Allegato 1

(ALLEGATO 1)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER IMPRESA SINGOLA O PER RAGGRUPPAMENTO
TEMPORANEO DI CONCORRENTI GIÀ COSTITUITO.
Spett.le
A.S.S.T. MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
46100 - Mantova
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI PROGETTAZIONE
DEFINITIVA, ESECUTIVA E DI COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE , AI
SENSI DEGLI ARTT. 23 E 24 DEL D.LGS. N. 50/2016 DEL PROGETTO PER I LAVORI DI
RISTRUTTURAZIONE ED ADEGUAMENTO DEL BLOCCO C – PADIGLIONE N. 22 – 1° LOTTO
POLICHIRURGICO
Il/la sottoscritt__ _______________________________________________________________
nat__ a ____________________________________________il ______________________
C.F. n. ______________________________________________________
in qualità di (libero professionista o Rappresentante Legale/Procuratore della Società)
___________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE
IMPRESA/COGNOME NOME
PROFESSIONISTA
PARTITA IVA
CODICE FISCALE
SEDE LEGALE
SEDE OPERATIVA [SE DIVERSA
DALLA SEDE LEGALE]
RECAPITI
TEL.:
FAX:
POSTA ELETTRONICA
ORDINARIA
1
POSTA ELETTRONICA
CERTIFICATA
SEDE :
POSIZIONE INPS (SOLO
SOCIETÀ)
_______________________
NUM.:_______________
INDICARE SE L’AZIENDA GESTISCE SOCI LAVORATORI ISCRITTI ALLE GESTIONI
AUTONOME ARTIGIANI E COMMERCIANTI
SI
POSIZIONE INAIL (SOLO
SOCIETÀ)
SEDE :
NO
_______________________
NUM.:_______________
CASSA PREVIDENZIALE
CASSA PREVIDENZIALE DI
COMPETENZA (SOLO PER
PROFESSIONISTI)
(CIPAG, ENPAB, ENPACL, EPAP,
EPPI, INARCASSA, CASSA
NAZIONALE DEL NOTARIATO,
INPS GESTIONE SEPARATA ECC…)
______________________
NUMERO MATRICOLA
SEDE
(SOLO PER INPS GESTIONE SEPARATA)
____________________
_______________________
AGENZIA DELLE ENTRATE
DI COMPETENZA
TRIBUNALE
DI COMPETENZA
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO
come:
impresa singola/singolo professionista
mandataria RTI costituito
ALLEGA
tutta la documentazione richiesta dalla lex specialis di gara.
APPORRE FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ MANDATARIA
2
(ALLEGATO 1A)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER CONCORRENTI CHE INTENDONO RAGGRUPPARSI
Spett.le
A.S.S.T. MANTOVA
Strada Lago Paiolo, 10
46100 - Mantova
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI PROGETTAZIONE
DEFINITIVA, ESECUTIVA E DI COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE , AI
SENSI DEGLI ARTT. 23 E 24 DEL D.LGS. N. 50/2016 DEL PROGETTO PER I LAVORI DI
RISTRUTTURAZIONE ED ADEGUAMENTO DEL BLOCCO C – PADIGLIONE N. 22 – 1° LOTTO
POLICHIRURGICO
I SOTTOSCRITTI:
1) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
in qualità di (libero professionista o Rappresentante Legale/Procuratore della Società)
___________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE
IMPRESA/COGNOME NOME
PROFESSIONISTA
PARTITA IVA
CODICE FISCALE
SEDE LEGALE
SEDE OPERATIVA [SE DIVERSA
DALLA SEDE LEGALE]
RECAPITI
TEL.:
FAX:
POSTA ELETTRONICA
ORDINARIA
3
POSTA ELETTRONICA
CERTIFICATA
SEDE :
POSIZIONE INPS (SOLO
SOCIETÀ)
_______________________
NUM.:_______________
INDICARE SE L’AZIENDA GESTISCE SOCI LAVORATORI ISCRITTI ALLE GESTIONI
AUTONOME ARTIGIANI E COMMERCIANTI
SI
POSIZIONE INAIL (SOLO
SOCIETÀ)
SEDE :
NO
_______________________
NUM.:_______________
