PATOLOGIE ORL
IPERTROFIA DEI TURBINATI
I turbinati sono tre "sporgenze ossee" situate in ogni fossa nasale e sono formati da una piccola "lamina" di
osso ricoperta da mucosa (fig.3).
Le allergie nasali (riniti allergiche), le infezioni ripetute (sinusiti), l'inalazione abituale di alcune sostanze negli
ambienti di lavoro, il fumo e l'utilizzo reiterato di alcune gocce e spray nasali a base di vasocostrittori (riniti
farmacologiche), determinano uno stato infiammatorio cronico che causa un notevole aumento di volume dei
turbinati.
La mucosa che li riveste si ipertrofizza: cioè, si "gonfia".
L'ipertrofia dei turbinati può essere responsabile di una cospicua serie di sintomi:
Ostruzione respiratoria nasale ("naso chiuso")
Mucorrea ("scolo di muco")
Ipoosmia (diminuita percezione degli odori)
Rinolalia chiusa (voce nasale)
Starnuti, prurito e dolori alla radice del naso
Senso di orecchio pieno (fullness)
e di comlicanze:
Sinusiti
Faringiti recidivanti o cronicizzate
Roncopatia (russamento) e/o Sindrome delle apnee del sonno
Malattie dell'orecchio:
o Tubariti (salpingiti)
o Otite siero-mucosa (glue ear, mucotimpano)
o Otite media
Per tutti questi sintomi e queste complicanze, in caso di fallimento delle terapie mediche, l'unica
terapia veramente risolutiva è quella chirurgica!
L'obiettivo dell'atto chirurgico è quello di ripristinare lo stato della mucosa nasale danneggiata
dalle reazioni allergiche, infiammatorie e irritative.
Gli interventi chirurgici hanno come finalità la riduzione di volume dei turbinati, che vengono,
in tal modo, ricondotti alla forma normale, precedente ai danni prodotti dalle patologie.
Laser Chirurgia - razionale della tecnica
Il raggio laser "vaporizza" lo spessore dei turbinati ipertrofici lasciando integra la superficie della mucosa.
I turbinati trattati con questa tecnica mantengono del tutto invariate le loro funzioni: filtrazione, riscaldamento
ed umidificazione dell'aria inspirata.
Con il Laser si possono trattare agevomente anche le deviazioni del setto nasale (cartlaginee anteriori) e i
polipi nasali (polipi primitivi di piccola e media dimensione limitati alle fosse nasali oppure recidivi dopo altra
chirurgia).
I turbinati trattati con questa tecnica mantengono del tutto invariate le loro funzioni: filtrazione, riscaldamento
ed umidificazione dell'aria inspirata.
ll Laser
La radiazione luminosa emessa dal laser interagisce in modo molto particolare con i tessuti del nostro corpo.
L'energia del Laser è assorbita dai tessuti e trasformata in calore; si genera così una coagulazione delle
proteine tissutali, che determina una cicatrizzazione dei vasi sanguigni ed una vaporizzazione dell'acqua
intra ed extra cellulare.
Il processo genera una distruzione del tessuto, ma le conseguenze sono sensibilmente inferiori a quelle
provocate da altre manovre chirurgiche (elletrobisturi, radiofrequenza, debrider).
Per questo motivo la cicatrizzazione avviene in tempi più brevi ed in modo del tutto affidabile.
Il decorso post-operatorio del paziente che si sottopone ad interventi di Laser chirurgia sui turbinati è, quindi,
decisamente più agevole rispetto a quello di interventi eseguiti con altre metodologie.
La procedura
L'intervento laser (laser a diodi dell'ultima generazione) si esegue con una semplice anestesia locale di
contatto (senza iniezioni) implementata dalla "sedazione" eseguita dall'anestesista che consiste nell'uso di
alcuni farmaci che "rilassano e tranquillizzano" il paziente.
E' infatti assolutamente necessario, come per tutta la chirurgia, eseguire l'intervento in strutture
dotate di ogni sicurezza e con la presenza dell'anestesista. Gli atti chirurgici non devono mai essere
eseguiti in ambulatori senza tutte le garanzie necessaria.
Una sola seduta di cinque/dieci minuti per ogni narice è sufficiente per "liberare" il naso:
Si applicano nelle fosse nasali del paziente delle piccole falde di cotone imbevute di farmaco
anestetico che vengono rimosse dopo circa venti minuti;
Si "inserisce" la fibra laser sotto la mucosa dei turbinati e si emette l'impulso luminoso retraendo
delicatamente la fibra. (L'acqua contenuta nelle cellule del turbinato "vaporizza" causando una
immediata e netta riduzione dimensionale dello stesso);
Si applica una medicazione antibiotica che viene rimossa dopo alcune ore;
Dopo 3 ore circa dal trattamento si dimette il paziente;
Si esegue, dopo 20-30 giorni dal trattamento, una semplice visita di controllo.
Durante e dopo la seduta laser, che avviene ambulatoriamente senza ricovero, i pazienti non sentono
alcun dolore, non è necessario praticare il fastidioso tamponamento nasale ed è possibile riprendere
la propria attività lavorativa il giorno successivo all'operazione.
In base ai risultati dei controlli a distanza, si può con certezza affermare che l'efficacia e la stabilità dei
risultati sono del tutto affidabili nel tempo e sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale.
In caso di recidive (incidenza del tutto sovrapponibile a quella di tutte le tecniche miniinvasive) sarà
comunque sempre possibile ripetere il trattamento laser.
DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE
Il setto nasale disposto verticalmente sulla linea mediana, divide l'interno del naso in due cavità, dette fosse
nasali, che comunicano posteriormente con il rinofaringe.
E' formato da strutture osteo-cartilaginee (Fig.2)
Cartilagine quadrangolare del setto
Lamina perpendicolare dell'etmoide
Vomere
Osso palatino
Il setto nasale può essere deviato per cause traumatiche (talvolta associate ad un deviazione
complessa del naso esterno) o congenite (presenti dalla nascita).
La deviazione settale comporta una grave anomalia della dinamica respiratoria che si manifesta con una
notevole difficoltà di passaggio dell'aria attraverso il naso.
Il naso è la prima via respiratoria e da esso dipende il corretto funzionamento
di tutto il sistema respiratorio!
Le fosse nasali modulano le resistenze al passaggio del flusso aereo ed operano un vero e proprio
trattamento dell'aria analogamente a quanto farebbe un "climatizzatore".
Nel naso, infatti, avviene la filtrazione dell'aria inspirata grazie ai peli di cui è dotato (le vibrisse) e al muco
che riveste l'interno delle pareti nasali; avviene il riscaldamento dell'aria ed il processo di umidificazione
dovuto all'incontro della corrente d'aria inspirata con quella espirata e alla quota di umidità ceduta dal muco
nasale.
In mancanza di una corretta funzione del naso, si è costretti ad una respirazione orale, per cui l'aria inspirata
risulta essere piena di particelle in sospensione, fredda e secca. Tutto ciò crea un processo di "irritazione"
continua del sistema respiratorio cagionando una serie di malattie e disfunzioni:
Riniti batteriche recidivanti o croniche.
Sinusiti acute e croniche
Rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati
Russamento abituale (roncopatia)
Complicanze a carico dell'orecchio medio:
o Otite siero mucosa (mucotimpano)
o Otiti acute recidivanti
Otite fibroadesiva
La deviazione del setto va pertanto assolutamente corretta con interventi chirurgici idonei che possono
essere eseguiti con tecniche tradizionali o laser e che possono essere abbinati, secondo le necessità, ad
interventi sui turbinati e sui seni paranasali.
La finalità comune che si prefiggono tutte le tecniche chirurgiche sul setto nasale (tecniche di settoplastica) è
quella di eliminare le parti deviate ricostruendo un "nuovo setto nasale" il più possibile rettilineo e ben
posizionato nella cavità nasale per separare in modo del tutto simmetrico le fosse nasali.
Con la chirurgia sarà possibile ripristinare un corretto flusso aereo nasale, le cui anomalie, prodotte dalla
deviazione sono alla base di tutte le patologie precedentemente citate.
Le tecniche principali sono
Resezione del setto secondo "Kilian"
Resezione sottopericondrale del setto con riposizione
Settoplastica Laser
Settoplastica extracorporea con riposizione
SINUSITI ACUTE E CRONICHE
Per sinusite si intende un processo infiammatorio acuto o cronico (se dura da più di sei mesi) che colpisce
uno o più seni paranasali.
Questi ultimi sono "cavità" scavate all'interno dello scheletro del cranio in comunicazione, mediante un
complesso sistema di piccoli canalicoli, con le fosse nasali
(seni mascellari, frontali, etmoidali, sfenoidali).
In base all'agente infettivo responsabile (eziologia), si distinguono:
Sinusiti batteriche
Sinusiti virali
Sinusiti micotiche (da funghi)
In base alla causa (patogenesi) si distinguono:
Cause nasali
Cause ematogene
Cause odontogene
Cause traumatiche
Cause barotraumatiche
Cause nasali
L'infezione si propaga ai seni paranasali attraverso il sistema di canalicoli che li collegano alle fosse nasali.
