Trapianti: dalla lista d`attesa all`intervento

Trapianti: dalla lista d'attesa all'intervento
28/02/2007
Realizzato in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti
La donazione e il trapianto di organi, tessuti e cellule sono oggetto da anni di
un ampio dibattito per le implicazioni etiche e scientifiche che coinvolgono.
Fu il professor Murray il 23 dicembre 1954 a eseguire il primo trapianto di rene fra gemelli. Negli
anni successivi furono eseguiti un gran numero di trapianti da donatore vivente, soprattutto negli
Stati Uniti, con risultati soddisfacenti. Nel 1965 si raggiunse la certezza che questo tipo di
intervento era possibile e centri di trapianto renale si aprirono in tutto il mondo. Nel 1963 furono
eseguiti il primo trapianto di fegato da Starzl e il primo di polmone da Hardy. Nel 1966 Kelly e
Lillehei eseguirono il primo trapianto di pancreas e nel 1967 Barnard eseguì il primo trapianto di
cuore.
Nel nostro Paese il prelievo e il trapianto di organi e tessuti possono avvenire solo in presenza di
precise condizioni:
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disponibilità del donatore,
compatibilità dell’organo,
verifica e coordinamento dei Centri Regionali Trapianto, dei Centri Interregionali Trapianto e
del Centro Nazionale Trapianti,
trasparente gestione delle liste di attesa,
efficiente e tempestivo intervento dei medici per il prelievo e il trapianto.
DONAZIONE E TRAPIANTO: I SOGGETTI COINVOLTI
Cosa si intende per trapianto
Sebbene per trapianto si intenda comunemente il trapianto di organi (cuore, fegato, intestino,
polmoni, reni, pancreas), questa operazione può riguardare anche tessuti (cornea, cute, arterie,
valvole cardiache e vene, ossa, muscoli, tendini, membrana amniotica) e cellule staminali
emopoietiche, cioè quelle a partire dalle quali si differenziano le altre cellule ematiche (globuli
bianchi, rossi, piastrine) e che sono presenti nel midollo osseo, nel sangue del cordone ombelicale e
nel sangue periferico che scorre in arterie, vene e capillari.
Le spese per il trapianto sono sostenute dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
I protagonisti: donatore, ricevente, familiari e medici
I soggetti coinvolti nel trapianto sono il donatore (vivente o non, umano o animale), il ricevente (il
paziente in attesa dell’intervento), i familiari del ricevente e le équipe di medici che intervengono
nelle varie fasi, che vanno dall’accertamento della morte del donatore al prelievo dell’organo fino al
trapianto.
Il donatore può esprimere in vita la sua disponibilità o non disponibilità al prelievo degli organi in
caso di morte; il ricevente dovrà iscriversi nelle liste di attesa di uno o più centri trapianti del
territorio nazionale; i familiari del donatore vengono interpellati dal personale sanitario qualora
non esista una registrazione scritta della volontà del potenziale donatore; équipe distinte di medici
intervengono in momenti diversi per valutare se è possibile certificare la morte cerebrale, effettuano
gli esami di controllo e di compatibilità degli organi, il prelievo e il trapianto.
Le istituzioni coinvolte: i Centri Trapianto
Il sistema trapianti in Italia prevede che il coordinamento dell’attività di donazione, prelievo e
trapianto sia articolato su quattro livelli: nazionale (CNT cioè il Centro Nazionale Trapianti),
regionale, interregionale (Centri Regionali Trapianto e Centri Interregionali Trapianto) e locale
(Centri Trapianto).
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Il CNT è stato creato con la legge n. 91 del 1999 e dipende dall’Istituto Superiore di Sanità
(ISS). I suoi membri sono nominati con decreto ministeriale. Il presidente è lo stesso
presidente dell’ISS. Il direttore generale può essere un dirigente di ricerca dell’ISS o un
medico non dipendente dall’ISS, purché di chiara fama in materia di trapianti. Componenti
del CNT sono i rappresentanti di ciascuno dei Centri Regionali o Interregionali per i trapianti.
