domanda di iscrizione per le selezioni del progetto

DOMANDA DI ISCRIZIONE PER LE SELEZIONI DEL PROGETTO
“THE MUSIC OF REVOLUTION”
Cognome e nome: _______________________
Data e luogo di nascita: _______________________
Residente in Via/Piazza: _______________________ Città: _______________________
Provincia: _______________________ Recapito telefonico: ______________________
Indirizzo e-mail: _______________________
Categoria di appartenenza:
Musicista:
Cantante
Chitarrista classico/moderno
Chtarrista elettrico
Batterista/percussionista
Pianista/Tastierista
Bassista
Altro (specificare) ____________
Attore
Ballerino:
Classico
Moderno/Jazz
Hip Hop
Break Dance
Scenografo
Stilista/Costumista
Descrivere sinteticamente la/le propria/e esperienza/e artistica/e:
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Specificare il brano musicale/brano recitato/coreografia/bozza scenografica/modello:
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Data: _______________________
Firma _______________________
AUTORIZZAZIONE PER MINORENNI
Cognome e nome di un genitore o di chi ne fa le veci: _______________________
Firma di un genitore o di chi ne fa le veci _______________________
N.B. Inviare il modulo compilato e firmato entro e non oltre il 25 Gennaio 2010 all’indirizzo
e-mail [email protected]
In alternativa potete consegnare il modulo alla Segreteria dell’Accademia Musicale del
Frignano presso lo Spazio Culturale Evasione in Via Ricchi 1 a Pavullo Nel Frignano, dal
lunedì al venerdì dalle 16.00 alle 19.00 a partire da giovedì 7 Gennaio 2010.
Tel. 0536/21011