Il lume di queste strutture si riduce per l'infiammazione e si provoca un ristagno di secrezioni all'interno dei
seni che successivamente si infettano.
La circostanza può accadere per :
infezioni nasali,
allergia
deviazione del setto nasale
ipertrofia dei turbinati
penetrazione di sostanze estranee nei seni
Cause ematogene
Trasmissione dei germi ai seni paranasali attraverso il sangue nel corso di malattie infettive di tipo:
virale (rinite, influenza, morbillo, varicella)
batterica (scarlattina)
Cause odontogene
Trasmissione dell'infezione ai seni mascellari in seguito a:
estrazioni dentarie
tecniche di endodonzia (devitalizzazione)
implantologia
Cause traumatiche
Conseguenza di traumatismi del massiccio facciale, con o senza fratture, in cui avviene un versamento di
sangue all'interno delle cavità sinusali (emoseno), che succesivamente si infetta.
Cause barotraumatiche
Conseguenza di brusche variazioni di pressione cui sono esposte alcune categorie di lavoratori e sportivi
(subacquei, aviatori, nuotatori, tuffatori). All'interno dei seni avviene un ristagno di secrezione che
successivamente si infetta.
SINTOMATOLOGIA
In base alla durata dell'infezione si distinguono:
Forme acute: sono di origine virale e batterica colpiscono quasi sempre l'intero sistema delle cavità
paranasali (pansinusite). In esse prevalgono i sintomi infettivi ad insorgenza brusca e con caratteristiche di
estrema violenza: gravi dolori al cranio, blocco nasale con scolo di muco purulento e febbre.
Forme subacute e croniche: vengono di norma colpite solo alcune cavità sinusali e pertanto i sintomi,
usualmente meno violenti, dipendono dal seno colpito.
Il paziente è frequentemente raffreddato, non respira bene , non percepisce perfettamente gli odori
(ipoosmia) e presenta saltuari periodi di scolo di muco dal naso.
Prevalgono i dolori al cranio localizzati in sede:
sottoorbitaria (sotto gli occhi) nelle sinusiti mascellari;
alla radice del naso nelle sinusiti etmoidali;
alla fronte nelle sinusiti frontali;
dietro gli occhi e al vertice del capo nelle forme sfenoidali.
La poliposi nasale può essere definita una malattia cronica della mucosa nasale di cui si ignorano ancora le
cause; frequentemente si associa a malattie allergiche, ad intolleranze ad alcuni farmaci (acido
acetilsalicilico, pennicillina e derivati) e a disordini immunitari.
La mucosa, cronicamente infiammata, si trasforma in tessuto in eccesso, di colorito pallido e di aspetto
gelatinoso, quasi traslucido (polipo).
L'eziologia (la causa) è del tutto ignota. Il polipo nasale, quindi, non rappresenta la malattia, ma il "sintomo"
più evidente di essa.
Secondo le ultime acquisizioni nella patogenesi (come si forma la malattia) della poliposi nasale giocherebbe
un ruolo importante una anomalia del metabolismo dell'acido arachidonico (contenuto in molti alimenti), per
cui i pazienti affetti dalla malattia devono evitare l'assunzione di frutta secca, salmone, ostriche, caviale e di
tutti gli oli di semi. L'unico olio consentito è l'olio di oliva (anche nel cucinare i cibi).
Frequentemente nei pazienti affetti da poliposi nasali esistono allergie o intolleranze all'acido acetilsalicilico e
alla pennicillina, quindi i pazienti affetti dai polipi nasali dovrebbero evitare l'assunzione di farmaci
antiinfiammatori a base di salicilati o di antibiotici a base di penicillina e derivati (cefalosporine).
Anche il cloro risulta essere molto dannoso per la mucosa nasale che forma i polipi per cui i pazienti, se
praticano sport acquatici in piscina, devono prestare molta attenzione alla possibile inalazione di cloro.
Tecnica Chirurgica
Nella terapia della poliposi nasale il laser si pone oggi come valida alternativa alle tecniche chirurgiche
tradizionali che consistono nella asportazione delle masse polipoidi in anestesia generale (polipectomia,
debrider, chirurgia funzionale endoscopica - FESS).
La tecnica laser può essere usata nelle poliposi minori nelle quali le masse polipoidi sono di piccole
dimensioni e limitate alla regione etmoidale e nelle recidive di prcedenti interventi eseguiti con qualsiasi
tecnica.
Tecnica Laser assistita
Lo strumento ( laser a diodi o il laser Nd-Yag) viene abbinato ad uno strumento a fibre ottiche (endoscopio)
che consente di vedere la superficie da operare.
I polipi vengono "vaporizzati" dal raggio se di piccole dimensioni, recisi alla loro base ed asportati, se di
dimensioni maggiori.
Oggi, la terapia laser consente:
di trattare i casi di poliposi lievi e medie limitate al terzo inferiori delle fosse nasali e non estese ai
seni paranasali;
di trattare agevolmente le recidive;
di poter trattare casi "difficili" nei quali esistono gravi controindicazioni alla anestesia generale
(soggetti molto anziani, asmatici, cardiopatici);
di evitare il ricovero ospedaliero (l'intervento è ambulatoriale);
di evitare l'anestesia generale (si può usare la semplice anestesia locale);
di poter evitare il tamponamento nasale;
di riprendere le proprie occupazioni anche il giorno successivo all'operazione.
L'intervento laser può essere agevolmente abbinato ad altre procedure eseguibili in anestesia locale e/o in
anestesia generale come l'asportazione delle masserelle polipoidi con il debrider che è uno strumento che
consente di "frammentare ed aspirare" le masse polipoidi con minimo danno alle strutture nasali.
La poliposi, purtroppo, non è una malattia dal comportamento unico e non si può, quindi, pensare ad un
univoco e stereotipato protocollo di trattamento. Solo l'associazione contemporanea o successiva di più
tecniche consente un buon controllo di questa patologia facile alle recidive e talvolta del tutto imprevedibile
(S.Bankova Parigi).
umori benigni del naso
Polipo antro-coanale
Il polipo antro-coanale detto anche polipo solitario di KJLLIAN si sviluppa prevalentemente in soggetti
giovani, nasce dal seno mascellare ed attraverso il meato medio raggiunge la regione coanale.
Accrescendosi uIteriormente può occupare il rinofaringe.
Un lungo, sottile peduncolo attraversa l'ostio del seno mascellare e si trasforma nella cavità
endosinusale in un'altra formazione polipoide.
il polipo antro-coanale si formerebbe per una estroflessione della mucosa sinusale iperplastica
attraverso l'ostio di comunicazione con il meato medio.
Il polipo antro-coanale provoca ostruzione respiratoria nasale unilaterale evidente soprattutto durante la
fase espiratoria, allorché la corrente aerea tende a sollevare il polipo e a comprimerlo nella regione
coanale, che viene ad essere così completamente ostruita. Per lo stesso motivo quando il capo è flesso
in avanti l'ostruzione respiratoria si accentua, mentre può ridursi o scomparire quando il capo è
iperesteso.
La terapia è chirurgica e si avvale dell'intervento di chirurgia endoscopica ((functional endoscopic sinus
surgery - FESS).
Tumori benigni dei seni paranasali
Osteoma
L'osteoma è una neoplasia benigna costituita da tessuto osseo.
Insorge nella regione etmoidale nelle vicinanze del canale di collegamento con il seno frontale (regione
dell'infundibulo). Il tumore ha un accrescimento lentissimo e può rimanere asintomatico per lungo tempo.
Può provocare una sintomatologia algica (dolorosa) caratterizzata da nevralgie a carico della prima branca
del trigemino e da cefalea frontale.
La diagnosi si formula con la TAC del massiccio facciale.
La terapia è chirurgica e negli osteomi di piccole dimensioni si avvale della tecnica endoscopica. Negli
osteomì di grandi dimensioni si deve spesso ricorrere a interventi con accesso esterno (a cielo aperto).
TUMORI MALIGNI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI
I tumori maligni del naso e dei seni paranasali costituiscono l'1% circa di tutte le neoplasie maligne.
La maggior parte delle neoplasie derivano dall'epitelio di rivestimento. Si tratta prevalentemente di:
carcinomi da epitelio pavimentoso (corneificante o non corneificante), carcinomi anaplastici, papillomi
maligni, papillomi invertiti, adenocarcinomi, epiteliomi a cellule cilindriche
Più rari sono i tunori di derivazione connettivale, cartilaginea ed ossea: sarcomi, angiosarcomi,
condrosarcomi, osteosarcomi e emangiopericitomi.
Sono invece rarissimi i meningiomi, i neuro-estesio-epiteliomi (derivati dalla mucosa olfattiva), i linfomi e i
melanomi.
Sintomatologia
I sintomi sono in rapporto con la zona di insorgenza della neoplasia.
