Appunti per l’integrazione socio-saniatria
Definizione dei Programmi Terapeutici Individualizzati con budget di salute
Il presente contributo intende rispondere all’invito di Raffaele Barone ad aprire una discussione
sull’integrazione socio-sanitaria in salute mentale.
La discussione sui PTI è iniziata anche nel coordinamento palermitano “Si può fare” che lo scorso
21 ottobre in cui il gruppo ha iniziato un approfondimento del tema, riascoltando in video il
contributo di Fabrizio Starace, Direttore del DSM-DP di Modena, al Convegno sui budget di salute
organizzato dalla Regione Emilia Romagna lo scorso anno.
Per una positiva coincidenza, il contributo che propongo si inserisce nella discussione aperta nel
gruppo di formazione avviato dalla Direzione Sanitaria della ASP di Palermo in collaborazione con
la Direzione del Dipartimento di Salute mentale. Quest’ultimo gruppo, dopo un approfondimento
teorico curato direttamente dal Direttore Sanitario della ASP di Palermo Pippo Noto ha lavorato
intensamente nel corso di tre giornate al fine di elaborare un documento sui percorsi assistenziali
in salute mentale. In tale documento saranno evidenziati i passaggi fondamentali e le attuali
criticità dei percorsi di cura e di presa in carico dei pazienti gravi o complessi per i quali è
necessario approntare risorse e competenze plurime. Questo target, unitamente a quello dei primi
esordi psicotici (sui quali ha riflettuto un altro gruppo di formazione) è stato individuato dal
Direttore del DSM Giorgio Serio come il gruppo di utenza su cui rafforzare la presa in carico
comunitaria di cui parla il Piano Strategico Regionale.1
Il gruppo regionale di cui fa parte Raffaele Barone è chiamato invece a redigere una proposta
per rendere appropriata ed omogenea in tutto il territorio regionale l’erogazione delle prestazioni
socio-sanitarie rientranti nei livelli essenziali di assistenza, di cui al decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, allegato 1. C “Area integrazione socio-sanitaria” e
successive modifiche ed integrazioni.
In particolare, il Gruppo di lavoro deve provvedere prioritariamente a definire:
- le priorità di un sistema unico di accreditamento dei soggetti che erogano prestazioni
socio-sanitarie
- le modalità per la determinazione, assegnazione e gestione delle risorse da corrispondere
rispettivamente per la quota sanitaria e per quella socio-assistenziale
- Le modalità di monitoraggio e controllo delle strutture.
Com’è noto il DPC del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 ”Definizione dei livelli essenziali di
assistenza”(richiamato nella finanziaria) è stato abrogato dal successivo DPCM del 23 aprile 2008.
Pertanto è quest’ultimo lo strumento normativo nazionale in vigore a cui si deve fare
riferimento per regolamentare l’integrazione socio-sanitaria nella nostra regione.
Perché l’integrazione socio-sanitaria è fondamentale per le politiche sulla salute
mentale ?
1
I primi materiali di questo gruppo di formazione sono reperibili in:
http://qualitarischioclinico.asppalermo.org/index.php?option=com_content&view=article&id=72&Itemid=81
Per rispondere a questa domanda possiamo fare riferimento a un prezioso documento della
Regione Campania2 del quale riportiamo alcuni stralci significativi, invitando alla lettura dell’intero
testo allegato a questo articolo.
Per contrastare e prevenire gli esiti invalidanti delle malattie, dell’abbandono e finanche di alcuni metodi di cura (si
consideri, in proposito, l'ampia letteratura sulle conseguenze invalidanti dell'istituzionalizzazione protratta), è
necessario implementare azioni e strumenti, non solo inerenti alla malattia e alle tecniche di cura specifiche, ma
fondati su interventi ricostruttivi e di
valorizzazione dei contesti ambientali, sociali e relazionali3.
In quest’ottica attenta agli elementi costitutivi della salute, gli interventi più appropriati ed efficaci sono riferibili alla
promozione, costruzione (e/o ricostruzione) e mantenimento, dell'apprendimento, dell’habitat sociale, della casa,
della formazione e del lavoro, delle relazioni interpersonali (al tempo stesso tra i più significativi determinanti sociali
della salute e diritti fondamentali di cittadinanza); ma quest’obiettivo è raggiungibile attraverso metodologie
d’investimento, riconversione e redistribuzione delle risorse basate sulla ricontrattualizzazione e responsabilizzazione
delle persone, sulla consapevolezza competente dell’importanza dei legami interumani, sociali e d’oggetto.
