CANCRO
DELL’ ESOFAGO
Anatomia
L’esofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo
stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione
intraddominale.
E’ formato da tre tuniche:
• Tonaca mucosa
• Tonaca sottomucosa
• Tonaca muscolare (circolare
interno e longitudinale esterno)
N.B. Manca un rivestimento
sieroso esterno!!!
Vascolarizzazione
arteriosa
La vascolarizzazione dell’esofago è
scarsa e segmentaria (contrariamente
allo stomaco).
E’ costituita da:
• Rami provenienti dalle arterie tiroidee
inferiori
• Rami provenienti
bronchiali
dalle
arterie
• Rami provenienti
freniche
dalle
arterie
• Rami provenienti dall’ arteria gastrica
sinistra
Vascolarizzazione
venosa
Il drenaggio venoso corrisponde
alla distribuzione arteriosa.
Nel III° inferiore dell’esofago è
presente una connessione tra il
sistema
venoso
portale
e
sistemico (anastomosi portocavale).
L’
ipertensione
portale
determina la comparsa di varici
delle
vene
sottomucose
dell’esofago.
Drenaggio linfatico
Le vie linfatiche si estendono
riccamente
in
senso
longitudinale.
I vasi linfatici drenano ai
linfonodi periesofagei e da
questi verso l’alto ai linfonodi
del collo e verso il basso ai
linfonodi del plesso celiaco e
della
piccola
curvatura
gastrica.
Innervazione
L’innervazione simpatica e
vagale avviene attraverso due
reti:
intramuscolare
e
sottomucosa.
Epidemiologia
Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne.
L’ncidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa.
Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100 mila abitanti
La regione più colpita è il Friuli –Venezia – Giulia
Fattori di rischio
Sostanze con nitrosamine (anche Ca Gastrico)
Sostanze carenti in Fe e/o Mg
Deficit
di Vitamina A
Alcool
e/o tabacco
Pregresse stenosi infiammatorie
Esofago di BARRETT (Rivestimento mucoso di tipo cilindrico
congenito o acquisito per fenomeni metaplasici)
Anatomia Patologica
ASPETTO MACROSCOPICO
Vegetante
Escrescenza irregolare e sanguinante
Ulcerato
Escavazione a bordi duri
Infiltrante
con ispessimento della parete esofagea
ASPETTO MICROSCOPICO
Due sono gli istotipi più frequenti:
Carcinoma squamoso
Adenocarcinoma
Vie di diffusione
Per via linfatica
(precoci)
Ln. latero-cervicali
Ln. mediastinici
Ln. Piccola curvatura gastrica
Per via ematica
Fegato
Per contiguità
Faringe, Trachea, ecc..
(via portale)
Sintomatologia
DISFAGIA
Sintomo più frequente
Dapprima episodica poi costante
Dapprima per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI
Scialorrea
Mancato deflusso salivare
nello stomaco
Rigurgito
Broncopolmoniti ab ingestis
Dolore
sede epigastrica
sede retrosternale
Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o
infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali
Emorragia Grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (anemia)
Fetor ex ore
Ristagno di alimenti con colliquazione del tumore,
specie se vegetante
Diagnosi
Clinica
Rx TD prime vie (con Bario)
Valuta la sede, l’estensione della neoplasia e il grado di stenosi del
lume esofageo.
Esofagoscopia
Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi
precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia)
Esame citologico
Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee
geografiche ad alto rischio.
Utili per la stadiazione della
neoplasia
e
la
valutazione
dell’operabilità del pz:
TC
RMN
Ecoendoscopia esofagea
Broncoscopia
• Coinvolgimento linfonodale
Laparoscopia diagnostica
• Coinvolgimento strutture adiacenti
• Metastasi a distanza
CARCINOMA ESOFAGEO
CARCINOMA ESOFAGEO
Cervicale / III° Superiore
III° Medio
CARCINOMA ESOFAGEO
III° Inferiore
CARCINOMA ESOFAGEO
Sede cardiale
Classificazione TNM
T is
Carcinoma in situ
T1
Ca. invade la lamina propria o la sottomucosa
T2
Ca. invade la tonaca muscolare propria
T3
Ca. invade l’avventizia
T4
Ca. invade strutture adiacenti
N0
Assenza di metastasi linfonodali
N1
Presenza di metastasi linfonodali
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
Stadiazione
Stadio 0
T is
N0
M0
Stadio I
T1
N0
M0
Stadio II a
T2-3
N0
M0
Stadio II b
T1-2
N1
M0
Stadio III
T3
N1
M0
T4
Ogni N
M0
Ogni T
Ogni N
M1
Stadio IV
Terapia
TERAPIA CHIRUGICA
L’intervento chirurgico comporta una fase demolitiva
(esofagectomia + mediastinectomia posteriore + linfadenectomia)
e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità
alimentare.