La sintomatologia più comune è sovrapponibile a quella di una sinusite purulenta cronica con sintomi legati
al seno interessato, le epistassi sono tuttavia più frequenti e più abbondanti. Nei melanomi l'epistassi può
costituire il primo sintomo lamentato dal paziente. In altri casi l'interessamento diretto di tronchi nervosi da
parte del tumore può dare luogo a fenomeni nevralgici o ad ipoestesia cutanea (perdita del tatto) nel
territorio di distribuzione dei nervi interessati dalla neoplasia.
L'ostruzione nasale unilaterale e progressiva, quasi sempre accompagnata da epistassi e da rinopiorrea
(fuoriuscita dal naso di materiale mucoso e purulento), costituisce il sintomo più importante della fase iniziale
delle neoplasie insorte nelle cavità nasali.
Ogni neoplasia maligna nasale o sinusale ha tendenza, nel suo ulteriore decorso, ad invadere le strutture
anatomiche circostanti e la sintomatologia quindi dipenderà dalle varie modalità di propagazione.
Potranno esistere sintomi a carico dell'orbita (edema delle parti molli con spostamento del bulbo oculare,
paralisi oculare, disturbi visivi), a carico del cranio (cefalea e paralisi multiple dei nervi cranici) e a carico del
massiccio facciale e della arcata dentaria superiore (nevralgia della II branca del trigemino, deformità
estetica della regione canina o nella regione degli zigomi, progressiva caduta dei denti).
Diagnosi
La diagnosi delle neoplasie maligne delle fosse nasali e dei seni paranasali si formula con la visita
otorinolaringoiatrica (esame obiettivo) completata da tecniche endoscopiche (endoscopia nasale a fibre
ottiche, videoendoscopia) e confermata da accertamenti radiologici (TAC)
Il tipo istologico verrà determinato mediante un prelievo bioptico con esame istologico.
Le metastasi a distanza (ossee, polmonari, epatiche) verranno diagnosticate mediante radiografia del torace,
ecotomografia dell'addome, scintigrafia ossea total body, scintigrafia a positroni (PET).
Le metastasi linfonodali loco regionali (molto più frequenti di quelle a distanza) saranno svelate dall'esame
ecotomografico del collo eseguito con sonde ad elevata frequenza e con tecniche ecocolordoppler.
Terapia
La terapia è essenzialmente chirurgica e si avvale di interventi endoscopici (eseguiti dall'interno delle fosse
nasali) e di interventi con accesso esterno (a cielo aperto). Frequentemente le due tecniche, per avere un
assoluto controllo della radicalità di asportazione, si abbinano.
In base al caso clinico sarà programmata anche l'asportazione delle stazioni linfonodali satelliti alla zona di
insorgenza della neoplasia (svuotamento linfonodale). Dopo l'intervento potranno essere eseguiti cicli di
radioterapia e di chemioterapia variamente abbinati a guidizio dello specialista in oncologia.
DISTROFIE DELLA MUCOSA DELLA LINGUA
Glossopatia Atrofica
La mucosa della lingua si presenta dapprima arrossata e successivamente atrofica (sottile, lucida e pallida).
La patologia, che può causare disfagia (dolore), è soventemente associata ad anemia (sideropenica o
perniciosa) e può associarsi ad analoghe manifestazioni faringo-esofagee e gastriche (Sindrome di Plummer
- Vinson).
Lingua Nigra Villosa
La mucosa della lingua si presenta ricoperta da una patina di colore nerastro che allarma molto il paziente.
E' tuttavia una patologia benigna ed è dovuta ad un anomalo sviluppo di funghi saprofiti (ospiti) che
producono il pigmento nerastro.
La malattia guarisce spontaneamente dopo qualche tempo senza terapia.
La guarigione può essere favorita dall'uso di fermenti lattici e vitamine idrosolubili.
Lingua a carta geografica
Si presenta frequentemente nelle stesse famiglie.
La lingua presenta zone arrossate alternate ad altre biancastre.
Non è una vera malattia ma una forma costituzionale.
PROCESSI INFIAMMATORI
Stomatite Aftosa
L'afta isolata o a gruppi, si presenta come una piccola ulcerazione rotondeggiante biancastra e con margini
infiammati ed arrossati. E' molto dolorosa, può provocare febbre e guarisce spontaneamente in 6-7 giorni.
Sembra essere provocata da fenomeni autoimmuni legati a deficit delle IgA secretorie (classe di anticorpi).
La durata ed i sintomi possono essere alleviati da toccature locali con bicarbonato di sodio e con altri farmaci
topici specifici
Una alternativa alla terapia farmacologica tradizionale può essere rappresentata dalla omeopatia.
Nelle forme recidivanti e quando sussiste elevata dolorabilità locale può essere indicato l'utilizzo di
specifiche "medicazioni protettive" reperibili in commercio.
Stomatite Herpetica
Manifestazione dovuta alla localizzazione del virus Herpes Simplex alla mucosa del cavo orale. L'aspetto e
le caratteristiche non differiscono dalle ben note lesioni Herpetiche che colpiscono le labbra. La terapia si
basa sull'uso di farmaci antivirali sistemici e topici
Stomatite da candida (mughetto; candidiosi)
E' dovuta allo sviluppo anomalo di un fungo sulla mucosa della lingua e del cavo orale (Candida Albicans).
Colpisce frequentemente individui defedati ed immunodepressi.
Nei soggetti normali può rappresentare una complicazione di prolungate terapie antibiotiche.
La mucosa linguale appare ricoperta da membrane di aspetto biancastro che si staccano facilmente.
La malattia si tratta con specifici farmaci antimicotici topici, con toccature con blu di metilene e violetto di
genziana e con famaci per via orale a base di fermenti lattici e di vitamine idrosolubili.
TUMORI BENIGNI
Fibromi
Sono dovuti nella maggior parte dei casi a fenomeni traumatici durante la masticazione. Si possono
presentare come escrescenze sessili (a larga base d'impianto) o peduncolate (con un lungo peduncolo).
Sono ricoperte da mucosa di aspetto e superficie normali. Possono determinare anche gravi disagi durante
la masticazione. La terapia è chirurgica e consiste nella asportazione del tumore in anestesia locale con
tecnica tradizionale o con il laser.
PRECANCEROSI
sono lesioni che in una elevata percentuale di casi vanno incontro ad una traformazione maligna
Leucoplachia
Si tratta di una lesione di colorito biancastro che si presenta sotto forma di chiazze isolate o confluenti, sulla
mucosa della lingua e delle guance.
La patologia colpisce in genere i fumatori e i bevitori.
La trasformazione maligna è frequente anche se non obbligatoria.
Nell'epitelio della mucosa sono presenti ipercheratosi (presenza di cheratina), acantosi e displasia
(alterazioni cellulari).
Esistono test specifici basati sulle colorazioni della mucosa che consentono di riconoscere le aree
leucoplasiche più pericolose (blu di toluidina).
Le leucoplachie che presentano segni di sospetta atipia, considerato il rischio di trasformazione maligna (2530%) vanno asportate chirurgicamente o con il laser. Eritroplasia
La lesione è analoga alla leucoplachia da cui si differenzia per il colorito rosso - vivo.
Nell'epitelio sono presenti aree di gravi alterazioni cellulari (displasia grave) e, secondo alcuni autori, di
trasformazione maligna anche se limitata all'epitelio (carcinoma in situ).
La malattia è molto più pericolosa della leucoplachia e va sempre asportata con urgenza chirurgicamente o
con il Laser . TUMORI MALIGNI
Sono rappresentati quasi esclusivamente da carcinomi che hanno origine dall'epitelio della mucosa. Sono
più frequenti nei fumatori e nei bevitori.
Si localizzano prevalentemente al pavimento della bocca (sotto la lingua) e alla lingua. Nello stadio inziale si
presentano come una masserella dura e dolente, nel tempo la massa si ingrandisce e si ulcera e compaiono
vivi dolori nella masticazione e nella deglutizione (disfagia dolorosa).
La terapia è chirurgica e comprende interventi parziali limitati ai casi iniziali in cui si asporta la lesione con un
ampio margine di tessuto sano con la chirurgia tradizonale o, meglio ancora, con il laser ed interventi di
maggior portata in cui si asportano ampie porzioni di tessuto insieme alle linfoghiandole loco-regionali e,
talvolta a parti di mandibola che vengono ricostruite con protesi idonee.
La prognosi è buona nei casi iniziali, meno favorevole in quelli avanzati.
ADENOIDI E TONSILLE
Il contenuto di questa sezione è stato elaborato in base alle domande che più frequentemente vengono
poste sull'argomento:
Cosa sono e a cosa servono le tonsille?
Le tonsille sono organi costituiti da tessuto linfatico e si distinguono in:
tonsille palatine: situate nel cavo orale;
tonsille faringee o adenoidi: situate dietro alle fosse nasali dove il naso comunica con la faringe
appena dietro e in alto rispetto al palato molle e all'ugola (rinofaringe);
tonsille linguali: isole di tessuto linfatico situate dietro alla base della lingua.