Il CNT raccoglie i dati dei pazienti in lista d’attesa provenienti da ASL, Centri Regionali e
Interregionali: mantiene cioè un quadro aggiornato a livello nazionale delle richieste di
organi e dei donatori disponibili.
Tra le sue funzioni anche quella di definire linee guida per i Centri Trapianto e controllare il
loro operato. Assegna gli organi nei casi di urgenze e di programmi definiti a livello
nazionale come pure di trapianti per i quali il bacino di utenza minimo corrisponde al
territorio nazionale. Nel caso di trapianti sui minori, ad esempio, i pazienti in lista d’attesa
pur registrandosi in Centri Regionali entrano a far parte di un'unica lista gestita a livello
nazionale.
I Centri Regionali e Interregionali raccolgono e trasmettono al CNT i dati dei pazienti in
lista d’attesa, coordinano i rapporti con i reparti di rianimazione (per il prelievo) e con le
strutture sanitarie per i trapianti. Verificano che siano effettuati i test immunologici,
assegnano gli organi/tessuti in base ai criteri definiti dal CNT e ne coordinano il trasporto
insieme alle équipe sanitarie nell’area territoriale di loro competenza. I Centri Interregionali
sono: l’Associazione InterRegionale Trapianti (Torino), Nord Italia Transplant program
(Milano), Organizzazione Centro Sud Trapianti (Roma).
I Centri Trapianto sono strutture interne agli ospedali pubblici, autorizzate a eseguire
trapianti di organi o di midollo osseo. Per esempio, in Toscana, si trovano all’interno degli
ospedali di Firenze, Siena e Pisa. In Veneto, nei centri di Padova, Verona, Treviso, Vicenza.
In Sicilia a Palermo e Catania.
L'elenco completo è disponibile sul sito del Ministero della Salute.
Le associazioni
A partire dal 2003, il Ministero della Salute ha istituito un tavolo, cui afferiscono il Centro Nazionale
Trapianti e le associazioni di settore, per la promozione delle campagne nazionali di informazione su
donazione e trapianti.
Le associazioni che collaborano alla promozione di campagne sono:
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ACTI (Associazione CardioTrapiantati Italiani)
AIDO (Associazione Italiana per la Donazione di Organi, Tessuti e Cellule)
AITF (Associazione Italiana Trapiantati di Fegato)
ANED (Associazione Nazionale EmoDializzati)
LIVER-POOL (Federazione nazionale associazioni di volontariato malattie epatiche e
trapianto)
Associazione Marta Russo
FORUM
Qui i link ai siti internet.
Il Numero Verde e il sito del Ministero della Salute
Oltre alle informazioni pubblicate sul sito ufficiale del Centro Nazionale Trapianti, il Ministero della
Salute ha attivato un numero verde (800 333 033), coordinato dal CNT, per rispondere alle
domande dei cittadini in tema di donazione e trapianti. È attivo tra le 10 e le 18, dal lunedì al
venerdì.
DALLA DONAZIONE AL TRAPIANTO
Il donatore dichiara la sua disponibilità in forma scritta
La legge prevede per il cittadino la possibilità di esprimere la propria disponibilità (o non
disponibilità) alla donazione degli organi e dei tessuti. Ecco le opzioni disponibili:
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compilando il tesserino blu del Ministero della Salute, da conservare insieme ai propri
documenti personali. Il tesserino può essere stampato dopo aver compilato on line la
dichiarazione di volontà;
compilando un modulo (registrazione della propria volontà) nell’ufficio della ASL del
proprio territorio o del proprio medico di famiglia (consultando l’elenco delle ASL);
compilando una dichiarazione scritta che contenga nome, cognome, data di nascita,
dichiarazione di volontà (positiva o negativa), data e firma, da tenere nel proprio
portafoglio;
compilando la carta del donatore nelle sedi dell’associazione Aido. Il modulo è disponibile
on line.
La dichiarazione di volontà compilata nelle sedi delle ASL viene trasmessa al Centro Nazionale
Trapianti e può essere modificata in qualsiasi momento. Sarà ritenuta valida, sempre, l'ultima
dichiarazione scritta, rilasciata secondo le modalità previste.