Diventa necessario, pertanto, da parte delle istituzioni sanitarie e sociali, il superamento dell’istituzionalizzazione
delle fragilità, con interventi concreti a sostegno dell’habitat sociale, della formazione e del lavoro. Interventi che
siano in grado di modificare le prognosi delle persone affette da esiti invalidanti di malattie croniche e cronicodegenerative e di aumentare l’aspettativa e la qualità della salute, per le persone che versano in condizioni di rischio e
di vulnerabilità, con particolare riferimento a quelle istituzionalizzate. Condizione, quest’ultima, che, in alcuni casi, di
per sé aumenta la disabilità e l’inabilità pregiudicando le prognosi positive.
Penso che la più grave criticità che gli operatori dei servizi di salute menale vivono oggi nella
predisposizione di appropriati Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI) è quella di non poter fare
riferimento a prestazioni che incidano e si sviluppino nel contesto di vita dei pazienti .
Si tratta di una criticità quantitativa, ma anche qualitativa. Infatti mentre possono essere
configurate ben precise risposte in termini di assistenza ospedaliera, cura farmacologica,
residenzialità e semiresidenzialità in strutture sanitarie psichiatriche, gli interventi inseriti nei
contesti di comunità sono crisi:
- per depauperamento delle risorse finanziarie (vedi le comunità alloggio per molti anni
finanziate con fondi comunali oggi esauriti in buona parte degli enti locali)
- per insufficiente tipizzazione degli interventi. Non esistono modelli standard di
inserimento lavorativo (si va dalle “borse lavoro” a tempo che non sono mai propedeutiche
a un reale inserimento nel modo del lavoro, a rarissimi casi di inserimento in cooperative
sociali (L.381/91) che operano nei settori produttivi di mercato, ad altrettanto rari casi di
inserimento nell’ambito del collocamento obbligatorio dei disabili (L.68/99). Non esistono
modelli accreditati di operatori d’appoggio per supportare le famiglie nell’area della
socialità.
Gli interventi di inclusione sociale sugli assi della residenzialità, del lavoro e della socialità, sono
stati relegati fino ad oggi nell’area della “sperimentazione” e del “progetto a tempo”, con fonti
di finanziamento intermittenti (vedi L.328/00, progetti europei, finanziamenti di fondazioni, ecc).
Intendiamoci: non vogliamo dire che nell’area sanitaria e clinica tutto va bene e che in
quest’ambito le prestazioni siano immuni da crisi qualitative e quantitative. Vogliamo dire che il
percorso che porta ad un inserimento in una CTA, una prescrizione farmacologica, ad un ciclo di
2
Regione Campania, DGR n. 16 del 11.02.2013 , “Linee guida regionali per gli interventi sociosanitari integrati
finalizzati al welfare comunitario attraverso la metodologia dei “Progetti Terapeutico Riabilitativi Individuali sostenuti
da Budget di Salute”
3
Per un'ampia ed aggiornata sintesi sul tema si con fronti: Costa G., Spadea T., Cardano M. (a cura di), Diseguaglianze
di salute in Italia. Epidemiologia &Prevenzione, Suppl., 28, 3, 2004.
colloqui psicologici, sono tutte prestazioni ben definite, possibili in qualsiasi momento dell’anno,
regolamentate nella durata, nell’eventuale compartecipazione dell’utente, ecc.
Lo stesso non si può dire per gli interventi sulla rete sociale, gli inserimenti lavorativi, il supporto
quotidiano territoriale per il recupero della abilità sociali e il sostegno alla socialità.
È possibile peraltro sostenere che più si migliorano gli interventi sociali all’interno della
comunità, più gli interventi clinici miglioreranno a loro volta, diminuendo le prestazioni improprie
e istituzionalizzanti.
Ebbene, queste prestazioni sulla rete e sull’inclusione sociale, a cui la letteratura scientifica,
come abbiamo visto4, assegna un’ importanza fondamentale per il conseguimento di prognosi
positive per la persona, sono oggi relegate in un limbo indifferenziato. Esse invece pur
mantenendo la loro intrinseca flessibilità devono essere bene identificate e soprattutto finanziate
con pari dignità delle prestazioni sanitarie classiche (prestazioni ambulatoriali, ricoveri
ospedalieri, inserimenti in CTA o in Centri Diurni a gestione sanitaria ecc.)
Aggiungiamo infine che nell’ambito delle prestazioni non sanitarie vanno valorizzate oggi le
prestazioni non residenziali, meno costose, ma soprattutto il più delle volte più efficaci.
