La gestione del paziente diabetico

La gestione del paziente
diabetico
CHETOACIDOSI (DKA)
Costituisce modalità di esordio nel 25-40% dei
bambini con DMID ed è uno dei principali
fattori di rischio di morte
 Iperglicemia > 200 mg/dl
 Ph venoso <7,3
 Bicarbonati <15 mmol/l
Eccezionalmente è possibile una DKA con valori
glicemici normali in caso di ridotto apporto di
carboidrati (es. vomito) e schema insulinico
inadeguato
Dka: Prevenzione
 Diagnosi precoce attraverso sorveglianza




soggetti a rischio
Campagna di informazione su segni e
sintomi di diabete
Diagnosi precoce
Appropriata gestione del diabete durante
le malattie intercorrenti
Conoscenza dell’omissione di insulina
come causa di DKA
IPOGLICEMIA
Complicanza acuta più frequente nel
diabete di tipo 1.
Il livello di glicemia che induce la fisiologica disfunzione
neurologica varia:
- tra gli individui
- con il tempo e le circostanze
- in funzione di precedenti ipo- o iperglicemie
La glicemia deve essere mantenuta in ogni caso superiore
a 70 mg/dl
Ipoglicemia: segni clinici
 Segni di attivazione autonomica: fame,
tremore mani e piedi, palpitazione,
ansietà, sudorazione
 Segni neuroglicopenici: alterazione
dell’ideazione, modificazioni dell’umore,
irritabilità, vertigini, cefalea, debolezza,
confusione, convulsioni, coma
Hypoglycaemia unawareness
 Se i sintomi neuroglicopenici si verificano
prima dell’attivazione autonomica il
soggetto non è in grado di riconoscere
l’ipoglicemia. Mancano i sintomi
adrenergici e la capacità controregolatoria.
Ipoglicemia: gravità
 Lieve (b > 5 anni): il pz è in grado di
riconoscerla e risolverla.
 Media: è richiesto l’aiuto di qualcuno. E’
sufficiente il trattamento per via orale
 Grave: presenti alterazioni dello stato di
coscienza, necessaria terapia parenterale
Ipoglicemia: fattori causali e
predisponenti







Età < 6 anni
Modificazioni della routine
Bassi livelli di HbA1c
Incapacità a riconoscere i segni premonitori
Alterata controregolazione
Assunzione di alcool e alcuni farmaci
Incongrua tecnica di somministrazione di
insulina
 Trattamento intensivo
 Notte, prima mattina, estate
Ipoglicemia: conseguenze
 Episodi transitori: traumi per incidenti
durante l’episodio, ridotta capacità di
riconoscere le crisi, timore di ulteriori
episodi con peggioramento del controllo
metabolico
 Episodi gravi prolungati: rischio di
danneggiare lo sviluppo del cervello e di
favorire epilessia secondaria
Ipoglicemia notturna
 E’ frequente, spesso prolungata,
generalmente asintomatica. Deve essere
sospettata se il b. presenta frequenti
risvegli, incubi, cefalea al risveglio,
glicemia al mattino alta o bassa. E’ favorita
dal picco d’azione dell’intermedia e dal
ridotto fabbisogno di insulina nelle prime
ore della notte (0-3) rispetto alle
successive (3-6)
Ipoglicemia: raccomandazioni
 Glucosio sempre disponibile
 Reflettometro accessibile
 Tutor istruiti, al pari dei pz, su sintomi e
gestione
 Glucagone disponibile
 I pz devono avere sempre con sé una
qualche forma di identificazione circa la
loro condizione
Ipoglicemia: prevenzione








