ALLEGATO 1B Oggetto: AVVISO ESPLORATIVO PER COSTITUZIONE DI UN ELENCO DI FORNITORI DI SERVIZI LEGATI AI TEMI DELL’AUTOIMPRENDITORIALITA’ E DELLA CULTURA DI IMPRESA - PERIODO DI VALIDITA’ TRIENNIO 2014-2016. DOMANDA DI ISCRIZIONE DI SOGGETTO ISCRITTO A REGISTRO IMPRESE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’ (ARTT. 46 e 47 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445) Spett.le PromoImpresa-Borsa Merci Azienda Speciale della C.C.I.A.A. di Mantova largo Pradella n.1 46100 Mantova Il sottoscritto____________________________________________________________________ (cognome) (nome) (codice fiscale) nato a _______________________________________________________________________ (luogo) (prov.) (data) residente a ___________________________________________________________________ (luogo) (prov.) (indirizzo) nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/ procuratore o delegato in nome e per conto della Ragione sociale/Ditta_____________________________________________________________________ con sede in ____________________________________________________________________________ Via ___________________________________________________________________________________ Cod. Fisc. ____________________Partita Iva n. _______________________________________________ fax n°________________________telefono n° ________________________________________________ indirizzo e-mail__________________________________________________________________________ pec ___________________________________________________________________________________ n. posizione INPS__________________________ Sede _________________________________________ n. posizione INAIL___________________________Sede ________________________________________ quale impresa che concorre al presente avviso ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 -bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 come modificato e integrato dalla legge 16 gennaio 2003 n. 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 CHIEDE di essere iscritto/a nell’Elenco dei soggetti ammessi a collaborare con l’Azienda Speciale per le funzioni connesse ai Servizi legati ai temi dell’autoimprenditorialità (è obbligatorio barrare con una crocetta le funzioni per cui ci si candida, indicate nella tabella di cui al punto 2 dell’Avviso): 1. Servizi base 2. Servizi avanzati - A TAL FINE DICHIARA di rivestire la qualifica di ........................................................................................................................ 1 dell'impresa/Associazione .………………................………………………………….… (ragione sociale) avente sede legale a …...........................………………….. Cod.Fisc……….………….……….………… P.I .…….............….…………………………………………………………………………………………... … - che la suddetta impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ……………………………… ai n.ri ….…………… di data ……………………, codice attività ………………………….., REA n.…………………………….., capitale sociale versato alla data attuale …………………….…………………………………..., (solo per le cooperative) di essere iscritta nel registro delle Cooperative presso la Prefettura di ………………... …………….……………… Pos. N. ……………………………………………………………………………; - che l'impresa e/o i legali rappresentanti della stessa non si trovano nelle condizioni di esclusione dalla pubbliche gare previsti dall'art.38 del D. Lgs. n. 163/2006; - che ai sensi delle vigenti disposizioni di legge “antimafia”, non sussistono provvedimenti di prevenzione di cui alla L. 575/1965 e cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al D. Lgs. 490/1994 e successive integrazioni; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/1999) - che l’attività svolta dalla propria ditta è la seguente: …………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………… ….…. Dichiara inoltre che la/le persona/e prescelta/i all’interno della propria struttura organizzativa per il servizio di cui al presente Avviso, di cui si allega/allegano i c.v., è/sono: - (cognome e nome) ………………………………………………………………………………………. - (cognome e nome) ………………………………………………………………………………………. - (cognome e nome) ………………………………………………………………………………………. - (cognome e nome) ………………………………………………………………………………………. La compilazione e l'invio della domanda equivale all'accettazione incondizionata delle disposizioni contenute nell'avviso. Sicurezza e privacy Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003. I dati che l'interessato è chiamato a fornire sono obbligatori ai fini dell'espletamento della procedura oggetto dell’avviso. Quanto dichiarato dagli interessati nella domanda verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato tramite supporti informatici e comunicato al personale coinvolto nei procedimenti attinenti. L'interessato può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 fra cui, in particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge, rivolgendosi all’ufficio amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci consapevole che la cancellazione comporterà l’impossibilità a concludere la procedura. Per informazioni: Ufficio Amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci e-mail: [email protected] oppure [email protected] telefono: 0376/224670 - fax: 0376/224430 _____________________________ (luogo e data) Timbro e Firma del legale rappresentante o delegato/procuratore ______________________________________ 2 Si includono alla presente: fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità del dichiarante (nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) copia semplice di procura o delega e fotocopia semplice di documento d’identità del delegante e del delegato. Allegato 2 - dichiarazione di possesso requisiti minimi Allegato 3 - curriculum vitae su formato europeo datato e sottoscritto inclusa fotocopia della carta d’identità in corso di validità fronte/retro AUTORIZZA il trattamento dei dati personali comunicati unicamente per le finalità di gestione della procedura per la quale vengono rilasciati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. _____________________________ (luogo e data) Timbro e Firma del legale rappresentante o delegato/procuratore ______________________________________ 3