SINCOPE
Definizione:
La sincope è un’improvvisa e transitoria
perdita di coscienza, ad esordio rapido, di
breve durata, e a risoluzione spontanea,
completa e rapida, associata a perdita del tono
posturale.
La sincope è causata da un brusco e breve decremento
del flusso ematico cerebrale
Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso
della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.
FISIOPATOLOGIA
Riduzione gittata cardiaca
Inappropriata vasodilatazione
ipotensione
Caso Clinico n° 1
Il Sig. A.L., di anni 35, viene ricoverato per un episodio di
perdita di coscienza con caduta al suolo, e trauma facciale
con ferita lacero-contusa al volto.
Caratteri sincope. In posizione ortostatica, preceduta da
malessere generale con sensazione di nausea e sudorazione,
di breve durata , a risoluzione spontanea senza reliquati.
Anamnesi familiare: assenza di patologie significative.
Anamnesi remota: Altri episodi di perdita di coscienza.
Esame obiettivo neurologico e cardiovascolare:normale
PA 130/80 Clino/ortostatismo, arto dx/sn.
ECG nella norma. Viene eseguito il
Tilt Test positivo per sincope neuromediata.
Caso Clinico n° 2
Il Sig.
A.V., di anni 75, viene ricoverato per perdita di
coscienza con caduta al suolo e lieve contusione al volto.
Caratteri sincope In posizione assisa, di breve durata, con
ripresa totale e senza reliquati.
Anamnesi familiare:nessuna patologia rilevante.
Anamnesi remota: Ipertensione ,in trattamento con diuretici
ed ace-inibitori. All’età di 50 anni IMA.
Esame obiettivo neurologico: normale;Cuore: toni cardiaci
parafonici
PA 140/90 ( clino/ortostatismo e l’arto dx/sn).
ECG BAV I° grado. Viene eseguito
ECG :BAV III°
Prevalence:
La sincope è una patologia frequente ed invalidante
Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso
della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.
Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati (>75
y/o) è del 6% come primo episodio e del 23% nelle
sincopi recidivanti.
(JAMA 1992; 268:2553-60)
Is it syncope?
Distinguiamo la sincope da:
Capogiri, presincope, and vertigini non si
accompagnano a perdita di coscienza o del tono
posturale
Vertigini sono associate a senso di movimento ed è
presente nistagmo
“Drop attack” : improvvisa debolezza degli arti
inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di
coscienza.
Distinguishing syncope from seizure
Una perdita of coscienza scatenata dal dolore,
esercizio,minzione, defecazione, or eventi stressanti è
normalmente tipico della sincope
Sudorazione or nausea prima o durante l’ episodio si
accompagna alla sincope; l’ aura è typica dell’epilessia
Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o
miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la sincope
può causere movimenti)
Disorientamento dopo l’evento, cefalea, lento ritorno
alla coscienza, ed una prolungata perdita di coscienza
suggeriscono l’epilessia
Percorso diagnostico
- Causa di sincope
- Prognosi
Cause di Sincope
NEUROMEDIATE: vasovagale, del seno carotideo, situazionali
ORTOSTATICHE: Insufficienza sistema nervoso autonomo,
deplezione volume
.
CARDIACHE: aritmie e patologie strutturali
(infarto,valvulopatie, dissezione aortica)
CEREBROVASCOLARI: furto della succlavia
Cause di SINCOPE
-Neuromediata:
•
sincope seno-carotideo
sincope situationale
attaco vasovagale
Sincope Cardiaca cardiopatia organica /aritmie
Ortostatica:
insufficienza SNA
deplezione volume
•
Sincope Neurologica
Sincope Iatrogena
Sincope Psichiatrica
Neurally-mediated syncope
(neurocardiogenic or vasovagal syncope)
•
•
o
o
o
o
o
o
Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni del tono
vascolare e della frequenza cardiaca su base riflessa
Esempi:
Stress emotivi
sincope situazionale(e.g. in resposta a minzione
tosse, defecazione)
Compressione del seno carotideo
Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,facciale, trigemino)
Intenso esercizio negli atleti in assenza di cardiopatia
Neurally-mediated Syncope (patogenesi)
o
o
Il mecanismo non è noto.
Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili del CNS
La stimolazione dei recettori vascolari della vescica,
esofago,cuore,vie respiratorie, e seno carotideo attiverebbe le vie
efferenti del vago e inibirebbero il simpatico
Il risultato è un circolo vizioso di“inappropriata periferica
vasodilatazione” and “relativa bradicardia” progressiva
ipotensione e sincope (reversibile da una posturea supina o da
elevazione degli arti inferiori)
•
Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina, endorfin,
catecolamine)
Orthostatic (Postural) Hypotension
Defined as low blood pressure induced upon standing upright
Criteria: a decrease in systolic BP of >20 mm Hg, or diastolic BP >
10 mm Hg, after standing for at least 2 minutes
Causes:
Volume depletion (e.g. acute illness, dehydration, GI bleeding,
Addison’s disease)
o
o
o
Medications that alter vascular tone and HR
Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in the blood vessels of
the lower extremities
Cardiac Syncope
Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca :
o
Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g. Stenosi aortica,
cardiomiopatia ipertrofica obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma
atrio sn)
Ostruzione al circolo polmonare (embolia\ipertensione
polmonare)
Miocardio: ischemia\massivo MI con deficit pompa
Pericardio:tamponamento cardiaco
Dissezione Aortica
o
o
o
o
o
Cardiac Syncope (cont.)
o
o
o
o
o
o
Aritmie
Bradiaritmie:
Blocco Atrioventricular (2nd or 3rd grado) con crisi di Stokes
Adams
Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del seno,blocco senoatriale,
Malfunzionamento Pacemaker
Tachyarrhythmias:
Episodic ventricular tachycardia with or without associated
bradyarrhythmias
Supraventricular tachycardia without AV block
Neurologic Diseases
Cerebrovascolare: Sindrome da furto della succlavia
Pseudo-sincopi
Epilessia
Emorragia intracraniche
Tia
Medications Causing Syncope
Vasodilators
Nitrates
ACE inhibitors
Ca++ Channel blockers
Hydralazine
Alpha-adrenergic blockers
Psychoactive Drugs
Phenothiazines
Tricyclic Antidepressants
Barbiturates
Narcotics
Diuretics
Drugs associated w/ Torsades de
pointes
Quinidine
Procainamide
Amioderone
Sotolol
Others
Digitalis
Insulin
Marijuana
Ethanol
Cocaine
Psychiatric disorders
Generalized anxiety disorder*
Panic disorder*
Major depression*
Alcohol and substance abuse
Hysteria
Conversion disorders
•
predispose to neurally-mediated reaction
Prevalenza
Cause
Prevalenza(%)
Sincope neuro-mediata:
• sincope seno-carotideo
Ipotensione Ortostatica
• sincope situationale
•attaco vasovagale
1
8
5
18
Sincope Cardiaca
• cardiopatia organica
• aritmie
4
14
Malattie Neurologiche
10
Farmaci
3
Malattie Psichiatriche
2
Indefinite (50-66% neuro-mediate,
10-20% psichiatriche, 5% cardiache)
34
(NEJM 2000; 343:1856-62)
Prognosi
Mortalità ad 1 anno
Sincopi cardiogene
18-33% (RR=2.6)
Non Cardiogene
0-12% (RR=1.3)
Diagnosi delle cause di sincope:
diagnostica 1° livello
Anamnesi accurata
esame obiettivo
ECG (diagnostico nel 5% dei casi)
Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo,
funzione renale, glicemia) non sono necessari.
Guida esame clinico
Età
Decubito all’esordio
Prodromi
Sintomi associati
Circostanze
Modalità di risoluzione e
stato di coscienza
Patologie pregresse
Farmaci/Tossici
Durata perdita coscienza
Anamnesi familiare
Supino/ortostatico
Nausea, caldo/freddo, vertigini,
sudorazioni
Cardiopalmo, dolor tor., cefalea
Sforzo, pasti/minzione, tosse,
movimenti del capo, rasatura
Rapida, graduale. Amnesia, confusione
IMA, Aritmie, Scompenso car
Cardiovasc:Antiaritmici,
vasodilatatori. Benzodiazepine
<2’ o >2’
Morte improvvisa
Guida all’esame obiettivo
PA Clino/Orto
PA da Clino a Orto
PA Braccio Dx/SN
Obiettività cardiaca
Obiettività neurologica
Segni di trauma
>25 mmHg
<90 mmHg
>20 mmHg
Normale/Patologica
Normale/Segni neurologici focali
Assenti/presenti
Valutazione Iniziale suggerente la diagnosi
Perdita di coscienza a seguito di:
esposizione improvvisa ed
inaspettata a suoni, odori,vista
sgradevoli
Sincope vasovagale
Periodo prolungato in piedi, in
luoghi affollati e/o caldi
Sincope vasovagale
Dopo esercizio fisico intenso negli
altleti senza cardiopatia
Sincope vasovagale
Dopo minzione, tosse
postprandiale , o defecazione
Sincope situazionale
Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)
Syncope associata a dolore al viso o
alla gola (nevralgia glossofaringeo o
trigemino)
Dopo rotazione del capo o con
pressione sul seno carotideo
(colletto stretto, rasatura)
Sincope seno carotideo
Entro secondi o minuti dall’essersi
messi in piedi
Ipotensione ortostatica
Relazione
temporale
con
introduzione di un nuovo farmaco o
con cambiamento di dosaggio dello
stesso
Sincope vasovagale
Sincope iatrogena
Initial Assessment Suggesting
Diagnosis (cont.)