Se la dichiarazione non viene compilata, non vale la regola del “silenzio assenso” per la quale si
considera consenziente il donatore. In questi casi, e in caso di potenziale donatore minorenne,
decidono invece i familiari.
Le procedure per esprimere la propria disponibilità alla donazione delle cellule staminali (da midollo
osseo, cordone ombelicale, sangue periferico) differiscono da quelle per la donazione di organi e
tessuti. Inoltre, in questi casi, il prelievo avviene da vivi.
Chi vuole donare il midollo osseo deve iscriversi nel Registro Italiano dei Donatori di Midollo Osseo e
potrà essere chiamato in qualsiasi momento per il prelievo nel caso si presenti un ricevente
compatibile.
Chi vuole donare il sangue del cordone ombelicale del proprio figlio può farlo al momento del parto.
Tagliando il cordone ombelicale, infatti, resta nei vasi placentari e cordonali una quota residua di
sangue che contiene cellule staminali emopoietiche. Queste cellule sono simili a quelle presenti nel
midollo osseo e potranno essere dunque utilizzate a fini di trapianto nei casi in cui il bambino o un
ricevente compatibile ne avessero bisogno in futuro. Il prelievo viene conservato nelle banche del
sangue di cordone ombelicale.
Anche per la comune donazione di sangue è necessario dare un consenso scritto. Un facsimile del
modulo redatto dall’associazione AVIS è disponibile on line. Il sangue donato viene sottoposto a una
serie di esami che garantiscono la salute del ricevente e verificano al contempo le condizioni fisiche
del donatore. Questi esami sono: emocromo completo per lo studio di globuli rossi, globuli bianchi e
piastrine, transaminasi ALT (per lo studio del fegato), sierodiagnosi per la lue o sifilide, HIV Ab 1-2
(per l’AIDS), HBs Ag (per l’epatite B), HCV Ab e ricerca di costituenti virali dell’HCV (per l’epatite C),
controlli e determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.
Il sangue che il donatore offre è indispensabile nei servizi di primo soccorso e di urgenza, in
interventi chirurgici e trapianti di organo, nella cura delle malattie oncologiche, nelle varie forme di
anemia cronica.
La lista dei centri AVIS di tutte le regioni italiane è disponibile on line. Per informazioni sulla sede a
cui rivolgersi è possibile telefonare al numero verde 800 261 580.
Il paziente in attesa di trapianto si iscrive nelle liste di attesa
Tutti i cittadini assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale possono essere inseriti
nelle liste di attesa dei Centri Regionali Trapianto, che valutano se sono soddisfatte le condizioni per
sottoporre un paziente all’intervento. Possono essere iscritti in lista d’attesa anche cittadini stranieri
o extracomunitari purché assistiti dal SSN.
Il numero dei centri a cui è possibile iscriversi varia a seconda del tipo di trapianto. In genere, a
parte il caso del trapianto di rene, si privilegia l’iscrizione a un unico centro regionale. I minori di 18
anni pur iscrivendosi a un solo centro, rientrano in una unica lista di attesa nazionale, gestita dal
Centro Nazionale Trapianti a cui comunque vengono trasmessi i dati dei database interregionali. I
centri per il trapianto di tutta Italia sono on line.
Il paziente in attesa di trapianto può richiedere di curarsi all’estero
Il paziente che ha bisogno di un trapianto può anche essere curato all’estero, se le strutture italiane
non sono in grado di offrire il trattamento di cui ha bisogno o se i tempi per effettuare l’intervento
sono troppo lunghi.
Il paziente deve presentare domanda alla ASL in cui è iscritto con la relazione del medico specialista
che dichiari che l’assistito non può essere curato in Italia. Nella dichiarazione deve essere indicato
anche il Centro estero prescelto per effettuare l’intervento. A sostegno della richiesta è necessario
presentare la documentazione medica (cartelle cliniche, esami radiologici, pareri di specialisti, ecc.)
che giustifichi il trasferimento all’estero. La ASL inoltra la domanda e la documentazione a un
Centro di Riferimento Regionale (C.R.R.) entro 3 giorni dal ricevimento. Il C.R.R. valuta se ci sono i
presupposti per poter dare l’autorizzazione e invia il parere positivo o negativo alla ASL entro 7
giorni dal ricevimento.