Sfatato il luogo comune della non terapeuticità degli interventi mirati all’inclusione sociale, và
altresì sottolineato il dato normativo: non è vero che gli interventi sull’inclusione socio-lavorativa
non siano stati previsti dal legislatore. Essi infatti fanno parte a peno titolo dei Livelli Essenziali di
Assistenza. Essi sono contemplati:
- nel DPCM 14 febbraio 2001 “Atto di indirizzo in materia di prestazioni sanitarie” (tabella
dell’art. 4 comma 1 “Accoglienza in strutture a bassa intensità assistenziale e progarmmi di
reinserimento sociale e lavorativo”)
- nel DPCM 23 aprile 2008 “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza” (Art.25
Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali, punto i) interventi riabilitativi e
socio-educativi finalizzati al recupero dell’autonomia personale, sociale e lavorativa; punto
l) interventi sulla rete sociale informale
- nel Piano Strategico Regionale sulla Salute Mentale (Decreto 27 aprile 2012 GURS 15
giugno 2012) che ha adottato in pieno la metodologia del Progetto Terapeutico
Individualizzato (PTI) che si fonda su collaborazioni e rapporti che garantiscono una presa
in carico globale utilizzando lo strumento del budget di salute, condiviso con il paziente, i
familiari, i servizi pubblici e le agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico
globale comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita. Il PTI si realizza attraverso il
Budget di Salute, sarà finanziato dall’Azienda Sanitaria per la componente sanitaria e dagli
Enti Locali per la componente socio-sanitaria, con la compartecipazione dell’utenza come
previsto dalla normativa vigente. Il PTI presuppone sul piano gestionale l‘introduzione di
una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraverso un modello integrato pubblicoprivato sociale, per le attività terapeutiche domiciliari e residenziali, di sostegno sociofamiliare e scolastico, di inclusione socio-lavorativa, nel quale il servizio pubblico continui
a mantenere la responsabilità e la titolarità del servizio. In tal senso , al fine di definire una
partnership di qualità, è auspicabile che ogni Azienda Sanitaria Provinciale disponga di Albi
distrettuali delle imprese sociali e dei professionisti privati accreditati con gli Enti locali, per
la realizzazione dei PTI, attraverso il Budget di Salute come previsto dal Piano Sanitario
Regionale.
Oggi siamo dunque ad uno snodo molto importante poiché per la prima volta la nostra Regione è
chiamata a definire le modalità per la determinazione, assegnazione e gestione delle risorse da
corrispondere rispettivamente per la quota sanitaria e per quella socio-assistenziale riferite ai
4
Vedi a tal proposito l’interessante e documentata relazione del Dott. Michele Ferdico alle giornate di formazione
della ASP di Palermo
budget di salute. È in quest’ambito che potranno essere riconosciuti, finanziati e migliorati tutti
quegli interventi di salute mentale generalmente affidati alla comunità e ai soggetti di Terzo
Settore di cui abbiamo parlato precedentemente. Si tratta di quegli interventi sugli assi
dell’abitare, del lavoro e della socialità che i servizi dei DSM non possono garantire.
Da queste decisioni del gruppo di lavoro interassessoriale che dovrebbero successivamente
essere approvate con un decreto regionale, dipenderà il cambio di qualità dei servizi di salute
mentale da tutti auspicato. Infatti senza l’assegnazione delle risorse socio-sanitarie tutto
l’impianto della salute mentale di comunità rischia di crollare miseramente. Il budget di salute
rischia di restare in budget sanitario. Quest’ultimo è anch’esso importante e va salvaguardato, ma
costituisce solo una parte delle risorse essenziali che devono essere messe in campo per la tutela e
la promozione della salute mentale.
Ciò detto vanno anche sottolineati e tenuti presenti altri elementi e criticità di sistema che in
questa sede possiamo solo accennare:
- la responsabilità delle ASP ad individuare luoghi dell’inclusione socio-lavorativa che
potrebbe iniziare con la scelta politica di riservare una quota di commesse per beni e
servizi alle cooperative sociali di tipo B che inseriscono soggetti in carico ai DSM secondo
quanto prevede la legge 381
- La necessità dell’accreditamento dei soggetti di terzo settore che saranno chiamati a cogestire i PTI definendo in modo chiaro le loro caratteristiche
- La necessità e l’urgenza di una fase di promozione, formazione e riqualificazione dei
soggetti di Terzo Settore per la co-gestione della presa in carico comunitaria
A questo punto ci sembra utile fornire uno schema del percorso assistenziale integrato che
possa comprendere l’insieme di tutte le possibili risposte per la grave patologia psichiatrica, così
come definite dal Piano Strategico Regionale per la salute Mentale. Solo all’interno di un quadro
esaustivo sarà possibile stabilire le modalità per la determinazione, assegnazione e gestione delle
risorse da corrispondere rispettivamente per la quota sanitaria e per quella socio-assistenziale.