Questi organi, nel loro complesso, costituiscono una delle parti più importanti del sistema difensivo
immunitario delle prime vie aeree.
La loro azione si esplica tuttavia quasi esclusivamente nei primi anni di vita, sino ai tre-quattro anni per le
adenoidi, sino agli undici-dodici anni per le tonsille.
Le infezioni ripetute: quando parliamo di tonsillite?
La tonsillite è un processo infiammatorio acuto o cronico (se perdura oltre i tre mesi) che colpisce le tonsille.
Se, oltre che al tessuto tonsillare, l'infiammazione si estende ai tessuti vicini parliamo invece di angina (più
grave).
Nella maggior parte dei casi l'infezione, se correttamente diagnosticata e curata, guarisce completamente
senza creare alcun danno.
Talvolta, tuttavia, le adenotonsilliti dell'infanzia e le tonsilliti dell'adulto tendono a recidivare continuamente
anche sino a 6/7 episodi nel corso di un anno. In questi casi i germi, che più frequentemente causano
l'infezione, sono gli streptococchi.
Di essi esiste un tipo particolarmente aggressivo (streptococco beta emolitico di gruppo A) che può essere
responsabile dell'evoluzione delle tonsilliti in reumatismo articolare acuto (affezione ben più grave che
coinvolge l'intero organismo) nonché di altre gravi complicazioni.
Quali possono essere queste complicazioni ?
Episodi recidivanti di adenoiditi e di tonsilliti in età infantile possono causare:
Infezioni ripetute dell'orecchio: otite sieromucosa, catarro tubarico, otiti acute, perforazioni del
timpano con danni anche permanenti dell'udito.
Gravi disturbi del sonno: dal russamento (roncopatia) sino alle apnee notturne (blocco del respiro),
che sono responsabili di difficoltà di concentrazione, facile irritabilità, debolezza, disturbi della
crescita, disturbi cardiaci.
Anomalie dentarie: malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, anomalie nell'accrescimento
del volto (micrognazia della mandibola) che dovranno essere corrette con la terapia ortodontica
(apparecchio fisso o mobile) o con la chirurgia.
Arresti o ritardi nell'accrescimento corporeo.
Reumatismo articolare acuto (febbri reumatiche): grave affezione estesa a tutto l'organismo che
colpisce le articolazioni e il cuore (valvole cardiache).
Glomerulonefrite: infezione acuta delle reni che può in rari casi portare anche a grave insufficienza
renale.
Quali sono le complicazioni nell'adulto:
Nell'adulto si possono presentare le stesse complicazioni che abbiamo visto per il bimbo in forma sempre più
grave (reumatismo articolare, carditi, nefriti).
Non si osservano invece le complicanze relative alle adenoiditi che colpiscono l'orecchio (infatti l'adenoide
tende a scomparire durante lo sviluppo nell'epoca della pubertà intorno ai 14-15 anni).
Altre gravi complicazioni che possono verificarsi nell'adulto sono
L'ascesso peritonsillare in cui l'infezione dalle tonsille si diffonde in profondità formando una
raccolta di pus tra tonsilla e parete della faringea che deve essere sempre prontamente evacuata
con un intervento chirurgico d'urgenza.
La setticemia quando l'infezione attraverso il sangue si diffonde in tutto l'organismo (è la
complicanza più grave e può anche essere mortale)
Come si curano le infezioni delle adenoidi e delle tonsille nel bambino?
Si usano antibiotici specifici contro lo streptococco, antiinfiammatori ed antifebbrili.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici "tradizionali" e farmaci a base di pricipi attivi vegetali
(fitofarmaci)
E' buona norma, in caso di adenotonsillite acuta febbrile, usare esclusivamente antiinfiammatori e sintomatici
per 48-72 ore ed abbinare l'antibioticoterapia (previa consultazione del proprio medico) solo se, trascorso
tale periodo, persiste un rialzo febbrile oltre i 38° di temperatura.
Nella terapia delle infezioni recidivanti senza segni o sospetti di complicanze è molto utile la terapia
farmacologica con famaci immunostimolanti ed antilinfatici e la terapia aerosolica o inalatoria da eseguire
con idonei strumenti con farmaci specifici o con acque termali eseguita.
Una possibile alternativa può essere costituita dalla terapia omeopatica
Molto utili, in particolare nella terapia delle forme adenoiditiche e delle complicanze a carico dell'orecchio
(tubariti, otiti siero mucose), sono le terapie termali con acque sulfuree mediante aerosol nasali, insuflazioni
tubariche e inalazioni.
Nel caso in cui il bimbo presenti anomalie della occlusione dentaria dovute alla respirazione orale notturna è
buona norma consultare uno specialista in ortodonzia.
Se esistono sospetti di arresti o ritardi di crescita, sempre possibili come complicanze di adenotonsilliti
recidivanti, è necessario consultare un auxologo.
Come si curano le infezioni delle tonsille nell'adulto?
Nelle forme acute febbrili, si usano antiinfiammatori antifebbrili ed antibiotici possibilmente scelti in base al
referto dell'esame colturale e dell'antibiogramma eseguito sul tampone faringeo.
Possono essere molto utili farmaci sintomatici "tradizionali" o specifici fitofarmaci.
Nella terapia delle infezioni recidivanti senza segni o sospetti di complicanze, così come nei bambini, può
essere molto utile la terapia con farmaci immunostimolanti.
Una possibile alternativa può essere costituita dalla terapia omeopatica
Molto utili, in particolare nella terapia delle forme tonsillitiche croniche dell'adulto sono le terapie termali con
acque sulfuree mediante inalazioni e humages.
Se il paziente non può recarsi al centro termale sono oggi disponibili confezioni di acque termali che
possono essere somministrate con idonei strumenti.
In caso di infezioni le adenoidi e le tonsille dovrebbero sempre essere asportate per evitare le
complicazioni?
Non sempre, ovviamente! Esiste tutta una serie di dati clinici e di esami che ci possono guidare nella
decisione di asportare chirurgicamente le adenoidi e le tonsille o di trattarle con nuove terapie come la laser
chirurgia o con la sola terapia medica.
Abbiamo già detto che la funzione delle adenoidi e delle tonsille, che si espleta nella prima e nella seconda
infanzia, è un'importante funzione di difesa nei confronti delle infezioni delle prime vie aeree.
Sino ad un certo punto i linfociti delle tonsille e delle adenoidi "distruggono" i germi attraverso alla
produzione di anticorpi specifici. Si crea una sorta di equilibrio per cui il paziente va incontro ad un numero
limitato di infezioni alla gola, ma viene protetto da altre patologie. Se questo "equilibrio" si altera il numero
delle infezioni aumenta sensibilmente; adenoidi e tonsille esauriscono la loro azione di difesa e diventano
organi "dannosi" per la salute del paziente.
In questi casi la possibilità di insorgenza delle complicazioni aumenta considerevolmente.
Quando si verificano queste condizioni, va eseguito l'intervento chirurgico!
E' possibile prevedere una complicazione? .....Gli esami specifici
Un certo numero di indizi si manifesta dalla storia clinica del paziente.
Vanno, ad esempio, valutati il numero di episodi di infezione in un anno e il fatto di aver già subito o meno
ascessi tonsillari. Inoltre, è estremamente utile consigliare, quando si hanno dei sospetti sulla natura
aggressiva delle flogosi adenotonsillari, l'esecuzione di una serie di esami estremamente orientativi:
Titolo antistreptolisinico: si esegue prelevando una minima quantità di sangue. Viene comunemente
abbreviato negli stampati dei laboratori in "ASLO o TAS". E' di gran lunga l'esame più importante e valuta la
presenza nel sangue di anticorpi prodotti dai linfociti contro il germe streptococco beta emolitico che è il più
pericoloso.
Valori elevati e, soprattutto oscillanti di questo esame (>200 u.), testimoniano l'avvenuta infezione e
consigliano l'intervento.
Esame colturale: si esegue sul muco faringeo e tonsillare valutando lo sviluppo dei batteri e testandone la
sensibilità agli antibioitici con l'antibiogramma. Si esegue prelevando una piccola quantità di muco sulla
superficie delle tonsille e della faringe (tampone faringeo). E' assolutamente indolore. Esisitono anche test
rapidi mirati sullo streptococco beta emolitico che consentono di svelare la presenza dei germi.
Se l'esame risulta più volte positivo per lo Streptococco beta emolitico, è consigliabile l'intervento.
VES (velocità di eritrosedimentazione): si esegue su sangue ed è un indice di infiammazione.
Valori elevati della VES ( > 20 ) soprattutto se abbinati ad oscillazioni del titolo ASLO (o TAS), consigliano
l'intervento.
CHIRURGIA TRADIZIONALE
Adenoidetomia - Le adenoidi vengono asportate in anestesia generale mediante uno strumento
(adenotomo) che, introdotto dalla bocca, "cattura" le adenoidi dietro al palato molle e, dopo averle
“agganciate” le "distacca" dalla loro inserzione in rinofaringe.
