allegato 1B - PromoImpresa

ALLEGATO 1B
Oggetto: AVVISO ESPLORATIVO PER COSTITUZIONE DI UN ELENCO DI FORNITORI DI
SERVIZI LEGATI AI TEMI DELL’AUTOIMPRENDITORIALITA’ E DELLA CULTURA DI
IMPRESA - PERIODO DI VALIDITA’ TRIENNIO 2014-2016.
DOMANDA DI ISCRIZIONE
DI SOGGETTO ISCRITTO A REGISTRO IMPRESE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(ARTT. 46 e 47 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)
Spett.le
PromoImpresa-Borsa Merci
Azienda Speciale della C.C.I.A.A.
di Mantova
largo Pradella n.1
46100 Mantova
Il sottoscritto____________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
(codice fiscale)
nato a _______________________________________________________________________
(luogo)
(prov.)
(data)
residente a ___________________________________________________________________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/ procuratore o delegato in nome e per conto della
Ragione sociale/Ditta_____________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
Via ___________________________________________________________________________________
Cod. Fisc. ____________________Partita Iva n. _______________________________________________
fax n°________________________telefono n° ________________________________________________
indirizzo e-mail__________________________________________________________________________
pec ___________________________________________________________________________________
n. posizione INPS__________________________ Sede _________________________________________
n. posizione INAIL___________________________Sede ________________________________________
quale impresa che concorre al presente avviso
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 -bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 come modificato e integrato
dalla legge 16 gennaio 2003 n. 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R.
445/2000
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’Elenco dei soggetti ammessi a collaborare con l’Azienda Speciale per le
funzioni connesse ai Servizi legati ai temi dell’autoimprenditorialità (è obbligatorio barrare con una
crocetta le funzioni per cui ci si candida, indicate nella tabella di cui al punto 2 dell’Avviso):
 1. Servizi base
 2. Servizi avanzati
-
A TAL FINE DICHIARA
di rivestire la qualifica di
........................................................................................................................
1
dell'impresa/Associazione .………………................………………………………….… (ragione
sociale) avente sede legale a …...........................…………………..
Cod.Fisc……….………….……….………… P.I
.…….............….…………………………………………………………………………………………...
…
-
che la suddetta impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ……………………………… ai n.ri
….…………… di data ……………………, codice attività ………………………….., REA
n.…………………………….., capitale sociale versato alla data attuale
…………………….…………………………………..., (solo per le cooperative) di essere iscritta
nel registro delle Cooperative presso la Prefettura di ………………... …………….………………
Pos. N. ……………………………………………………………………………;
-
che l'impresa e/o i legali rappresentanti della stessa non si trovano nelle condizioni di
esclusione dalla pubbliche gare previsti dall'art.38 del D. Lgs. n. 163/2006;
-
che ai sensi delle vigenti disposizioni di legge “antimafia”, non sussistono provvedimenti di
prevenzione di cui alla L. 575/1965 e cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al D.
Lgs. 490/1994 e successive integrazioni;
-
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/1999)
-
che l’attività svolta dalla propria ditta è la seguente:
…………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………
….….
Dichiara inoltre che la/le persona/e prescelta/i all’interno della propria struttura organizzativa
per il servizio di cui al presente Avviso, di cui si allega/allegano i c.v., è/sono:
- (cognome e nome) ……………………………………………………………………………………….
- (cognome e nome) ……………………………………………………………………………………….
- (cognome e nome) ……………………………………………………………………………………….
- (cognome e nome) ……………………………………………………………………………………….
La compilazione e l'invio della domanda equivale all'accettazione incondizionata delle disposizioni
contenute nell'avviso.
Sicurezza e privacy
Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati che l'interessato è chiamato a fornire sono obbligatori ai fini dell'espletamento della procedura
oggetto dell’avviso.
Quanto dichiarato dagli interessati nella domanda verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato
tramite supporti informatici e comunicato al personale coinvolto nei procedimenti attinenti. L'interessato
può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 fra cui, in
particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge,
rivolgendosi all’ufficio amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci consapevole che la cancellazione
comporterà l’impossibilità a concludere la procedura.
Per informazioni:
Ufficio Amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci
e-mail: [email protected] oppure [email protected]
telefono: 0376/224670 - fax: 0376/224430
_____________________________
(luogo e data)
Timbro e Firma del legale rappresentante
o delegato/procuratore
______________________________________
2
Si includono alla presente:
 fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità del dichiarante
 (nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) copia semplice di procura o delega e
fotocopia semplice di documento d’identità del delegante e del delegato.
 Allegato 2 - dichiarazione di possesso requisiti minimi
 Allegato 3 - curriculum vitae su formato europeo datato e sottoscritto inclusa fotocopia della carta
d’identità in corso di validità fronte/retro
AUTORIZZA il trattamento dei dati personali comunicati unicamente per le finalità di gestione della
procedura per la quale vengono rilasciati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.
_____________________________
(luogo e data)
Timbro e Firma del legale rappresentante
o delegato/procuratore
______________________________________
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