Fermo restando che il mix gestionale si compone anche di fondi non statali (europei) e non
pubblici (concorso di fondazioni private, di enti religiosi, di donazioni di familiari, ecc.) quello che
oggi deve essere definito nella nostra regione è la determinazione delle risposte afferenti alla
quota sanitaria, alla quota sociale e quelle afferenti ad entrambe. Come si può notare nella Fig. 1
tutte le risposte delle caselle colorate in verde sono quelle che trovano la loro giusta collocazione
nell’ambito della risposte socio-sanitarie secondo quanto previsto dai citati DPCM e dal Piano
Strategico.
La nostra esperienza derivante dall’operatività dei servizi ci dice che la complessità dei bisogni
abbisogna di risposte flessibili e composite. L’evoluzione dei percorsi psichiatrici necessita inoltre
di frequenti aggiornamenti con ridefinizione degli obiettivi in archi temporali anche brevi (tre-sei
mesi). È in forza di tale caratteristiche dell’utenza dei servizi di salute menale che si è fatta strada
l’idea del Progetto Terapeutico Individualizzato. È, in fin dei conti, lo stesso PTI la prestazione
complessa che deve essere finanziata. Un PTI potrà comprendere più interventi
contemporaneamente o più interventi nel corso dell’evoluzione del quadro clinico e sociale.
Avendo comunque determinato il quadro complessivo delle prestazioni possibili. Ciò che può
essere determinato da un modulo dipartimentale in sede di progettazione è l’intensità
assistenziale complessiva dei PTI che necessitano di un budget di salute socio-sanitario. Così come
ha regolamentato la regione Campania, i PTI potranno essere suddivisi secondo le caratteristiche
di alta, media e bassa intensità assistenziale.
È fondamentale chiarire i livelli di responsabilità:
Il decreto regionale dovrebbe a nostro avviso prevedere e definire le prestazioni di cui si può
comporre un PTI, e stabilire l’entità monetaria dei tre livelli assistenziali.
Definiti i criteri di inclusione dei casi necessitanti di budget di salute socio-sanitario (target sociosanitario) secondo le caratteristiche sopra riportate, gli operatori della presa in carico comunitaria
(CSM integrato) dovranno allocare le risorse assegnate secondo criteri di economia e di efficacia.
(vedi Fig. 3).
L’obiettivo è quello di dare agli operatori dei servizi pubblici e ai co-gestori del terzo settore, la
possibilità di poter comporre le risposte ai bisogni complessi di salute mentale potendo operare
nell’ambito di una “gamma” di interventi possibili.
Tali interventi saranno diversi ma non infiniti (nella durata e nella quantità). Di essi gli operatori
dovranno conoscere il costo monetario.
Ciò porterà certamente ad atteggiamento responsabile dal punto di vista della spesa ed efficace
dal punto di vista degli esiti.
Altro aspetto da definire è quello dei criteri di accreditamento dei soggetti che saranno chiamati
alla co-gestione dei budget socio-sanitari.
Anche qui la regione Campania ha indicato criteri molto interessanti centrati sulla obbligatorietà,
di includere i soggetti beneficiari nella compagine degli enti che si impegneranno nella co-gestione
degli interventi. Quest’obbligo è previsto sia per l’inclusione lavorativa (obbligo in realtà già
contemplato dalla legge sulle cooperative sociali), sia per altri interventi in cui si prevede che il
paziente sia socio-fruitori …
Varie Asp della nostra regione, compresa quella di Palermo hanno utilizzato recentemente criteri
analoghi per la individuazione dei soggetti che dovranno co-gestire i budget di salute di alcuni
utenti OPG. Riportiamo di seguito i criteri individuati dalla ASP di Palermo, in quanto, a nostro
avviso potrebbero essere una guida per la costruzione del sistema unico di accreditamento a cui
sta lavorando il gruppo interassessoriale per l’integrazione socio-sanitaria. In questo caso, che
riportiamo a titolo di esempio, sono stati ritenuti ammissibili i soggetti con un punteggio minino di
45 (vedi Fig.2 )
Fig.1 Criteri individuati dalla ASP di palermo per la scelta dei soggetti co-gestori di PTI per
pazienti dimessi dall’Ospedale Psichiatrico Giudiziario di Barcellona PG