Tonsillectomia
La tecnica più recente e più idonea per asportare le tonsille è rappresentata dalla tonsillectomia per
dissezione in sospensione. Tale tecnica è la più conservativa e la meno traumatica per il paziente poiché
consente di separare delicatamente (dissezione) le tonsille dalla loro sede senza "strapparle o lacerarle"
come si faceva tempo fa (tecnica di Sluder). Nella tonsillectomia in sospensione si riconoscono tutti i vasi
sanguigni della tonsilla che vengono accuratamente coagulati evitando in tal modo fastidiosi punti di sutura.
LASER CHIRURGIA
Tonsillectomia per dissezione in sospensione Laser assistita
La tecnica è del tutto analoga a quella descritta in precedenza con l’unica, ma sostanziale, differenza che
nell’intervento di asportazione delle tonsille si usa il Laser anzichè il bisturi.
La tecnica sembra essere vantaggiosa poiché si riducono l'incidenza di fenomeni emorragici post-operatori e
la dolorabilità.
Laminectomia tonsillare superficiale Laser
L’intervento di laminectomia Laser viene largamente preconizzato dagli autori francesi. Sembra possibile
usare questa tecnica come alternativa alla exeresi chirurgica tradizionale, quando sussistono le indicazioni.
L'intervento è ambulatoriale, non è necessario alcun ricovero, si esegue in anestesia locale, sotto costante
controllo visivo o endoscopico. Il raggio laser riduce progressivamente di dimensione le tonsille
eliminandone la porzione più superficiale, che è quella che reagisce alle infezioni e che è maggiormente
responsabile della sintomatologia dolorosa.
Si eseguono in media 4/5 applicazioni (con 20/30 gg. di intervallo).
Con questa tecnica può essere evitato l'intervento chirurgico classico.
Secondo M.Jakobowicz (Parigi) nel 70 % dei casi trattati la terapia laser consente di guarire le tonsilliti
recidivanti non focali.
Esiste una correlazione tra adenotonsilliti ed enuresi?
Molto frequentemente bimbi sofferenti da anni di enuresi, sottoposti all'intervento chirurgico di
adenotonsillectomia, vedono scomparire completamente il problema. I motivi sono del tutto ignoti.
FARINGITI ACUTE (malattie infettive acute di origine virale o batterica)
Le faringiti acute possono essere isolate ed interessare la sola faringe come avviene in genere nelle forme
batteriche (streptococchi) oppure essere conseguenze di processi acuti virali o batterici che interessano
organi vicini (naso, seni paranasali, laringe). Le forme virali sono secondarie a localizzazioni del virus
influenzale o di altri virus che colpiscono il naso (rhinovirus), la congiuntiva e le ghiandole linfatiche del collo
(adenovirus).
La terapia delle forme acute sarà antibiotica nelle forme batteriche e sintomatica nelle forme virali.
FARINGITI CRONICHE (forme irritative, infiammatorie e distrofiche)
Le faringiti croniche rappresentano la patologia più frequente della faringe ed appaiono frequentemente
correlate a patologie a carico di altri organi ed apparati.
La faringite, quindi, sarebbe nella maggior parte dei casi secondaria ad altri fattori:
Malattie del naso e dei seni paranasali
Malattie del rinofaringe e dell'orofaringe
Reflusso gastro - esofageo
Patologie generali dell'organismo
Fattori climatico-ambientali
Malattie del naso e dei seni paranasali
riniti e rinosinusiti: l'infiammazione faringea sarebbe provocata dalla continua discesa in faringe di
muco nasale infetto.
ostruzione respiratoria nasale causata da: deviazioni del setto, ipertrofia dei turbinati, allergia,
polipi.
In questi casi si instaurano condizioni analoghe a quelle che sono alla base dei processi
infiammatori cronici aspecifici delle vie aeree. La mancanza di una corretta funzione nasale
(riscaldamento, filtrazione ed umidificazione dell'aria inspirata) espone la faringe ad inalazione di
aria fredda, piena di sospensioni e non umidificata, causando una irritazione continua sulla mucosa.
Malattie del rinofaringe e dell'orofaringe
Adenoiditi e tonsilliti recidivanti
Reflusso gastro - esofageo
Può essere ricontrato in esofagiti, gastriti, ernia iatale o ulcera gastrica.
La faringite è determinata dalla variazione del PH ipofaringo-esofageo.
La presenza in esofago anche di minime quantità di succo gastrico o di gas, che refluiscono salturiamente
dallo stomaco, danneggia chimicamente la mucosa dell'esofago, della faringe e della laringe.
In un'ampia casistica (circa il 70%) di pazienti affetti da faringite cronica, non altrimenti spiegabile, risulta
presente un reflusso gastro-esofageo del tutto asintomatico, ma dimostrabile con test specifici (Ph-metria
esofagea, Rx, esofagogastroscopia).
Particolare attenzione deve essere rivolta in questi casi alla presenza nella mucosa gastrica di un germe
(Helicobacter) che pare essere responsabile dell'ulcera e forse anche delle neoplasie.
La presenza del germe può essere svelata da alcuni esami (anticopri antihelicobacter, Urea C13 breath test
e soprattutto esofagogastroscopia con biopsie multiple).
Nelle faringiti da reflusso è presente una cospicua serie di sintomi (talvolta confusi con sintomi "nervosi"):
senso di corpo estraneo in gola, secchezza, tosse secca, disfonia, necessità di raschiare la faringe, difficoltà
nella deglutizione, laringospasmo, ecc..)
La terapia delle faringiti da reflusso si avvale di farmaci in grado di inibire la secrezione acida dello stomaco
(pantoprazolo e altri) e di farmaci (a Ph basico) in grado di "tamponare" l'acidità esofagea e gastrica. Nel
caso di infezione da Helicobacter è necessario l'uso di antibiotici associati (claritromicina e amoxicillina) e
l'intervento del Gastroenterologo
Patologie "d'organismo"
La faringite cronica compare frequentemente in soggetti con turbe gastrointestinali ed epatiche, nei diabetici,
negli uremici, nei nefropazienti.
Fattori "climatico-ambientali"
Abitudini di vita: abuso di alcool e/o di tabacco.
Condizioni particolari in ambienti di lavoro: clima secco, ambienti surriscaldati o contenenti polveri o
vapori.
SINTOMATOLOGIA
I pazienti accusano frequentemente alterazioni della sensibiltà della gola (parestesie) sotto forma di senso di
corpo estraneo, di solletico o di secchezza. E' sintomo costante la necessità di deglutire continuamente, ma
la deglutizione non è mai dolorosa, anzi coincide spesso con la temporanea scomparsa dei sintomi.
I pazienti avvertono inoltre la continua necessità di raschiare la gola irritando ancora di più la mucosa e
sostenendo in questo modo il perdurare dei sintomi. Può essere presente tosse stizzosa, talvolta violenta, ,
resistente alle cure e persistente.
DIAGNOSI
Dovrà essere eseguita una attenta valutazione delle condizioni del naso, delle fosse nasali, dei seni
paranasali mediante idonei esami (video endoscopia).
Dovrà essere ricercato un eventuale stato allergico ad inalanti e agli alimenti mediante test specifici
(test allergologici).
Dovrà essere indagato a fondo il sospetto di eventuale reflusso gastro - esofageo mediante il
colloquio anamnestico con il paziente e con i test idonei: Ph metria esofagea; esame radiografico
esofago-stomaco con ricerca reflusso G/E e/o ernia iatale, esofago-gastro-scopia.
Dovrà essere eseguito uno studio il più possibile accurato ed approfondito delle condizioni epatiche,
gastro-enteriche e renali.
TERAPIA
La terapia delle faringiti croniche non è mai agevole e sono frequenti i casi in cui i sintomi tendono ad essere
molto resistenti ad ogni tentativo terapeutico.
Non esiste, inoltre, una terapia specifica delle faringiti croniche trattandosi, nella maggior dei casi, di
affezioni nelle quali rivestono importanza determinante fattori di tipo costituzionale o malattie di altri organi.
Ogni tentativo terapeutico dovrà, in primo luogo cercare dl modificare gli elementi in grado di sostenere e
favorire il processo faringitico attraverso l'eliminazione di ogni fattore che possa costituire uno stimolo
continuo per la mucosa.
Si tratta quindi di una terapia mirata sulle cause della malattia. Molto importante è, a questo proposito,
qualora si abbia il sospetto di una malattia da reflusso, l'eliminazione dello stesso con farmaci antireflusso e
antiacidi
E, qualora si sospetti una causa nasale, una adeguata terapia medica o chirurgica della stessa.
Una volta curati o eliminati tali fattori, possono essere molto utili le:
Terapie farmacologiche: polivitaminici, immunostimolanti, fitofarmaci, sintomatici
Terapie Omeopatiche con vari tipi di principi attivi
Terapie inalatorie e aerosoliche con farmaci e prodotti specifici e idonee apparecchiature
Terapie Termali - da eseguirsi presso centri specializzati, con acque sulfuree o salsobromoidiche
per gli innegabili effetti antiinfiammatori, eutrofizzanti e mucolitici
SCIALOLITIASI ( o calcolosi salivare)
Essa si caratterizza per la presenza di calcoli all'interno delle ghiandole salivari o nei canali di secrezione
della saliva. E' interessata prevalentemente la ghiandola sottomandibolare e l'affezione colpisce
prevalentemente soggetti che presentano o hanno presentato gravi problemi dentari.