Un donatore possibile: un’équipe accerta la morte del paziente
Prima ancora che venga accertata la morte del donatore, l’esistenza di una sua dichiarazione di
volontà o la disponibilità dei familiari al prelievo degli organi, si riunisce un collegio di medici
convocati dalla Direzione Sanitaria della struttura ospedaliera: un anestesista, un neurofisiopatologo
e un medico legale. Il team deve controllare se il donatore è in condizione di “morte encefalica”, se
cioè sono presenti contemporaneamente le seguenti condizioni: stato di incoscienza, assenza di
riflessi del tronco, assenza di respiro spontaneo, silenzio elettrico cerebrale.
La legge stabilisce che la morte possa essere dichiarata se tutti questi elementi sono presenti
dall'inizio dell'osservazione e per un periodo non inferiore a 6 ore per gli adulti e di 12- 24 ore per i
bambini (a seconda delle fasce d'età). Della commissione che accerta la morte cerebrale non
possono far parte i medici che eseguiranno il prelievo degli organi né quelli che eseguiranno il
trapianto.
Accertata la morte, i medici verificano la volontà del donatore
I medici si accertano se esiste una dichiarazione di volontà espressa per iscritto dal paziente. Le
dichiarazioni compilate e consegnate alle ASL sono registrate nelle banche dati del CNT.
Se non esiste una dichiarazione scritta (magari tenuta dal paziente tra i suoi documenti) nella quale
egli si esprime in senso favorevole o contrario sul prelievo, i medici chiedono il consenso al prelievo
degli organi ai familiari del potenziale donatore. Possono opporsi alla donazione: il coniuge non
separato, il convivente more uxorio, figli maggiorenni, genitori. In caso di minorenni decidono i
genitori.
Test di compatibilità, prelievo dell’organo e individuazione del ricevente
Le fasi successive sono coordinate dal Centro Regionale Trapianti competente per territorio. Il
centro cura i rapporti con il reparto di rianimazione, controlla che vengano eseguiti i test
immunologici per verificare la compatibilità con il donatore e ridurre il pericolo di rigetto, assegna gli
organi ai pazienti in lista di attesa sulla base dei criteri di urgenza e compatibilità e coordina il
trasporto dell’organo espiantato e dell’équipe che farà il trapianto.
Sono esclusi dal prelievo degli organi donatori sieropositivi da HIV 1 o 2, con positività
contemporanea a epatite B e D, tumori maligni in atto, alcune infezioni sistemiche per le quali non
esistono terapie praticabili, malattie da prioni, come il kuru (che ha molte somiglianze con la
Malattia di Creutzfeldt-Jakob), la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJ), quella di Gerstmann-StrausslerScheinker (GSS) e l’insonnia fatale familiare (FFI).
Il trasporto dell’organo e l’operazione di trapianto
Il tempo che può trascorre tra il prelievo di un organo e il trapianto su un paziente è molte breve.
L’operazione deve iniziare poche ore dopo la comunicazione della disponibilità di un organo e può
durare dalle 2 ore (per i reni) alle 4-8 ore per altri tipi di trapianto. Il paziente può ricevere anche
organi di persone molto giovani o molto anziane (nel caso di cornee e fegato anche di persone
ultraottantenni) e non sosterrà alcuna spesa né per le cure né per l’organo. Non è ammesso il
trapianto di cervello e organi riproduttori.
TRAPIANTI: STATISTICHE E LEGISLAZIONE
I dati sulla donazione in Italia
I trapianti in Italia sono in continua crescita. Si è passati infatti dai 1.083 trapianti del 1992 ai 3.190
del 2006. A oggi i pazienti iscritti nelle liste di attesa sono 9.304: 6.470 in attesa di reni, 1.729 per
fegato, 727 per cuore, 222 per pancreas, 318 per polmone. I tempi di attesa (in anni) sono:
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rene (3,02)
pancreas (2,6)
cuore (2,24)
polmone (1,9)
fegato (1,78)
I dati completi sono contenuti in rapporti periodici, pubblicati on line sul sito del Ministero della
Salute dedicato ai trapianti.
