
di media e lunga lunghezza d’onda.
LA PERIMETRIA A BASSA LUNGHEZZA D’ONDA
SWAP
• In questo modo vengono
isolati solo i coni S
sensibili al blu e le loro
connessioni ganglionari
bistratificate , 6 % di tutte
le cellule ganglionari che
afferiscono allo strato
Koniocellulare del nucleo
genicolato .
• La SWAP evidenzia un
difetto del campo visivo
da 3 a 5 anni prima della
perimetria B/B.
i
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Allo stesso modo , esiste una specifica
perimetria che intende studiare un
sottotipo di cellule ganglionari , le cellule
My,
mediante
il
fenomeno
del
raddoppiamento di frequenza spaziale.
• FDT.(Frequency Doubling Technology).
Presupposti anatomici
• Il danno neuronale ha effetti profondi su
neuroni distanti ma legati per via sinaptica,
processo noto come degenerazione trans
sinaptica o trans neuronale.
• La perdita delle cell. Neuronali retiniche
(RCG) è la più importante caratteristica
patologica nel glaucoma.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• I terminali assonici delle RCG con
specifiche proprietà funzionali proiettano
su strati distinti del nucleo Genicolato
laterale (LGN).
• I canali funzionali per le vie Magnicellulari
(M) , Parvocellulari (P) e Koniocellulari (K)
sono nettamente
separati per
la
percezione del movimento, del contrasto
cromatico e del canale blu-on.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Nel modello sperimentale del glaucoma a
seguito di degenerazione trans sinaptica la
perdita dei neuroni P del LGN aumenta
linearmente con l’incremento della perdita
delle fibre afferenti.
• Lo stesso è stato osservato per i neuroni
M.
• La perdita di questi neuroni del LGN
appare più diffusa che selettiva.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• La perdita dei neuroni K è osservabile
nell’ipertensione oculare ciò suggerisce
che siano interessati processi patologici
correlati all’aumento della PIO prima della
morte delle cellule ganglionari retiniche.
Tecniche di esecuzione dei
programmi FDT
• L’ FDT studia selettivamente le risposte
del sistema magnocellulare costituito dalle
cellule ganglionari My.
• Queste sono sensibile a stimoli a bassa
frequenza spaziale ed alta frequenza
temporale e costituiscono circa il 3-5%
delle cellule ganglionari.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Il paziente, che appoggia il capo allo
strumento senza occludere l’occhio non
esaminato, viene fornito di un pulsante di
risposta e invitato a fissare un punto nero
all’interno di uno schermo di
piccole
dimensioni; egli deve schiacciare il pulsante
ogni volta che percepisce la mira costituita da
una griglia quadrata di barre verticali bianche
e nere di 10° di diametro (superiore alle mire
comunemente utilizzate in perimetria), con
tempo di presentazione 200-400 msec e
intervallo variabile da 0 a 500 msec. .
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Non è necessaria correzione ottica almeno
per difetti refrattivi inferiori alle sette diottrie;
l’illuminazione del fondo è di 100 cd/m2
• L’apparecchio si adatta automaticamente alle
diverse condizioni di illuminazione ambientale
e consente di effettuare una serie di
programmi sia di soglia che sopraliminari.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Lo stimolo che utilizza l’FDT risponde a
queste caratteristiche ed è costituito da
barre sinusoidali alternate scure e chiare
con bassa frequenza spaziale (0.25
cicli/grado) e alta frequenza temporale (25
Hz) nelle quali viene variato il contrasto di
presentazione.
• A questa frequenza il numero delle barre
appare raddoppiato.(Raddoppio di frequenza)
PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI
FREQUENZA
• Metodica
basata
sull’illusione
del
raddoppio di frequenza: quando si
osservano
striscie
intermittenti
a
frequenza elevata il numero delle strisce
sembra raddoppiare.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Esistono 2 programmi di esame nel FDP
di I generazione
• C-20 con 17 stimoli di 10° di lato entro i
20° centrali.
• N-30 con due stimoli supplementari
nell’area nasale periferica.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Lo stimolo iniziale presentato in questo test
ha un livello di contrasto corrispondente al
5% della scala di probabilità (cioè il 95% della
popolazione normale vedrebbe lo stimolo a
quel livello di contrasto); quando lo stimolo è
percepito, quel punto non viene più testato, in
caso contrario, lo strumento ripete la
stimolazione al 5% di probabilità; qualora
fosse ancora mancato lo stimolo verrebbe
presentato al 2% di probabilità, infine se è
ulteriormente fallito, presentato all’1% di
probabilità.
FDT:CARATTERISTICHE DELLA MIRA PRESENTATA
Griglia quadrata di barre verticali bianche e nere ad andamento
sinusoidale.
