Formato RTF - Comune di Pistoia

DOMANDA PER IL
DEL
COMMERCIO
Marca
daPARTE
bollo
DA
DI
€ 14,62
RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO
SU
AREE PUBBLICHE
IN FORMA ITINERANTE
SOCIETÀ
Al Sig. Sindaco del
Comune di Pistoia
Il/la sottoscritto/a
Tel
cod. fiscale n°
in qualità di
legale rappresentante della società
con sede a Pistoia in via
P.I.
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività di vendita su aree
pubbliche in forma itinerante dei prodotti:
NON ALIMENTARI
ALIMENTARI
TUTTI
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci ai sensi e per gli effetti dell’ art. 4 della Legge 4.1. 1968 n° 51,
DICHIARA
di essere nato/a a
(
) il
/
/
di essere residente a
in via
di essere cittadino
n°
,
(indicare la nazionalità)
che non sussiste nei propri confronti nessuna delle condizioni ostative previste
dall’articolo 5, comma 2 del D.Lgs. 114/98.
(barrare solo per il settore alimentare) di essere in possesso di uno dei requisiti
professionali previsti dall’articolo 5 comma 5 del D.Lgs. 114/98 ed in
particolare:
(barrare solo per attività di somministrazione) di essere iscritto nel Registro Esercenti il
Commercio per l’ attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande.
Pistoia, .........................
(firma)
allegare fotocopia del documento di identità dei soci, atto costitutivo della società (solo SNC e SAS)