Un insolito caso di metastasi pancreatica da carcinoma renale.

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Padova, 12 Dicembre 2008
Un insolito caso di metastasi
pancreatica da carcinoma del rene
Unità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona
A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca
Caso Clinico
Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di:
 Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a
cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx)
 TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi
multipli della vescica recidivi (pT1, G3)
TC addome di stadiazione in febbraio 2008:
Neoformazione della coda del pancreas di 5 cm
Intervento chirurgico e decorso

Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione
compatibile con metastasi da carcinoma renale

Intervento: spleno-pancreasectomia distale
TC post-operatoria
Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera
conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigione
Follow-up oncologico

Visita oncologica semestrale, controllo esami
ematici

Ecografia semestrale alternata a TC addome:
l’ultima TC di luglio 2008 è negativa

Cistoscopia semestrale con citologico urinario
Splenopancreasectomia distale
Anatomia chirurgica
Splenopancreasectomia distale
Tempi operatori

Laparotomia sottocostale
sinistra o mediana xifosottombelicale

Accesso alla retrocavità
degli epiploon risparmiando
l’arcata gastroepiploica

Conferma della diagnosi
(biopsia) e della resecabilità
Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del
legamento gastro-splenico con i vv. brevi

Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con
i linfonodi ilari in senso mediale

Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e della v.
splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica
superiore)

Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a
sx dell’asse mesenterico-portale e sua sezione manuale o
con suturatrice (es. istologico della trancia)

Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci
ed epatici comuni



Chiusura del Wirsung , emostasi ed affondamento
della trancia pacreatica
Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi
della parete per piani
Splenopancreasectomia distale
Indicazioni e limiti

Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del
pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini,
pancreatite cronica, trauma
Neoplasia maligna:
 margine libero da malattia, asportazione della
milza e dei linfonodi locoregionali
 assenza di metastasi a distanza, se si escludono i
tumori neuroendocrini del pancreas
 assenza
di infiltrazione dell’asse vascolare
mesenterico arterioso

Splenopancreasectomia distale
Ruolo della Laparoscopia

Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio dell’
ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie

Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche,
tumori neuroendocrini), se possibile conservando la
milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente!

Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti
Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal
pancreatectomy: a nonrandomized comparative study.
Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2008
Splenopancreasectomia distale
Esperienza personale anno 2008





3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica
1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica
1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con
metastasi epatica
1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm
1 Metastasi da Ca renale
Splenopancreasectomia distale

Esperienza personale anno 2008
Totale Mortal
Pazienti
7
0
Morbid
Tempi
operat
medi
1 fistola
1 diabete
130
min
Degenza Margine
media
gg.
7,5
Followup
Tutti R0 Negat.
Splenopancreasectomia distale
Complicanze
Emorragia, raccolte
 Complicanze polmonari
 Fistola pancreatica o linfatica
 Diabete
 Infezioni di ferita

Fistola Pancreatica
“Perdita misurabile di succo pancreatico interna o
esterna dopo la 3 ° giornata P.O. ,con contenuto in
amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico”

La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere
confermata radiologicamente (Eco/TC)

Ha un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD
Postoperative pancreatic fistula: an international study
group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery 2005.
Grado Clinico di Fistola Pancreatica
Grado
Clinica
TC/Eco
Persistenza
dopo 3 settim.
Flogosi
Sepsi
Ricovero
Reintervento
Mortalità
A
B
C
Buona
Negativa
No
Alterata
Positiva
Possibile
Pessima
Positiva
Si
No
No
Si
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Possibile
Fistola Pancreatica
Fattori di rischio:



Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione
Sede della resezione: corpo pancreatico
Consistenza del parenchima
Strategie di prevenzione:

Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice
meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide,
sfinterotomia preoperatoria endoscopica…
Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006
Fistola Pancreatica: Terapia

Grado A: guarigione spontanea

Grado B: terapia conservativa, NPT o NE,

Grado C: monitoraggio intensivo, eventuale
mantenimento del drenaggio, antibiotici e
somatostatina.
Se persiste oltre 3 settimane : PSE*
drenaggio percutaneo o reintervento
*Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and
enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008
Conclusioni

Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale
sono rare (2%). Quando possibile è giustificato
un atteggiamento chirurgico aggressivo e
oncologicamente radicale

La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se
paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas

E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico
prolungato dopo nefrectomia per carcinoma
Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from
surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!