CASSA PREVIDENZIALE
CASSA PREVIDENZIALE DI
COMPETENZA (SOLO PER
PROFESSIONISTI)
(CIPAG, ENPAB, ENPACL, EPAP,
EPPI, INARCASSA, CASSA
NAZIONALE DEL NOTARIATO,
INPS GESTIONE SEPARATA ECC…)
______________________
NUMERO MATRICOLA
SEDE
(SOLO PER INPS GESTIONE SEPARATA)
____________________
_______________________
AGENZIA DELLE ENTRATE
DI COMPETENZA
TRIBUNALE
DI COMPETENZA
2) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
in qualità di (libero professionista o Rappresentante Legale/Procuratore della Società)
___________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE
IMPRESA/COGNOME NOME
PROFESSIONISTA
PARTITA IVA
CODICE FISCALE
SEDE LEGALE
SEDE OPERATIVA [SE DIVERSA
DALLA SEDE LEGALE]
RECAPITI
TEL.:
FAX:
POSTA ELETTRONICA
ORDINARIA
4
POSTA ELETTRONICA
CERTIFICATA
SEDE :
POSIZIONE INPS (SOLO
SOCIETÀ)
_______________________
NUM.:_______________
INDICARE SE L’AZIENDA GESTISCE SOCI LAVORATORI ISCRITTI ALLE GESTIONI
AUTONOME ARTIGIANI E COMMERCIANTI
SI
POSIZIONE INAIL (SOLO
SOCIETÀ)
SEDE :
NO
_______________________
NUM.:_______________
CASSA PREVIDENZIALE
CASSA PREVIDENZIALE DI
COMPETENZA (SOLO PER
PROFESSIONISTI)
(CIPAG, ENPAB, ENPACL, EPAP,
EPPI, INARCASSA, CASSA
NAZIONALE DEL NOTARIATO,
INPS GESTIONE SEPARATA ECC…)
______________________
NUMERO MATRICOLA
SEDE
(SOLO PER INPS GESTIONE SEPARATA)
____________________
_______________________
AGENZIA DELLE ENTRATE
DI COMPETENZA
TRIBUNALE
DI COMPETENZA
3) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
in qualità di (libero professionista o Rappresentante Legale/Procuratore della Società)
___________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE
IMPRESA/COGNOME NOME
PROFESSIONISTA
PARTITA IVA
CODICE FISCALE
SEDE LEGALE
SEDE OPERATIVA [SE DIVERSA
DALLA SEDE LEGALE]
RECAPITI
TEL.:
FAX:
POSTA ELETTRONICA
ORDINARIA
5
POSTA ELETTRONICA
CERTIFICATA
SEDE :
POSIZIONE INPS (SOLO
SOCIETÀ)
_______________________
NUM.:_______________
INDICARE SE L’AZIENDA GESTISCE SOCI LAVORATORI ISCRITTI ALLE GESTIONI
AUTONOME ARTIGIANI E COMMERCIANTI
SI
POSIZIONE INAIL (SOLO
SOCIETÀ)
SEDE :
NO
_______________________
NUM.:_______________
CASSA PREVIDENZIALE
CASSA PREVIDENZIALE DI
COMPETENZA (SOLO PER
PROFESSIONISTI)
(CIPAG, ENPAB, ENPACL, EPAP,
EPPI, INARCASSA, CASSA
NAZIONALE DEL NOTARIATO,
INPS GESTIONE SEPARATA ECC…)
______________________
NUMERO MATRICOLA
SEDE
(SOLO PER INPS GESTIONE SEPARATA)
____________________
_______________________
AGENZIA DELLE ENTRATE
DI COMPETENZA
TRIBUNALE
DI COMPETENZA
CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO
SI IMPEGNANO

in caso di aggiudicazione della procedura a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile
con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________________;

in caso di aggiudicazione della procedura ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai
Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti;

a costituire il Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti prima della sottoscrizione del
contratto;
ALLEGANO
tutta la documentazione richiesta dalla lex specialis di gara.
APPORRE FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DI CIASCUN SOGGETTO
CHE COSTITUIRÀ IL RAGGRUPPAMENTO
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