Bassa frequenza spaziale (< 1 ciclo per grado).
Elevata frequenza temporale (> 15 Hertz).
Tempo di presentazione breve (200-400 msec)
Diametro (10°) molto superiore alle mire usate nella perimetria
convenzionale.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Lo strumento
fornisce una stampa
comprensiva di durata dell’esame, errori di
fissazione e falsi positivi, e indica con un
quadrato bianco all’interno della griglia la
risposta positiva allo stimolo (probabilità >
5%), e con varie tonalità di grigio le
eventuali risposte che si discostano dalla
normalità.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• I risultati vengono presentati con valori
numerici e sotto forma di mappe di
probabilità statistica (total e pattern
deviation).
• E due indici statistici MD e PSD analoghi a
quelli della perimetria acromatica.
• L’esame dura meno di 1 min. per i test di
screening e 5 min. per quelli di soglia.
Algoritmo proposto da Brusini e coll.
per la quantificazione e stadiazione del
danno campimetrico
Five-stage glaucoma damage classification using
FDT indices.
Brusini P.
Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002;236:21-2.
Staging of Functional Damage in Glaucoma Using Frequency
Doubling Technology.
Brusini, Paolo MD; Tosoni, Claudia MD
Journal of Glaucoma. 12(5):417-426, October 2003.
Enhanced Glaucoma Staging System (GSS 2) for classifying
functional damage in glaucoma.
Brusini P, Filacorda S.
J Glaucoma. 2006 Feb;15(1):40-6.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Per la sua facilità di impiego e per la
buona sensibilità (83%) e specificità
(91%) nel rilevare difetti glaucomatosi
iniziali e per la scarsa influenza delle
opacità catarattose e della correzione
ottica nell’attendibilità dei risultati è la
tecnica attualmente non convenzionale più
diffusa.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• Un’altro
vantaggio
della
Perimetria
a
duplicazione di Frequenza è la scarsa rilevanza
dell’effetto “Troxler”(l’appannamento della
visione periferica allorquando viene fissato a
lungo un punto situato al centro del campo
visivo) rispetto alle altre tecniche perimetriche;
questa peculiarità, dovuta alla brevità della
somministrazione dell’impulso, contribuisce in
maniera sostanziale alla precisione
della
metodica.
LA PERIMETRIA A DUPLICAZIONE DI FREQUENZA
• L’apparecchio denominato Humphrey
Matrix è l’evoluzione più sofisticata
dell’FDT dotato di nuovi programmi simili a
quelli della perimetria acromatica.E’ dotato
di una telecamera per il controllo della
fissazione e un Hard disk per la
memorizzazione degli esami.
TECNICHE DI VALUTAZIONE DEL
RNFL
• OCT SPECTRAL
DOMAIN
• GDX
SPESSORE DELLO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE
RILEVATO CON CIRRUS OCT
Cirrus™ HD-OCT – Immerse Yourself In the Image
•
•
New Glaucoma Applications Precise registration and
repeatability of RNFL thickness measurement. RNFL thickness
display is of a 1.73 mm radius circle around the cup. The
center of the cup is automatically identified, eliminating
subjectivity.RNFL thickness is displayed in graphic format and
compared to normative data The RNFL thickness map shows
the patterns and thickness of the nerve fiber layerThe RNFL
deviation map is overlaid on the OCT fundus image to illustrate
precisely where RNFL thickness deviates from a normal range
Time After Time Auto Patient Recall™ assures patient
position and instrument setting are repeated from previous visit
Automated visit-to-visit registration ensures reproducibility with
overlay of the OCT fundus image from the previous scan for
verification of scan position
OPTIC DISC CUBE 200X200
Cirrus™ HD-OCT – Immerse Yourself In the Image.
New Glaucoma Applications
Precise registration and repeatability of
RNFL thickness measurement. RNFL
thickness display is of a 1.73 mm radius
circle around the cup. The center of the cup
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RNFL thickness is displayed in
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normative data
Optic Nerve Analysis With Cirrus HD-OCT
Automatic disc evaluation and progression detection
are breakthroughs in glaucoma care.
DONA IL 5 PER MILLE ALL’ Associazione di Volontariato CHIRONE
Iscritta nel Registro Generale delle Organizzazioni di Volontariato D.A. n° 1188/XIIAASS-12/07/96
C.F.: n°97021720830 C.C. Bancario n° 95925530147 c/o Banca Intesa-S.Paolo Ag.1 v.N.Bixio sede di
Messina
CAB 16501 ABI 03069
PROSSIMA MISSIONE OFTALMICA E DENTISTICA presso
l’Ospedale di Andavadoaka, nella regione di Tulear, nel sud-ovest del
Madagascar
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE
E arrivederci a Taormina il
prossimo anno……