Criterio
INNOVATIVITÀ
(MAX 30 punti)
SOSTENIBILITÀ
(MAX 40 punti)
CURRICULUM
(MAX 25 punti)
Sub-criteri
Tipologia inedita e originale d’intervento, nel
territorio di riferimento, per gli assi dell’abitare
del lavoro, della socialità o nella loro integrazione
Coinvolgimento di soggetti esperti nei settori
produttivi con indicazione della funzione loro attribuita anche nel monitoraggio e nella valutazione
Coinvolgimento di associazioni di categoria con
indicazione della funzione loro attribuita anche nel
monitoraggio e nella valutazione
Coinvolgimento di associazioni di familiari e
utenti, con indicazione della funzione loro attribuita, anche nel monitoraggio e nella valutazione
Previsione
di
attività
di
formazione/supervisione per gli operatori coinvolti
nella co-gestione dei progetti terapeutici
Utilizzo e applicazione di tecnologie
informatiche e di rete
Previsione di investimenti in strutture e/o
strumentazioni per la realizzazione PTI e i progetti
d’impresa a beneficio degli utenti coinvolti
Previsione di risultati economici, oltre il budget
assegnato, derivanti dalle attività messe in campo
Qualità delle strutture fisiche nelle quali
realizzare i PTI e i progetti d’impresa
Coinvolgimento di Partner che finanziamo il
Piano d’Impresa con risorse aggiuntive
Realizzazione di contesti di comunità e di rete
capaci di accogliere e sostenere il soggetto
beneficiario oltre la durata del progetto
Presenza di professionalità con curriculum
pertinente alle aree previste nei PTI e nel Piano
d’Impresa
Attività svolte dall’ impresa proponente o delle
imprese in ATS
Formazione o autoformazione promosse dall’
impresa proponente o delle imprese in ATS
Curriculum degli operatori che l’ente intende
utilizzare
Governance: Coinvolgimento di persone svantaggiate, familiari, volontari nell’organo direttivo
del soggetto concorrente e nei soggetti in ATS
Numero di soci lavoratori svantaggiati nella
compagine sociale del soggetto concorrente e dei
soggetti in ATS
Punti
attribuibili
Massimo di punti
attribuibili per
sottocriterio
DA 0 A 5
5
DA 0 A 5
5
DA 0 A 5
5
DA 0 A 5
5
DA 0 A 5
5
DA 0 A 5
5
Da 0 A 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
Da 0 a 5
5
TOTALE PUNTI ATTRIBUIBILI
85
Fig. 2 Schema di percorso sull’intervento integrato “PTI per la salute mentale con budget di salute”
Presa in
carico
comunitaria
Percorso nelle strutture sanitarie (CSM-CD-CTA-SPDC) che comprende anche il
p.t.i. “Piano di trattamento Individuale” D.A. n. 1 del 7 gennaio 2014
“Approvazione dei contenuti dei programmi terapeutico-riabilitativi delle
strutture residenziali psichiatriche”.
Interventi e prestazioni finanziabili
in forma integrata (socio-sanitaria)
CSM
INTEGRATO
- Utente
- Famiglia
- Amministratore di sost.
- Terzo Settore
(associazioni e cooperative)
- Volontariato
- Fondazioni
- Altri soggetti di comunità
Mix
gestionale
Interventi e prestazioni finanziabili
con fondi sanitari
PTI
con
Budget
di
Salute
Case Manager
Percorso nelle strutture socio-sanitarie e
all’ interno della comunità (luoghi di
lavoro, cooperative associazioni ecc.)
formazione/lavoro
casa/habitat
sociale
affettività/socialità
Fondo sanitario
Fondo sociale o socio-sanitario
- tirocini formativi,
- inserimento in attività produttive di
cooperative sociali di tipo B, in qualità di sociolavoratore
- IPS- SE (sostegno all’inserimento lavorativo
nel libero mercato
- micro-credito per lo sviluppo di imprese
individuali da enti di terzo settore
- ……………….
- Comunità alloggio
- Gruppi appartamento
- Microcredito per residenzialità
- ……………………..
- progetti di sostegno quotidiano territoriale
all’utente e alla famiglia per l’acquisizione di
abilità sociali e per l’autonomia e la socialità (es.
operatore d’appoggio)
- soste interventi psico-educazionali a cura di
associazioni di familiari e utenti
- UFE
- gno ad attività svolte da associazioni di
- familiari e utenti
- ……………..
Fig. 2 Intensità assistenziale dell’intervento integrato “PTI per la salute mentale con budget di salute”
PTI
con
Budget di
Salute
Alta intensità (€/ die ………….)
Media intensità (€/ die
………….)
Bassa intensità (€/ die ………….)