I calcoli, quando raggiungono dimensioni considerevoli, bloccano la fuoriuscita di saliva dalla ghiandola e si
manifesta una sintomatologia ad insorgenza improvvisa, che compare all'inizio del pasto, caratterizzata da
improvviso gonfiore della ghiandola e da violenti dolori (colica salivare).
Sono frequenti le complicazioni infiammatorie.
Terapia della calcolosi salivare
Terapia medica: antibiotici, cortisone, antispastici, antiinfiammatori, dieta
Terapia chirurgica:
asportazione del calcolo dal condotto o della intera ghiandola nei casi più gravi e recidivanti
Terapia fisica (Litotripsia):
la litotripsia consiste nel sottoporre il calcolo a campi magnetici prodotti da una particolare apparecchiatura.
Terapia fisica (Laser terapia):
L'ultima novità terapeutica è un tipo di Laser in grado di distruggere i calcoli in modo selettivo senza
interagire con altri tessuti.
TUMORI BENIGNI
Adenoma pleomorfo
ll tumore benigno di gran lunga più frequente delle ghiandole salivari è l'adenoma pleomorfo, meglio noto
come "Tumore misto".
Colpisce più frequentemente la parotide, ma può svilupparsi in ogni ghiandola salivare non escluse le
ghiandole salivari minori che si trovano nella mucosa delle labbra, delle guancie e del palato molle.
Si presenta come una massa tondeggiante di consistenza dura non aderente alla cute, ma intimamente
adesa al parenchima ghiandolare.
La neoplasia può essere pluricentrica (svilupparsi in più zone della stessa ghiandola).
Cresce molto lentamente e non determina mai danni alla mimica del volto (paralisi facciale).
La diagnosi si formula in base all'esame obiettivo, ad esami strumentali (ecotomografia, TAC, RMN) e
all'agobiopsia
La terapia è chirurgica e consiste nella asportazione della parte di ghiandola in cui si è sviluppato.
Nell'intervento sulla parotide particolare attenzione va riservata all'isolamento del nervo faciale che
attraversa la ghiandola in profondità.
Cistoadenolinfoma
Noto anche come "Tumore di Whartin" colpisce in genere la ghiandola sottomandibolare.
E' una neoplasia benigna ma la trasformazione maligna pare possibile.
La terapia è chirurgica. Nell'intervento particolare attenzione va riservata all'isolamento del nervo "marginalis
mandibulae" ramo del faciale che governa la motilità del labbro inferiore.
TUMORI MALIGNI
Le neoplasie maligne più frequenti delle ghiandole salivari sono rappresentate dai carcinomi, dagli
adenocarcinomi, dal carcinoma adenocistico e dai linfomi.
Si presentano come masse dure di forma tondeggiante, ma irregolare aderenti alla cute e al parenchima
ghiandolare, non dolenti alla palpazione. Vanno incontro ad un rapido accrescimento e, nei casi più avanzati,
invadono i rami del nervo faciale che attraversano le ghiandole, determinando paralisi del volto o di parti di
esso (paralisi facciale completa o parziale di tipo periferico).
Colpiscono tutte le ghiandole senza risparmiare le salivari minori. La diagnosi si formula con l'esame
obiettivo, con l'agobiopsia e con esami strumentali (ecotomografia, TAC, risonanza magnetica).
La terapia è chirurgica, implica l'asportazione dei linfonodi loco-regionali e, talvolta, il sacrificio dei rami del
nervo faciale con conseguente paralisi facciale post-operatoria.
La chemioterapia e la radioterapia possono o devono essere abbinate secondo la natura istologica della
neoplasia.
CISTI
Ranula
La ranula è una cisti da ritenzione (dovuta al ristagno di saliva) che colpisce la ghiandola sottolinguale.
Si presenta come una sacca ricoperta da mucosa di aspetto normale situata al di sotto della lingua. Può
determinare, quando è voluminosa, anche gravi problemi alla masticazione e alla deglutizione. La terapia è
chirurgica e consiste nella asportazione completa della cisti (marsupializzazione).
Cisti da ritenzione
Colpiscono le ghiandole salivari minori e sono localizzate prevalentemente alla mucosa delle labbra e delle
guance.
Si presentano come piccole masserelle rotondeggianti, talvolta responsabili di qualche impaccio nella
masticazione. La terapia è chirurgica.
IPOACUSIA; IPOACUSIA IMPROVVISA
Il termine ipoacusia significa diminuzione parziale dell'udito
Fisiologia
L'organo dell'udito si suddivide in tre apparati:
Apparato di trasmissione - Raccoglie, trasporta ed amplifica le onde sonore. E' costituito dal padiglione
auricolare, dal condotto uditivo esterno, dal complesso timpano ed ossicini e dai liquidi del labirinto cocleare.
Apparato di trasduzione - Trasforma le onde sonore in energia "bioelettrica". E' formato dalle cellule
neurosensoriali dell'organo del Corti situato nella chiocciola.
Apparato di trasferimento e percezione - Trasporta l'energia biolettrica e la trasforma in sensazione
sonora. E' formato dal nervo acustico (cocleare), dalla via acustica centrale e dalle aree acustiche cerebrali.
Semeiotica
Ognuno degli apparati può essere colpito da varie patologie per cui la perdita di udito (ipoacusia) può
essere:
Trasmissiva - il danno colpisce l'apparato di trasmissione. Rimane normale la funzione della chiocciola, del
nervo e delle vie acustiche.
Percettiva - Il danno colpisce l'apparato di trasduzione e/o quello di trasporto e/o percezione. La funzione
dell'apparato di trasmissione può essere del tutto normale.
Mista - quando il danno colpisce più apparati.
La distinzione tra questi tipi di ipoacusia è molto importante.
Ad esempio, sarà del tutto inutile prospettare un intervento chirurgico di ricostruzione del complesso
timpano-ossiculare (membrana del timpano e catena degli ossicini: martello, incudine, staffa) in un soggetto
che presenta anche danni del sistema di trasduzione, trasferimento e percezione.
Il sistema timpano-ossiculare ricostruito a perfezione condurrà ed amplificherà perfettamente le onde sonore
ma esse non potranno essere trasformate, percepite e/o interpretate come sensazione acustica dal cervello.
L'intervento, quindi, sarebbe perfettamente inutile.
Diagnosi
Viene formulata con l'aiuto di una cospicua serie di esami strumentali.
L'esame fondamentale per la diagnosi è la Audiometria tonale (es. audiometrico).
Nell'esame si ricerca la "soglia di minima udibilità" e cioè la minima pressione sonora che deve possedere
un suono per evocare nel soggetto sottoposto all'esame una sensazione uditiva.
Integrano e completano l'esame audiometrico altri esami molto importanti:
Esame impedenzometrico, Audiometria a potenziali evocati (ABR).
IPOACUSIA IMPROVVISA
L'ipoacusia improvvisa consiste in una perdita di udito di tipo percettivo che in alcuni casi può regredire
totalmente o parzialmente, in altri, può assumere un carattere definitivo. Colpisce un solo lato ed ha un
esordio improvviso.
Talvolta il disturbo si può ripresentare a distanza di tempo (ipoacusia fiuttuante).
Oltre alla ipoacusia il paziente può accusare acufeni e vertigini di varia entità.
Cause
La malattia può essere secondaria ad altre patologie tra cui ricordiamo:
eventi traumatici dell'oreccho medio (fratture);
infezioni virali (parotite epidemica, herpes zoster, morbillo, varicella, rosolia, influenza);
infezioni batteriche (labirintite); disturbi circolatori (vasculopatie) nel diabete, nell'insufficienza renale
negli spasmi o nelle trombosi dei rami dell'arteria uditiva;
neurinoma del nervo acustico;
sclerosi multipla.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, nonostante gli sforzi per diagnosticare la causa, l'ipoacusia improvvisa
non può essere spiegata (forme idiopatiche).
SIMMONS infatti definì la ipoacusia improvvisa come "un sintomo alla ricerca di una diagnosi".
Diagnosi
La diagnosi si formula mediante gli accertamenti (esami audiologici, esami ematologici o tecniche di
imaging: TAC, RMN) che sono utili per ricercare le patologie suddette.
Nella diagnosi, oltre all'otorinolaringoiatra, è molto importante l'intervento dell'audiologo, che rappresenta lo
specialista di riferimento.
Terapia
La terapia si avvale del cortisone ad alte dosi con riduzione scalare, di antiaggreganti piastrinici
(fluidificazione del sangue) e di diuretici osmotici (se si sospetta un'idrope cocleare come nella S. di
Mèniére).
La terapia deve essere instaurata precocemente (entro 1-2 giorni) per avere buone possibilità di recupero
funzionale anche totale. Tuttavia la perdita di udito totale da un lato non è un evento eccezionale (anacusia).