Movimenti tonicoclonici,
automatismi, morsicatura
lingua
Confusione dopo l’episodio
sincompale o perdita della
coscienza per più di 5 minuti
Associazione con vertigini,
disartria, o diplopia o altri
segni focali
TIA, furto della succlavia
Con esercizio degli arti
superiori
Furto della succlavia
Epilessia
Epilessia
Initial Assessment Suggesting
Diagnosis (cont.)
Differenze sono trovate
in BP tra le due braccia
Furto della succlavia o
dissezione aortica
Durante esercizio fisico
Ischemia cardiaca,
stenosi aortica
Initial Assessment Suggesting
Diagnosis (cont.)
Paziente con storia
familiare di morte
improvvisa
Sincope cardiaca (QT
lungo)
Sincope in cardiopatico
senza prodomi
Sincope cardiaca
Paziente con storia di
malattie psichiatriche
Sincope psichiatrica
Diagnosi delle cause di sincope:
diagnostica 1° livello
Anamnesi accurata
esame obiettivo
ECG (diagnostico nel 5% dei casi)
Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale,
glicemia) non sono necessari.
Patients with Normal ECG Findings and No
Heart Disease
Majority of patients without heart disease have
neurally-mediated syncope (includes carotid sinus
syncope and psych illnesses)
Tilt table testing is recommended in patients with
recurrent syncope or those with severe episodes (e.g.
severe injury or MVA) or high-risk occupations (e.g.
pilots)
Perform carotid sinus massage in elderly patients to
rule out carotid sinus syncope (but not in those with a
carotid bruit or known cerebrovascular disease)
(vasodepressor > 3sec; cardioinhibitory >50 mmHg fall)
If syncope and other somatic complaints consider
psychiatric assessment
Test strumentali: Sincope Neuromediata
M. seno carotideo
-
-
TILT test
-
-
-
Holter pressorio
Pazienti età >40 anni, con sincope
indeterminata dopo valutazione
iniziale
episodi sincopali ricorrenti in assenza
di cardiopatia
singolo episodio sincopale in soggetti
ad alto rischio per cause professionali
o traumi da caduta
Cardiopatici con sincopi non
cardiache
Anziani con sincope postprandiale
Tilt table Testing
Most common response in patients with unexplained
syncope is sudden hypotension, bradycardia, or both
Tilt tesing is believed to provoke vasovagal syncope in
susceptible persons; symptoms, hemodynamic response,
and release of catecholamines are similar
ACC Guidelines on methods and indications in
assessing syncope with tilt testing
(JACC 1996; 28: 263-75)
Commonly use provocative agents such as isoproterenol
or nitroglycerin
The specificity of positive tilt test with chemical
stimulation is near 90%
(PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)
QuickTime™ e un
decompressore TIFF (Non compresso)
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Massaggio Seno carotideo
Sincope Cardiaca
Criteri suggestivi:
Sincope in posizione supina, senza prodromi,
con palpitazioni
Sintomi e/o segni fisici e/o ECG di cardiopatia
ECG con: Bradicardia FC>30, ,Blocco seno-atriale
isolat, BAV 1°o2°, Ritardo della conduzione
intraventicolare
ECOCARDIOGRAMMA
Importance of Heart Disease
La presenza di una cardiopatia organica
(coronaropatia, scompenso, valvulopatia ecc.) è il più
importante fattore predittivo di rischio di morte , così
come di aritmie.
I pazienti con una cardiopatia organica o un anormale
ECG hanno un incrementato rischio di morte ad 1
anno.
La sincope cardiaca è associata ad un’ incrementata
mortalità ed ad un’incrementato rischio di morte
improvvisa.
Inoltre, qualunque sia la causa della sincope, la
presenza di cardiopatia si associa con un incrementato
rischio di morte.
(Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)
Esami strumentali nella
sincope cardiaca
ECG dinamico secondo Holter: solo nel 4%
Aritmia
evidenzia aritmia sintomatica per sincope e nel 15%
la esclude
Studio elettrofisiologico endocavitario:
fortemente raccomandato nell’anziano cardiopatico per
l’elevato potere diagnostico e il basso rischio (Guidelines for clinical
intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedure. Circulation 1995;92:673-691)
Ischemia
Test ergometrico: solo nella sincope dopo sforzo o
accompagnata da dolore toracico
Patients with Structural Heart Disease or ECG
Abnormalities
Concern is arrhythmia
24 hour ECG monitoring is recommended as well as
consultation with a cardiologist
Symptoms in conjunction with arrhythmias
arrhythmia is cause
Symptoms without accompanying arrhythmia
excludes arrhythmias
In the remaining patients if arrhythmic syncope is still
suggested by symptoms then electrophysiologic testing
and/or continuous-loop event monitoring is
recommended
Electrophysiologic Studies
Tes cardiovascolari di 3° livello
Continuous–Loop Event Record:
Test all’ATP:
monitoraggio
ECG a lungo termine (settimane o mesi); indicato in presenza di
episodi sincopali recidivanti
atrioventricolare
azione inibitorio sul nodo seno-atriale e
Sincope Cerebrovascolare
Criteri suggestivi:
Perdita di coscienza associata a stato
confusionale, amnesia o a segni neurologici
focali
Pregressi episodi di TIA e/o ictus
cerebrali.
Sospetto clinico di epilessia
Visita Neurologica
Esami strumentali nella
sincope Neurologica
TAC Encefalo: solo in presenza di stato
confusionale postcritico o di segni neurologici
focali.
EEG: solo in presenza di attività motoria
suggestiva per comizialità
Eco-Doppler TSA: sincope da sospetto furto
della succlavia/Soffio carotideo
Assenza di indicazioni a
indagini strumentali.
Sincopi da causa definita o indefinita, in
assenza di elementi indicativi per
patologie del sistema nervoso: EEG, TAC
encefalo ed EcoDoppler TSA non devono
essere richiesti
Sincope da causa indefinita
Stratificazione del rischio cardiovascolare
Test per sincope neuromediata
Criteri indicativi di cardiopatia
Età>65 anni
Storia di malattie cardiovascolari, inclusa
l’ipertensione e le cardiopatie congenite
Sincope senza prodromi, in clinostatismo o
durante sforzo
Esame fisico cardiaco anormale
Alterazioni ECG anche non specifiche
OESIL Risk Score: fattori indipendenti di
rischio (criteri indicativi di cardiopatia)
-Età>65 anni
-Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione
-Sincope senza prodromi
-Alterazioni ECG anche non specifiche
Punteggio<2 rischio di morte basso
Punteggio>2 rischio di morte significativo
Diagnosi di cardiopatia e
stratificazione del rischio di morte
Ecocardiogramma
normale
Tilt test
Massaggio s. carotideo
patologico
ECG Holter
SEF test
Treatment
Patients encountered during an episode should be placed in a position
that will maximize cerebral blood flow
Prevent aspiration by turning head to side and give nothing by mouth
until patient has regained consciousness
Don’t permit patient to arise until physical weakness has passed and
patients should be observed for few minutes after rising
Avoidance of circumstances that provoke event, (e.g. excitement,
fatigue, arising rapidly from bed, medications)
Treatment (cont.)
Treat the primary disorder in structural cardiac disease,
arrhythmia, or neurologic conditions
For orthostatic hypotension: volume replacement and
discontinuation of inciting drugs
For autonomic failure: increase salt and fluid intake, waist high
support stockings, and drugs such as fludrocortisone and
midodrine
Treatment (cont.)
In neurocardiogenic syncope (positive tilt tests) prophylaxis with betablockers or disopyramide are used. A randomized controlled study
showed benefit of atenolol after 1 month
(Am Heart J 1995; 130: 1250-3)
Permanent pacemakers in those with recurrent symptoms and
bradycardia on tilt table test resulted in 85% reduction in recurrent
syncope
(JACC 1999; 99: 1452-7)
Paroxetine was found in a randomized, blinded, placebo-controlled
study to improve symptoms in patients with vasovagal syncope
unresponsive to traditional medications
(JACC 1999; 33:1227-30)
Conclusion
Syncope is a symptom not a disease, thus evaluation focuses on
physiologic states that may cause the loss of consciousness-there
is no gold standard test
In evaluating syncope utilizing directed history taking and
physical exams and directed diagnostic testing will lead to the
diagnosis in the majority of patients
Treatment focuses on improving patient quality of life and
decreasing hospital admissions