Istruire su:
Riconoscimento precoce dei sintomi
Utilità monitoraggio
Effetti attività fisica
Effetti preventivi dei cibi contenenti carboidrati
Gestione episodi
Riduzione dosi di insulina
Gestione periodi non routinari
Importanza della disponibilità immediata di
glucosio, saccarosio, carboidrati in genere
FOLLW-UP
 Valutazione ed adeguamento
dell’istruzione
 Adeguamento schemi insulinici e
ottimizzazione controllo metabolico
 Valutazione crescita e sviluppo fisico e
psicologico
 Prevenzione delle complicanze acute e
croniche
Istruzione
Una perfetta conoscenza del diabete non
è sinonimo di buon controllo metabolico.
Deve essere personalizzata su paziente e
famiglia in base a:
 Età del paziente
 Livello culturale, maturativo e collaborativo
della famiglia
 Stadio del diabete
Educatori
 Gli educatori a loro volta devono essere
addestrati alla istruzione e devono sapersi
rapportare alle capacità, alla maturità e
allo stile di vita del paziente e di chi si
occupa di lui
DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial)
 Una adeguata intensificazione del
trattamento del diabete riduce le
complicanze
 Il trattamento intensivo richiede un efficace
autocontrollo
 L’efficace autogestione richiede una
frequente e non superficiale istruzione e
un continuo supporto
Cosa insegnare all’esordio - 1
 Come si è fatta la diagnosi
 Cause del diabete
 Perché somministrare insulina
 Cos’è il glucosio
 Livelli glicemici normali
 Conoscenze pratiche su iniezione di
insulina, analisi sangue e urina
 Principi nutrizionali
Cosa insegnare all’esordio - 2
 Ipoglicemia, come prevenirla e affrontarla
 Il diabete e le malattie intercorrenti
 Esercizio fisico
 Associazioni
 Programma di follow-up complicanze
 Prospettive terapeutiche future
Istruzione alle varie età
 Bambini della prima infanzia: totale
dipendenza dai tutori
 Bambini in età scolare: coinvolgerli
gradualmente nella gestione della malattia
 Adolescenti: promuovere una responsabile
autogestione
Istruzione dopo la dimissione
 Consiste in consulenze: dapprima
ravvicinate, in seguito più diradate, volte a
rafforzare i punti di cui sopra ed inoltre,
diari alla mano, ad affrontare i problemi
relativi al controllo metabolico,
commentare i risultati delle indagini per il
monitoraggio delle complicanze e l’esito
della HbA1c
Timing del follow-up
 All’esordio: parole chiare, positive,che
ispirino fiducia
 Primi 6 mesi: Contatti ravvicinati, anche
attraverso telefono, FAX
 Successivamente: 3-4 contatti l’anno
scaglionando gli esami screening
Team diabetologico
 Pediatra diabetologo
 Infermiera specializzata
 Dietista
 Psicologo
 Assistente sociale
 Pediatra curante
Compiti del team diabetologico
 Assistenza ospedaliera in degenza
 Trattamento ambulatoriale
 Consulenza su problemi (attività fisica,
viaggi, malattie etc)
 Screening complicanze
 Telefono emergenza
Obiettivi del team
Secondo le raccomandazioni del DCCT
 Ottenere una HbA1c il più vicino possibile
alla norma, senza correre il rischio di
ipoglicemie
 HbA1c normale: 4-6%
 HbA1c ottimale: < 7,6%
 HbA1c subottimale: 7,6-9%
Complicanze del diabete:
classificazione
 Microangiopatia: -retinopatia
-nefropatia
-neuropatia
rare in età pediatrica
 Macroangiopatia