FASE DEMOLITIVA
L’ESOFAGECTOMIA, intervento ad intento curativo, deve rispondere a
precisi requisiti oncologici:
occorre resecare almeno 6 cm di esofago sano a monte del margine
macroscopico della neoplasia
eseguire la celllulo-mediastinectomia posteriore
eseguire la linfadenectomia loco-regionale
La sede della lesione condiziona:
• la via di accesso
• la radicalità dell’intervento
• la scelta dell’organo utilizzato per la fase ricostruttiva
SEDE
• Cervicale
VIE D’ACCESSO
Cervicotomia
Laparotomia
• III° superiore
Cervicotomia
Toracotomia destra
Laparotomia
• III° medio
Cervicotomia
Toracotomia destra
Laparotomia
• III° inferiore
Toracotomia destra
Laparotomia
• Giunto esofago-cardiale
Toracotomia destra
Laparotomia
SEDE
• Cervicale
INTERVENTO
Esofagectomia totale oppure
faringo-laringo-esofagectomia
• III° superiore
Esofagectomia totale
• III° medio
Esofagectomia subtotale
• III° inferiore
Esofagectomia subtotale
• Giunto esofago-cardiale
Esofagectomia subtotale
Riassumendo
• I tumori dell’esofago cervicale sono molto invasivi e spesso
richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringoesofagectomia ed in questo caso l’accesso chirurgico è transjatale,
cioè senza apertura del torace).
• Per i tumori dell’esofago toracico superiore e medio è indicata
un’esofagectomia totale. L’intervento prevede una triplice via
d’accesso.
• Per i tumori dell’esofago toracico inferiore
un’esofagectomia subtotale con duplice via d’accesso.
si
esegue
• ESOFAGECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA
Alcune Scuole propongono di riservare la chirurgia miniinvasiva al
tempo addominale (gastrolisi laparoscopica) e di eseguire il tempo
toracico per via toracotomica.
• Terapia dell’early esophageal cancer
Per i tumori superficiali intramucosi senza interessamento
linfonodale (early esophageal cancer) è indicata l’esofagectomia per
via tansjatale oppure un trattamento locale con mucosectomia
endoscopica (EMR) previa applicazione di soluzione di Lugol.
FASE RICOSTRUTTIVA
La sostituzione dell’esofago e quindi la ricostruzione della via
alimentare può avvenire utilizzando:
• Stomaco
(esofagogastroplastica)
• Digiuno
(esofagodigiunoplastica)
• Colon
(esofagocolonplstica)
SEDE
• Cervicale
INTERVENTO RICOSTRUTTIVO
Esofagogastroplastica oppure
Faringogastroplastica oppure
Colonplastica
• III° superiore
Esofagogastroplastica cervicale
• III° medio
Esofagogastroplastica cervicale
• III° inferiore
Esofagogastroplastica intratoracica
Giunto esofago-cardiale
Esofagogastroplastica intratoracica opp.
Esofagodigiunoplastica intratoracica
Ricostruzione del transito esofageo
Esofagogastroanastomosi
intratoracica destra
Esofagodigiunoanastomosi
intratoracica destra
Faringo – colon gastroanastomosi
STRATEGIE TERAPEUTICHE MULTIMODALI
L’associazione della radiochemioterpia concomitante ha ormai
dimostratola sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o
applicati sequenzialmente.
In molti casi la terapia neoadiuvante combinata permette l’atto
chirurgico dove prima non esistevano le indicazioni all’intervento.
TERAPIA PALLIATIVA
Si adotta nei inoperabili (malattia localmente avanzata, condizioni
generali del paziente).
L’obiettivo terapeutico è quello palliativo della disfagia
• Metodiche dilatanti
• Metodiche disostruttive
METODICHE DILATANTI
• Dilatazioni
Dilatazione per via endoscopica della neoplasia con dilatatori di
calibro crescente fino ad ottenere una pervietà del tratto
neoplastico.
Complicanze: fissurazione/perforazione della parete esofagea a
livello della neoplasia, emorragia intraluminale.
• Endoprotesi
Le indicazioni all’inserimento di endoprotesi per via laparoscopica
sono le stenosi infiltranti dell’esofago centrale e la presenza di
fistole esofago-respiratorie.
Raggiungono una dilatazione più duratura rispetto alla metodica
precedente.
METODICHE DISOSTRUTTIVE
• Laser Nd:YAG
L’energia luminosa diventa energia termica che vaporizza il tessuto
neoplastico vegetante.
• Terapia fotodinamica
E’ basata sul principio della necrosi tissutale indotta dall’utilizzo di
sostanze fotosensibili.
• BICAP
Distruzione del tessuto neoplastico mediante energia termica
prodotta da utilizzo di un elettrodo bipolare.
• Bypass chirurgici
Metodica quasi totalmente abbandonata.
Cancro dell’esofago
Test di autovalutazione
Cosa si intende per esofago di Barrett?
Qual è il sintomo più frequente in corso di cancro
esofageo?
Perché il cancro esofageo ha una prognosi spesso infausta?