La legislazione italiana
La legislazione italiana definisce le norme per il prelievo e il trapianto di organi e tessuti, nonché le
certificazioni di idoneità per il prelievo e le modalità per accertare la morte del donatore. Ecco una
selezione delle leggi e dei decreti più significativi:
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Decreto 2 dicembre 2004: Modalità per il rilascio delle autorizzazioni all’esportazione o
all’importazione di organi e tessuti
Decreto 2 agosto 2002: Criteri e modalità per la certificazione dell'idoneità degli organi
prelevati al trapianto
Decreto 8 aprile 2000: Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti,
attuativo delle prescrizioni relative alla dichiarazione di volontà dei cittadini sulla donazione
di organi a scopo di trapianto
Legge 91/1999: Norme per il prelievo e il trapianto di organi e tessuti
DPR 694/1994: Regolamento recante norme sulla semplificazione del procedimento di
autorizzazione dei trapianti
Decreto 582/1994: Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di
morte
Legge 578/1993: Norme per l'accertamento e la certificazione di morte
Legge 301/1993: Norme in materia di prelievi e innesti di cornee
La legislazione straniera
La legislazione straniera si distingue da Paese a Paese nella definizione di morte
del donatore, nelle condizioni fissate per il prelievo degli organi (in alcuni Stati il donatore deve
esprimere un consenso scritto, in altri è sufficiente che non abbia espresso opposizione) ed è
variabile anche nella possibilità o meno dei familiari di negare il prelievo degli organi.
Definizione di morte
Viene certificata con perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali in:
Austria, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lussemburgo, Paesi Bassi,
Norvegia, Spagna, Svizzera, Turchia, Gran Bretagna.
È rimessa alla valutazione del medico in: Belgio, Cipro, Portogallo.
Consenso al prelievo
Il prelievo di organi o tessuti è effettuato a condizione che il donatore, in vita:
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non abbia espresso opposizione in:
Austria, Belgio (soltanto per i cittadini belgi), Danimarca, Francia (la famiglia può
testimoniare per iscritto e in modo circostanziato l'opposizione del defunto), Grecia
(l'assenza di opposizione non è sempre interpretata come consenso presunto), Lussemburgo
(opposizione scritta), Norvegia, Portogallo, Spagna, Svizzera.
abbia espresso il proprio consenso in:
Belgio (consenso espresso soltanto per gli stranieri), Cipro (per la donazione della cornea),
Paesi Bassi (consenso scritto o, in assenza, consenso della famiglia), Svezia (consenso
scritto o, in assenza, consenso della famiglia), Turchia (espresso o presunto), Gran Bretagna
(consenso scritto), Germania (in assenza, il consenso di un parente prossimo).
Opinione dei familiari
Si tiene conto dell'opinione dei familiari in:
Cipro, Danimarca (l'opinione non è preponderante), Finlandia (se il donatore non ha espresso il
consenso in vita), Turchia (l'opinione non è preponderante), Grecia (l'opinione non è
preponderante), Germania (in assenza di consenso del defunto), Irlanda (il sentimento dei parenti
prossimi prevale sulla volontà esplicita o presunta del defunto), Norvegia (l'opinione non è
preponderante), Paesi Bassi (l'opinione è praticamente predominante), Spagna (l'opinione può
essere preponderante), Svezia (in assenza di consenso certo, l'opinione è preponderante), Svizzera
(l'opinione non è preponderante).
Non si tiene conto dell'opinione dei familiari in:
Austria, Francia (salvo che per i minori o per gli incapaci per i quali si richiede il consenso scritto dei
familiari o tutori legali), Belgio (salvo che per i minori), Gran Bretagna (salvo che per i bambini
“incompetent or competent but unwilling to make a decision” ovvero che non possono prendere
decisioni o che sarebbero in grado di farlo ma non vogliono).