Bassa statura (oggi molto rara)
Obesita
Altre patologie autoimmunitarie associate
Lipodistrofia
Problemi odontoiatrici
Micosi
Retinopatia
Più comune causa di cecità acquisita. In
fase precoce è asintomatica, ma può
essere individuata con metodi sensibili
(fotografia del fundus o fluorangiografia) in
una grande percentuale di giovani con
diabete da > di 10 anni
Retinopatia precoce
 Microaneurismi
 Emorragie
 Essudati duri e molli
 Alterazioni microvascolari intraretiniche
Retinopatia con rischi per la visione
 Edema maculare
 Retinopatia preproliferativa
 Retinopatia proliferativa
Retinopatia - prevenzione
 Migliorare controllo metabolico
 Scoraggiare il fumo
 Incoraggiare attività fisica
 Monitorare la pressione arteriosa (in
quanto associata a retinopatia negli
adolescenti)
Nefropatia diabetica
 In passato causa importante di mortalità
 Oggi in riduzione per miglioramento della
gestione metabolica
 Ipertensione si associa a nefropatia
 La misurazione della microalbuminuria su
raccolte notturne costituisce il miglior
screening precoce in fase di reversibilità
Nefropatia - prevenzione
 Controllo metabolico
 Scoraggiare fumo
 Incoraggiare attività fisica
 Scoraggiare consumo eccessivo di
proteine (max 1,0 – 1,2 g/kg/die)
 Trattare ipertensione
Neuropatia diabetica
 Molto tardiva (>20 anni di malattia)
 Rara negli adolescenti con buon controllo
metabolico
Se controllo metabolico cattivo indagare
circa: intorpidimento, dolori, crampi,
parestesie, sensibilità cutanea, vibratoria,
tattile.
In questi casi è indicata VCM o VCS
Complicanze microvascolari: fattori
di rischio
 Età molto giovane all’esordio
 Maggior durata del diabete
 Cattivo controllo metabolico
 Storia familiare di complicanze
 Pressione arteriosa più alta
 Fumo
 Livelli di lipidi elevati nel sangue
Altre complicanze: malattie
autoimmunitarie
I bambini e gli adolescenti con diabete
hanno un rischio aumentato di sviluppare
altre malattie autoimmunitarie. Le più
frequenti sono:
- Malattie tiroidee: tiroidite di Hashimoto,
morbo di Graves
- Celiachia
- Morbo di Addison; Gastrite atrofica
Tiroidite di Hashimoto
Fattori di rischio






Età
Sesso femminile
Anni di malattia
Presenza di altri autoanticorpi
Familiarità per malattie autoimmunitarie
Gli autoanticorpi sono presenti nel 20-30% dei
giovani pazienti con DMID e nel 10-20% di
costoro è presente gozzo
Celiachia
 Prevalenza 1-10% dei bambini con diabete
 Deve essere presa in considerazione in
presenza di sintomi gastointestinali o più
frequentemente bassa statura, pubertas tarda,
riduzione fabbisogno insulina, anemia
 Lo screening va eseguito all’esordio e poi
annualmente come per la tiroidite
 Eccezionalmente la sua diagnosi precede
l’esordio del diabete
Follow up complicanze:
indagini trimestrali
 Altezza
 peso
 body mass index
 stadio puberale
 pressione arteriosa
Follow-up complicanze:
indagini annuali
 Colesterolo, hdl, trigliceridi, creatinina
 Ormoni tiroidei, anticorpi antitiroide
 EMA, TGA
 Immunoglobuline
Follow-up delle complicanze
microvascolari
Valutazioni da effettuare alla pubertà e/o
dopo 5 anni di diabete nei bambini con
esordio in epoca prepuberale e dopo 2
anni di diabete nei bambini con esordio in
epoca puberale. In seguito ogni 2 anni (in
assenza di alterazioni)
DIABETE E MALATTIE
INTERCORRENTI
 I bambini diabetici con buon controllo
metabolico non dovrebbero avere un
numero di infezioni superiore ai bambini
che non hanno il diabete.
 I bambini diabetici con cattivo controllo
metabolico hanno invece un deficit di NK;
chemiotassi; opsonizzazione; fagocitosi.
Diabete e malattie intercorrenti
 Le malattie associate a febbre tendono a
aumentare la glicemia
 Le malattie associate a minore assunzione
o assorbimento di nutrienti possono
determinare ipoglicemia
Diabete e malattie intercorrenti:
compiti del curante
Evitare:
1. Disidratazione
2. Ipoglicemia
3. Chetoacidosi
Utilizzare gli stick per la misurazione di
chetonuria o chetonemia
Diabete e malattie intercorrenti:
interventi (1)
 Mai interrompere somministrazione di




