Mod. A/Rimborso spese

ISTITUTO DIISTRUZIONESUPERIORE
POLOCOMMERCIALEARTISTICO GRAFICOMUSICALE
“LUCIANOBIANCIARDI”
Mod. A/Rimborso spese
Al Dirigente Scolastico
Istituto Istruzione Superiore
Polo Commerciale Artistico Grafico Musicale
DICHIARAZIONE PER RIMBORSO SPESE
Il sottoscritto____________________________________________________________________
Nato a
____________________________ il _________________________________________
Residente a____________________ tel._________________________ in servizio c/o la sede di
________________________________________________________________________________
Qualifica : __________________________________Autorizzato dal Dirigente Scolastico con lettera
prot. n°________ del _________a svolgere la seguente missione: ____________________________
dichiara di essere partito da _____________________________il ___________ alle ore __________
di essere rientrato a ____________________il _______________ alle ore ____________________
di aver effettuato il viaggio:
 Con mezzo pubblico
Allega i seguenti documenti:
 Fattura albergo
 Fatture pasti
 Biglietti viaggio
 Ricevute pedaggi autostradali
 Altro
Data ………………………….
(Firma) ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(Parte riservata all’Ufficio)
Prot.n.
Grosseto,
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Accertato quanto dichiarato sopra dal richiedente,
CONCEDE
Il Sig./la Sig.ra ______________________________________________il rimborso per le spese sopra dichiarate.
C. F. 80001180530
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Daniela Giovannini
Consorzio Istituti
Agenzia Formativa
Professionali
Test Center AHKU0001
accreditata SGS
Associati Italiani
SEDE CENTRALE:P.zza De Maria 31, 58100 Grosseto Tel. 0564 26010 Fax 0564 26257 Mail: [email protected] web: www.polobianciardigrosseto.it
Agenzia Formativa Bianciardi