L'ipoacusia improvvisa è pertanto una vera e propria urgenza audiologica e non deve essere confusa con
altre patologie molto più benigne che possono causare ipoacusia (tappo di cerume, otiti ecc..).
Questo fatto, purtroppo, avviene frequentemente ed il paziente si rivolge molto spesso allo specialista in
grave ritardo.
PRESBIACUSIA
Ipoacusia percettiva involutiva senile
L'organo dell'udito va incontro ad un precoce invecchiamento forse poichè esso è sempre sottoposto a
continue sollecitazioni.
Con l'avanzare del tempo la capacità uditiva progressivamente diminuisce (presbiacusia).
L'ipoacusia è spesso accompagnata da acufeni a tonalità alta ed è caratterizzata inizialmente dalla difficoltà
a percepire i suoni acuti. Si tratta, dal punto di vista audiometrico, di una ipoacusia di tipo recettivo. La curva
audiometrica è una curva in graduale discesa, con iniziale aumento del livello di soglia per le frequenze
acute e successivo aumento, con il passare degli anni, anche per le altre frequenze.
Il paziente affetto dalla prebiacusia non si accorgerà di particolari problemi uditivi sino a quando la perdita
uditiva non supererà la soglia di 35 db circa definita soglia di idoneità sociale. Al di sotto di tale livello di
udito, infatti, il soggetto comincerà a riferire i primi problemi di percezione e comprensione della voce parlata.
La descrizione del fenomeno è tipica: i pazienti riferiranno infatti di sentire i suoni ma di non capire le parole.
Nella progressione della prebiacusia compariranno successivamente altri problemi legati ad un progressivo
deterioramento delle aree acustiche del cervello legate alla percezione uditiva. Per questo fatto sarà
importante adire in tempi precoci alla applicazione di idonee protesi acustiche.
La percezione dei suoni è un fenomeno complesso che presuppone la perfetta integrità di diverse strutture. Il
segnale biolettrico che si genera nella chiocciola viene infatti trasportato dal nervo acustico alle aree
acustiche del cervello dove viene codificato, decodificato ed infine interpretato come sensazione uditiva
cosciente e dotata di precisi significati.
Se per troppo tempo queste aree dell'encefalo non ricevono dall'orecchio adeguati stimoli, perdono
progressivamente la capacità di interpretare il suono e di riconoscerne i più intrinseci contenuti.
Questo fatto spiega come sia possibile che in alcuni casi anche l'applicazione delle protesi acustiche non
porti ai risultati voluti soprattutto se la protesizzazione viene eseguita dopo trascorso un intervallo di tempo
troppo lungo dall'insorgenza della ipoacusia.
PROTESI ACUSTICHE
Nel campo delle protesi acustiche, l'immensa evoluzione tecnologica avvenuta nei nostri giorni, mediante
l'applicazione dell'informatica (software dedicati) e dell'elettronica con i circuiti al silicio (miniaturizzazione),
ha reso possibili risultati veramente eccezionali.
Oggi disponiamo di protesi acustiche piccolissime, che possono essere inserite all'interno del condotto
uditivo, quasi invisibili ma in grado di fornire prestazioni molto raffinate.
Le protesi acustiche si dividono in:
Protesi acustiche per via ossea nelle quali l'apparecchio acustico è inserito all'interno della "stanghetta"
degli occhiali. Si utilizzano per correggere le ipoacusie trasmissive (perdite uditive, valutate con l'esame
audiometrico, in cui permane una buona funzione del nervo acustico).
Protesi acustiche per via aerea
Retroauricolari: in cui l'apparecchio acustico è posizionato dietro il padiglione auricolare.
Endoauricolari: in cui l'apparecchio acustico è posizionato dentro il condotto uditivo esterno.
La situazione clinica in cui è maggiormente indicata l'applicazione di una protesi acustica è rappresentata
dalla Ipoacusia percettiva involutiva senile (presbiacusia)
L'organo dell'udito va incontro ad un precoce invecchiamento forse poichè esso è sempre sottoposto a
continue sollecitazioni.
Con l'avanzare del tempo la capacità uditiva progressivamente diminuisce (presbiacusia).
Il paziente affetto dalla prebiacusia non si accorgerà di particolari problemi uditivi sino a quando la perdita
uditiva non supererà la soglia di 35 db circa definita soglia di idoneità sociale. Al di sotto di tale livello di
udito, infatti, il soggetto comincerà a riferire i primi problemi di percezione e comprensione della voce parlata.
La descrizione del fenomeno è tipica: i pazienti riferiranno infatti di sentire i suoni ma di non capire le parole.
Nella progressione della prebiacusia compariranno successivamente altri problemi legati ad un progressivo
deterioramento delle aree acustiche del cervello legate alla percezione uditiva. Per questo fatto sarà
importante adire in tempi precoci alla applicazione di idonee protesi acustiche.
L'indicazione alla applicazione della protesi acustica viene di norma stabilita dall'otorinolaringoiatra o
dall'audiologo. La scelta del tipo di protesi e la procedura pratica di applicazione deve essere eseguita da
personale specializzato (audioprotesisti) che opera in centri acustici dedicati. Talvolta, in casi particolari,
anche le protesi più potenti e raffinate non sono in grado di consentire un sufficente recupero della capacità
uditiva. In queste circostanze, tuttavia, i pazienti possono essere trattati con discreti successi con l'impianto
cocleare.
Consigli per i portatori di protesi acustica
- Sottoporsi periodicamente a controlli otorinolaringoiatrici (ogni 6-8 mesi). La presenza della protesi o di una
sua parte all'interno del condotto uditivo determina, infatti, un possibile ristagno di cerume che deve essere
periodicamente rimosso.
Se tra protesi e membrana del timpano è presente cerume abbondante l'apparecchio non funziona bene e
può "fischiare"(effetto Larsen).
Possono essere utilizzati anche farmaci per prevenire la formazione del "tappo" e strumenti per l'igiene
personale dei condotti uditivi.
- Eseguire un esame audiometrico almeno una volta all'anno.
- Pulire sempre accuratamente la protesi acustica in particolare quella endoauricolare per rimuovere ogni
possibile detrito in grado di penetrare all'interno dell'apparecchio. Nelle protesi retroauricolari è invece
necessaria una attenta igiene della parte che entra nel condotto uditivo (la chiocciola di materiale plastico).
- E' possibile che portando la protesi compaia prurito all'interno dell'orecchio: potrebbe trattarsi di una
dermatite del condotto.
- Per prevenire dermatiti dei condotti uditivi (eczema) è utile cospargere la superficie della chiocciola o della
protesi endoauricolare con gocce auricolari o lozioni a base di cortisone.
- Dopo un certo periodo di tempo il condotto uditivo esterno può cambiare forma, per cui la chiocciola o la
protesi potrebbero uscire frequentemente dal condotto o "fischiare". In questi casi è necessario consultare il
proprio audioprotesista per riaddattare la protesi alla nuova condizione.
- E' estremamente importante seguire scrupolosamente i consigli dell'audioprotesista relativamente ai
controlli tecnici dell'apparecchio.
Norme e leggi
I pazienti affetti da ipoacusia (perdita parziale dell'udito) di livello medio-grave o grave hanno diritto alla
prescrizione gratuita della protesi acustica ai sensi del D.P.R. del 28/12/92 pubblicato sul supplemento
ordinario n° 9 della gazzetta ufficiale della Repubblica Italiana del 14/01/93, quando la media della perdita
uditiva valutata con l'esame audiometrico per le frequenze di 500, 1000, 2000 Hertz è uguale o superiore a
65 Decibel.
Tale valore scende a 50 Decibel per i minori di 18 anni.
Le protesi acustiche possono essere sostituite ad onere regionale ogni 5 anni.
Se compare un aggravamento della situazione uditiva (documentato) tale limite temporale scende a 2 anni.
Sono escluse dalla tutela legislativa le cofosi, cioè le perdite totali dell'udito, che non possono più essere
riabilitate con protesi acustiche tradizionali.
NB: Se in uno stesso paziente coesistono, oltre alla perdita uditiva, altre cause di invalidità lavorativa e se
esse nella loro totalità causano una invalidità lavorativa generica superiore al 13%, allora può essere
richiesta una tutela regionale per le protesi anche se la sola perdita uditiva non giustifica, se singolarmente
considerata, il rimborso delle protesi. In questi casi decide la commissione invalidi della ASL di appartenenza
cui va presentata idonea domanda.
In caso di qualsiasi contenzioso, oppure anche solamente per sentire un parere sulle proprie condizioni di
eventuale danno biologico, si raccomanda di consultare sempre un medico legale.
Tappo di cerume
Nel condotto uditivo esistono ghiandole il cui compito è la produzione del cerume dette ghiandole
ceruminose.
Il cerume è un secreto normale dell'organismo e serve a mantenere costanti le caratteristiche della
membrana del timpano (umidità).
