Richiesta itinerante - Comune di BORGO SAN SIRO

Richiesta autorizzazione commercio itinerante su aree pubbliche
marca
da bollo
€14,62
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI
BORGO SAN SIRO (PV)
Cognome .......................................................... Nome ...................................................
C.F. ………………………………………
Data di nascita ........./........./......... Cittadinanza .................................. Sesso M □ F □
Luogo di nascita: Stato .......................... Prov. ............ Comune ........................................
Residenza: Comune .................................................................... Prov. ............................
Via ........................................................................................ n. ............ CAP ................
in qualità di legale rappresentante della Società
C.F. ……………………………………… Partita IVA ………………………………………
Recapito telefonico…………………………………………….
Compilare in caso di presentazione da parte di società
Denominazione o ragione sociale (solo SNC e SAS)......................................................................
con sede nel Comune ........................................................................... Prov. ...................
Via ........................................................................................ n. ............ CAP ................
Telefono ...........................................
N. di iscrizione al Registro Imprese ............................... CCIAA di ....................................
RIVOLGE ISTANZA ai sensi del D.Lgs. 114/1998, ed ai sensi L.R. 2 febbraio 2010 – n°6
intesa ad ottenere il rilascio di autorizzazione ad esercitare il commercio al minuto su aree
pubbliche dei prodotti compresi nel
□ settore alimentare
□ settore non alimentare
in forma itinerante con mezzo mobile e con soste limitate.
A tal fine dichiara:
□ di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5, commi 2 e 4, del D.Lgs. 114/1998/
art. 20 comma 1, L.R. 6/2010
□ che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia);
□ di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita
nell’esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26, comma 3, del D.Lgs. 114/1998);
□ di non possedere altra autorizzazione in forma itinerante.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
Data ................................
Firma del titolare o del legale rappresentante
..................................................................
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998
Cognome .......................... Nome ....................... C.F. ………………………………………
Data di nascita ........./........./......... Cittadinanza ..................................... Sesso M □ F □
Luogo di nascita: Stato .......................... Prov. ............ Comune ........................................
Residenza: Comune .................................................................... Prov. ............................
Via ....................................................................... n. ............ CAP ................
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 comma 2 e 4 del D.Lgs. 114/1998 /
art. 20 comma 1, L.R. 6/2010;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
Data ................................
Firma ............................................................
Cognome .......................... Nome ....................... C.F. ………………………………………
Data di nascita ........./........./......... Cittadinanza ..................................... Sesso M □ F □
Luogo di nascita: Stato .......................... Prov. ............ Comune ........................................
Residenza: Comune .................................................................... Prov. ............................
Via ....................................................................... n. ............ CAP ................
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 comma 2 e 4 del D.Lgs. 114/1998 /
art. 20 comma 1, L.R. 6/2010;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
Data ................................
Firma ............................................................
Cognome .......................... Nome ....................... C.F. ………………………………………
Data di nascita ........./........./......... Cittadinanza ..................................... Sesso M □ F □
Luogo di nascita: Stato .......................... Prov. ............ Comune ........................................
Residenza: Comune .................................................................... Prov. ............................
Via ....................................................................... n. ............ CAP ................
DICHIARA
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 comma 2 e 4 del D.Lgs. 114/1998 e L
.R. n°6/2010, art. 20 comma 1
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
Data ................................
Firma ............................................................
(da compilare solo per il commercio del settore alimentare)
DICHIARA
inoltre di essere in possesso del seguente requisito professionale di cui alla L .R. n°6/2010, art. 20
comma 4 (barrare la voce interessata):
□ essere stato iscritto nell’ultimo quinquennio al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) presso
la CCIAA di ....................... al n. ................. per il commercio delle tabelle merceologiche
................................................................................................................;
□ aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore
alimentare:
nome dell’Istituto ........................................... Sede ..................................... oggetto del corso
................................................... anno di conclusione ................;
□ aver frequentato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari
tipo di attività ......................................................... dal .................... al ....................
n. di iscrizione al Registro Imprese ........................... CCIAA di .................................. n. REA
......................;
□ aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l’attività di vendita dei prodotti
alimentari
nome impresa ........................................................ sede ...........................................
nome impresa ........................................................ sede ...........................................
quale dipendente qualificato regolarmente iscritto all’INPS dal ................. al .................
quale collaboratore familiare regolarmente iscritto all’INPS dal ................ al .................
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
Data ................................
Firma
..................................................................
DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO
(solo in caso di società esercente il settore alimentare)
Cognome .......................... Nome ....................... C.F. ………………………………………
Data di nascita ........./........./......... Cittadinanza ..................................... Sesso M □ F □
Luogo di nascita: Stato .......................... Prov. ............ Comune ........................................
Residenza: Comune .................................................................... Prov. ............................
Via ....................................................................... n. ............ CAP ................
□ LEGALE RAPPRESENTANTE della società .......................................................................
□ DESIGNATO PREPOSTO dalla società .......................................... in data ....................
DICHIARA
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 comma 2 e 4 del D.Lgs. 114/1998 /
art. 20 comma 1, L.R. 6/2010
2. Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).
3. Di essere in posseso di uno dei seguenti requisiti professionali:
□ essere stato iscritto nell’ultimo quinquennio al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.)
presso la CCIAA di ...................... al n. ................. per il commercio delle tabelle merceologiche
.......................................................................................................;
□ aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore
alimentare:
nome dell’Istituto ........................................... Sede .................................... oggetto del corso
............................................. anno di conclusione ................;
□ aver frequentato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari
tipo di attività ...................................................... dal .................... al ....................
n. di iscrizione al Registro Imprese ........................ CCIAA di .................................. n. REA
......................;
□ aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l’attività di vendita dei prodotti
alimentari
nome impresa ..................................................... sede ...........................................
nome impresa ..................................................... sede ...........................................
quale dipendente qualificato regolarmente iscritto all’INPS dal ............... al ...............
quale collaboratore familiare regolarmente iscritto all’INPS dal .............. al ...............
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità in atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.
DOCUMENTI DA ALLEGARE:
 Fotocopia documento d’identità in corso di validità;
 Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, leggibile e con foto visibile (al
ritiro dell’autorizzazione dovrà essere esibito l’originale)
 Fotocopia del C.F. e/o P.I.
 Fotocopia del certificato camerale, se trattasi di società.
Note
elenco delle persone fisiche e giuridiche tenute a presentare autocertificazione in
materia antimafia:
Ditte individuali : il titolare
Società: SNC (tutti i soc)i;
SAS (i soci accomandatari)