ALLEGATO 1B
AVVISO ESPLORATIVO PER COSTITUZIONE DI UN ELENCO DI INTERVISTATORI - PERIODO DI
VALIDITA’ TRIENNIO 2015-2019.
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA BANCA DATI
DI SOGGETTO ISCRITTO A REGISTRO IMPRESE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(ARTT. 46 e 47 del D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)
Spett.le
PromoImpresa-Borsa Merci
Azienda Speciale della C.C.I.A.A.
di Mantova
largo Pradella n.1
46100 Mantova
Il sottoscritto____________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
(codice fiscale)
nato a _______________________________________________________________________
(luogo)
(prov.)
(data)
residente a ___________________________________________________________________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/ procuratore o delegato in nome e per conto della
Ragione sociale/Ditta_____________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
Via ___________________________________________________________________________________
Cod. Fisc. ____________________Partita Iva n. _______________________________________________
fax n°________________________telefono n° ________________________________________________
indirizzo e-mail__________________________________________________________________________
pec ___________________________________________________________________________________
n. posizione INPS__________________________ Sede _________________________________________
n. posizione INAIL___________________________Sede ________________________________________
quale impresa che concorre al presente avviso
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 -bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 come modificato e integrato
dalla legge 16 gennaio 2003 n. 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R.
445/2000
CHIEDE
di essere iscritto/a nell’Elenco dei soggetti ammessi a collaborare con l’Azienda Speciale in qualità di
SOGGETTO SOMMINISTRATORE DI INTERVISTE per le funzioni connesse ai Servizi erogati dall’azienda
speciale
-
A TAL FINE DICHIARA
di rivestire la qualifica di ................................................................................................................
dell'impresa/Associazione (ragione sociale) .………………….…………................…………………
…………….… avente sede legale a …................................................................…………………..
codice fiscale ……….…………….…………Partita IVA .…….............….……… ………………...…
1
-
che la suddetta impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………… dalla data ………………,
codice attività ………………………….., REA n.…………………………….., capitale sociale
versato alla data attuale …………………….…………………………………..., (solo per le
cooperative) di essere iscritta nel registro delle Cooperative presso la Prefettura di
………………... ……… Posizione N. ………………………………………………………………;
-
che l'impresa e/o i legali rappresentanti della stessa non si trovano nelle condizioni di
esclusione dalla pubbliche gare previsti dall'art.38 del D. Lgs. n. 163/2006;
-
che ai sensi delle vigenti disposizioni di legge “antimafia”, non sussistono provvedimenti di
prevenzione di cui alla L. 575/1965 e cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al D.
Lgs. 490/1994 e successive integrazioni;
-
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/1999)
-
che l’attività svolta dalla propria ditta è la seguente: …………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………….….
-
che la/le persona/e prescelta/i all’interno della propria struttura organizzativa per il
servizio di somministrazione di interviste di cui al presente Avviso, di cui si
allega/allegano i c.v., è / sono:
COGNOME E NOME DELL’INTERVISTATORE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
-
che la/le persona/e prescelta/i all’interno della propria struttura organizzativa che espleterà/anno
l’incarico di intervistatore indicati nella tabella di cui sopra sono in possesso dei requisiti professionali
per l’espletamento dell’incarico, cioè:
età non inferiore a 18 anni;
cittadinanza italiana o di uno Stato membro UE (art.38 Dlgs 165/01 e s.m.)
possesso di una perfetta padronanza parlata e scritta della lingua italiana
diploma di scuola media superiore di secondo grado indicato in c.v.
poter utilizzare la strumentazione informatica dello Studio Associato (strumentazioni
informatiche di base, linea telefonica e connessione internet) per lo svolgimento dell’attività
di intervistatore;
buona padronanza nella utilizzazione dei principali programmi informatici e Internet;
attitudine alle relazioni interpersonali e, in particolare, al contatto telefonico.
La compilazione e l'invio della domanda equivale all'accettazione incondizionata delle disposizioni
contenute nell'avviso.
Sicurezza e privacy
Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati che l'interessato è chiamato a fornire sono obbligatori ai fini dell'espletamento della procedura
oggetto dell’avviso.
Quanto dichiarato dagli interessati nella domanda verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato
tramite supporti informatici e comunicato al personale coinvolto nei procedimenti attinenti. L'interessato
può in qualunque momento esercitare i suoi diritti, previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 fra cui, in
particolare, chiedere la correzione o cancellazione dei suoi dati nei casi consentiti dalla legge,
rivolgendosi all’ufficio amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci consapevole che la cancellazione
comporterà l’impossibilità a concludere la procedura.
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Per informazioni:
Ufficio Amministrativo di PromoImpresa-Borsa Merci
e-mail: [email protected] oppure [email protected]
telefono: 0376/224670 - fax: 0376/224430
_____________________________
(luogo e data)
Timbro e Firma del legale rappresentante
o delegato/procuratore
______________________________________
Si includono alla presente:
fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità del dichiarante
(nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) copia semplice di procura o delega e
fotocopia semplice di documento d’identità del delegante e del delegato.
Allegato 2 - curriculum vitae come da fac-simile datato e sottoscritto inclusa fotocopia della carta
d’identità in corso di validità fronte/retro della/e persona/e individuate per il servizio di intervistatore
AUTORIZZA il trattamento dei dati personali comunicati unicamente per le finalità di gestione della
procedura per la quale vengono rilasciati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.
_____________________________
(luogo e data)
Timbro e Firma del legale rappresentante
o delegato/procuratore
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