DOMANDA DI ISCRIZIONE PER LE SELEZIONI DEL PROGETTO “THE MUSIC OF REVOLUTION” Cognome e nome: _______________________ Data e luogo di nascita: _______________________ Residente in Via/Piazza: _______________________ Città: _______________________ Provincia: _______________________ Recapito telefonico: ______________________ Indirizzo e-mail: _______________________ Categoria di appartenenza: Musicista: Cantante Chitarrista classico/moderno Chtarrista elettrico Batterista/percussionista Pianista/Tastierista Bassista Altro (specificare) ____________ Attore Ballerino: Classico Moderno/Jazz Hip Hop Break Dance Scenografo Stilista/Costumista Descrivere sinteticamente la/le propria/e esperienza/e artistica/e: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Specificare il brano musicale/brano recitato/coreografia/bozza scenografica/modello: ________________________________________________________________________ Data: _______________________ Firma _______________________ AUTORIZZAZIONE PER MINORENNI Cognome e nome di un genitore o di chi ne fa le veci: _______________________ Firma di un genitore o di chi ne fa le veci _______________________ N.B. Inviare il modulo compilato e firmato entro e non oltre il 25 Gennaio 2010 all’indirizzo e-mail [email protected] In alternativa potete consegnare il modulo alla Segreteria dell’Accademia Musicale del Frignano presso lo Spazio Culturale Evasione in Via Ricchi 1 a Pavullo Nel Frignano, dal lunedì al venerdì dalle 16.00 alle 19.00 a partire da giovedì 7 Gennaio 2010. Tel. 0536/21011