insulina
Serrare il monitoraggio glicemico
Sostituire i pasti con cibi rapidamente
assorbibili
Mantenere stato di idratazione
Tener presente che il vomito nel diabetico
febbrile può esser dovuto a ipoglicemia o
iperglicemia con chetosi
Diabete e malattie intercorrenti:
interventi (2)
Se prevale la febbre:
Non interrompere la I; regolando la R sulla
base dell’andamento glicemico e della
disponibilità del bambino a mangiare.
Partire dalla dose consueta e prepararsi
ad aumentare se glicemia > 250 mg/dl e
chetosi
Diabete e malattie intercorrenti:
interventi (3)
Se prevale il vomito o l’impossibilità ad
alimentarsi:
 Interrompere le insuline protratte
 Praticare solo la R ogni 4 ore, giorno
notte, sulla base dei valori glicemici. La
dose di R varia da 1/6 della dose totale
giornaliera prima praticata a 1-2 U/dose
Diabete e malattie intercorrenti:
farmaci (1)
 Cortisonici: da utilizzare solo se
indispensabili in quanto aumentano la
resistenza all’insulina e diminuiscono
l’uptake di glucosio
 Vaccinazioni: utili
 Antipiretici: utili
Diabete e malattie intercorrenti:
farmaci (2)
Gli antibiotici in sciroppo contenenti
zucchero interferiscono poco sul controllo
glicemico, se possibile comunque sono da
preferire:
 Tutti quelli in compresse
 Betalattamine: amoxiclav sciroppo
 Macrolidi: miocamicina e iosalide sciroppo
Diabete e malattie intercorrenti:
motivi di allarme




Informare l’equipe diabetologica se:
Glicemia > 300mg/dl in 2-3 controlli
successivi
Chetosi (specie se dolori addominali,
nausea, vomito, respiro periodico)
Vomito o diarrea persistente
Dispnea
Diabete ed interventi chirurgici
 Quando possibile far precedere
l’intervento da 2 gg di ricovero per
assestare il controllo metabolico. E’
preferibile intervenire al mattino. Lo
schema di infusione prevede glucosata al
10% secondo fabbisogno idrico + insulina
R 50U / 50 ml di fisiologica alla velocità di
0.05 U/Kg/h. Mantenere la glicemia tra 90
e 200 mg/dl. Iniziare s.c. alla ripresa della
alimentazione
Diabete: feste
 Se possibile farle coincidere con gli orari dei





pasti
Preferire alimenti salati
Preferire bevande con saccarina o aspartame
Il dolce a stomaco pieno ha indice glicemico più
basso
Nei b. più grandi regolare l’insulina precedente
l’evento
In tutti prepararsi ai supplementi dopo la festa
Diabete e viaggi
 Informare i compagni e i responsabili della
propria condizione
 Ricordarsi che aumenta il rischio di
ipoglicemie per aumentata attività fisica e
tendenza a consumare pasti frugali
Diabete: problematiche di tipo
psicologico (1)
 Il diabete ha inevitabilmente un
impatto profondo sulla vita del
paziente e sugli equilibri della famiglia
Diabete e problematiche di tipo
psicologico (2)
Ragazzi:
 Stress psicologico di sentirsi diversi ad un’
età in cui il conformismo è una tappa
obbligata
 Reali pressioni dell’ambiente (anche
involontarie)
Diabete e problematiche di tipo
psicologico (3)
Adolescente:
 Alle difficoltà biologiche di ottimizzare il
controllo metabolico (accrescimento,
pubertà), si associa il rifiuto e la
contestazione delle regole proprii dell’età
Diabete e problematiche di tipo
psicologico (4)
Adolescente:
 Assecondare gradualmente e responsabilmente
le necessità di indipendenza che possono
essere frustrate dalla gestione del diabete che
richiede necessariamente maggiore dipendenza
dagli altri.
 Incoraggiarlo a vincere la naturale ritrosia
comunicando la propria condizione ai coetanei
Diabete e problematiche di tipo
psicologico (5)
Familiari:
Senso di colpa, frustrazione, paura,
pessimismo per:
 Aver trasmesso la malattia
 Non aver identificato subito i sintomi
 Non sentirsi adeguati nella gestione
Problematiche di tipo psicologico(6)
 Fornire rassicurazioni su prospettive di vita,
possibilità di successo lavorativo o sportivo,
nuove prospettive terapeutiche
 Evitare il rischio di “abbandono” o iperprotezione
 I nonni conviventi che non partecipano
direttamente all’istruzione possono aver difficoltà
a comprendere le diverse priorità del b.
diabetico, specialmente relativamente alla
gestione alimentare