Le cellule che rivestono il condotto uditivo sono dotate di ciglia che si muovono dall'interno verso l'esterno
spingendo il cerume in eccesso al di fuori dell'orecchio (autodetersione).
In condizioni patologiche (restringimento , angolature, o infiammazioni del condotto) o in soggetti che
praticano una igiene dell'orecchio esagerata o scorretta come l'uso di "cotton fiock" o altro, il cerume si
accumula e forma il ben noto "tappo".
I sintomi del tappo di cerume sono: senso di orecchio pieno, ipoacusia trasmissiva ed acufeni soggettivi
(ronzii).
Il cerume deve essere rimosso con una manovra strumentale (lavaggio, aspirazione o estrazione con
uncino).
Nel lavaggio la temperatura dell'acqua deve essere assolutamente di 37°, infatti, temperature superiori od
inferiori potrebbero causare vertigini transitorie talvolta fastidiose.
Il lavaggio non si deve eseguire (si eseguono le altre manovre) se si sospetta o si conosce la presenza di
una perforazione del timpano.
Esistono oggi in commercio vari prodotti per prevenire la fomazione del tappo.
Essi sono utili anche per rendere molto più agevole la manovra di estrazione eseguita dal medico.
Esistono in commercio anche numerosi presidi medici per l'igiene personale molto utili per eseguire a
domicilio la pulizia dei condotti uditivi.
OTITE MEDIA ACUTA
L'otite acuta è causata da virus e batteri, che raggiungono l'orecchio medio
dall'esterno - attraverso rotture o lacerazioni del timpano.
dal sangue - nel decorso di malattie generali (morbillo, scarlattina).
dalle fosse nasali - attraverso la tuba di Eustachio.
Quando l'infezione si propaga dalle fosse nasali, esistono quasi sempre malattie delle adenoidi (nel
bambino) e del naso nell'adulto ( riniti e sinusiti).
La malattia causa violenta otodinia (dolori all'orecchio), ipoacusia (di tipo trasmissivo), febbre.
Dopo qualche giorno dall'esordio può comparire otorrea (fuoriuscita di pus dall'orecchio) che testimonia
l'avvenuta perforazione del timpano.
L'otite media acuta si tratta con antibiotici, cortisonici e, se non è presente otorrea, con farmaci ad uso topico
in gocce che hanno attività antidolorifica, antibiotica ed antiinfiammatoria.
Se è presente, tuttavia, otorrea i preparati ad uso topico in gocce vanno assolutamente evitati.
Dopo la fase acuta possono essere utili tutti i rimedi terapeutici citati per la terapia dell'otitte siero mucosa
recidivante.
L'otite acuta, se ben trattata, guarisce quasi sempre senza danni all'orecchio.
Se non viene curata adeguatamente può evolvere in otite cronica nella quale la perforazione del timpano
non cicatrizza ed esistono danni permanenti all'udito.
OTITE CRONICA
L'otite cronica è una complicanza, talvolta una evoluzione sfavorevole, di un'otite media acuta.
Può dipendere da una condotta terapeutica non adeguata o non tempestiva, dalla gravità del processo acuto
o dalla presenza di condizioni favorenti generali (diabete) o locali (adenoiditi, rinofaringiti recidivanti,
deviazioni del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, allergie). Nell'otite media cronica è presente una
perforazione del timpano.
Dall'orecchio fuoriesce una secrezione di aspetto mucoso o muco-purulento (otorrea) che non ha
generalmente cattivo odore.
Il paziente non accusa dolore, riferisce soltanto una perdita uditiva (ipoacusia di trasmissione).
La comparsa di otodinia si verifica saltuariamente in fase di riacutizzazione del processo otitico cronico.
Il processo infiammatorio cronico può coinvolgere gli ossicini (martello, incudine e staffa) che possono
apparire amputati per fenomeni di necrosi intervenuti durante la fase acuta.
La terapia medica consiste nella detersione delle secrezioni e nella instillazione mediante medicazioni di
prodotti ad uso topico (locale) a base di soluzioni alcooliche (alcool borico) e di antibiotici.
La terapia medica per via generale si avvale dell'uso di antibiotici, antiinfiammatori e cortisone (nei casi più
gravi).
La terapia chirurgica consiste nell'intervento di ricostruzione della membrana timpanica (miringoplastica)
eventualmente associato alla ricostruzione della catena degli ossicini (timpanoplastica).
COLESTEATOMA (Otite cronica colesteatomatosa)
Questa forma di otite cronica è caratterizzata sempre da una perforazione della membrana del timpano che,
nella maggior parte dei casi, è localizzata alla porzione più alta ed anteriore della stessa (epitimpano).
In questa regione si osserva la presenza di una formazione biancastra, costituita da cellule epiteliali in
disfacimento.
Il colesteatoma è in genere secondario ad un processo purulento cronico dell'orecchio medio, ma esistono
anche forme congenite (in questo caso la membrana timpanica non presenta perforazioni).
L'ipotesi più attendibile per spiegare la formazione della malattia sarebbe la penetrazione nell'orecchio medio
dell'epitelio di rivestimento del condotto uditivo esterno attraverso la perforazione della membrana timpanica.
Sintomi
Il paziente accusa otorrea subcontinua maleodorante ed ipoacusia (ipoacusa di trasmissione)
progressivamente ingravescente.
Solo in seguito a processi infiammatori delle prime vie aeree può comparire otodinia (dolore).
La malattia può anche evolvere in modo subdolo e manifestarsi violentemente con la comparsa di gravi
complicazioni (paralisi faciale, labirintite o meningite).
Il colesteatoma, anche se dal punto di vista anatomo-patologico è da considerarsi un processo infiammatorio
cronico, si accresce localmente progressivamente come se fosse una forma tumorale distruggendo tutto ciò
che lo circonda.
Questo fatto spiega le possibili complicazioni a carico di strutture del labirinto, del nervo facciale, delle ossa
della base cranica e delle meningi.
La diagnosi si formula in base alla sintomatologia, all'esame obiettivo (otoscopia) e alle indagini
radiografiche (TAC).
L'otite cronica colesteatomatosa costituisce una minaccia costante per il paziente soprattutto se si considera
che le complicanze possono insorgere improvvisamente
La terapia è chirurgica e si avvale di interventi nei quali si asporta il colesteatoma e la zona erosa
circostante e si crea un ampio drenaggio della cavità neoformata (svuotamento timpano-petro-mastoideo o
operazione radicale).
All'asportazione della patologia può essere abbinata la ricostruzione della catena degli ossicini da eseguirsi
talvolta contestualmente al primo intervento, talvolta in fasi successive (Timpanoplastica).
INTERVENTI DI TIMPANOPLASTICA
Questi interventi si propongono di ricostruire un orecchio medio chiuso, completamente guarito dai processi
patologici preesistenti, in grado di trasmettere i suoni con modalità che si avvicinino quanto più possibile alle
condizioni normali.
Con questi interventi si provvede a creare un neo-timpano senza perforazioni e si eliminano le infiammazioni
croniche (granulazioni), le eventuali formazioni colesteatomatose e le parti dell'apparato di trasmissione della
cassa timpanica (catena degli ossicini) danneggiate dall'infezione.
I residui del martello, dell'incudine e della staffa vengono utilizzati per ricostruire una neo-catena tra il nuovo
timpano e le strutture del labirinto.
Miringoplastica
Consiste nella plastica delle perforazioni del timpano nei casi in cui non sussistano danni agli ossicini.
L'intervento si esegue in anestesia generale, con l'ausilio di un microscopio (microchirurgia).
Si incide la cute dietro al padiglione auricolare, si isola una guaina che riveste il muscolo temporale (fascia
del temporale) e se ne asporta una discreta porzione (servirà per la ricostruzione del timpano).
Dopo aver scollato il condotto uditivo esterno dalla sua sede si raggiunge l'orecchio medio.
Si posiziona il frammento di fascia muscolare al di sotto di ciò che resta della membrana del timpano e si
sutura.
La fascia aderirà in un periodo di tempo compreso tra i 15 e i 20 giorni ai residui del timpano creando un
neo-timpano perfettamente funzionante con un ottimo recupero uditivo.
Timpanoplastica
E' un intervento utilizzato nella terapia delle otiti croniche (colesteatomatose e non).
La via di accesso e le caratteristiche generali dell'operazione sono analoghe a quelle della miringoplastica.
L'operazione si differenzia poiché, per avere un campo operatorio più ampio (data la maggior gravità e
diffusione dei processi infettivi o colesteatomatosi), è necessario rimuovere con una piccola fresa parte
dell'osso situato dietro al padiglione auricolare (mastoide). Segue la ricostruzione della catena degli ossicini
che si può ottenere mediante l'utilizzo dei residui degli stessi o di materiale inerte (silastic, teflon).
L'efficienza dell'operazione nell'eradicazione dei processi patologici è ottima, il recupero uditivo è buono
anche se con molte variabili legate ai danni preesistenti.
Svuotamento radicale timpano-petro-mastoideo
E' l'intervento più demolitivo che si esegue sull'orecchio ed è riservato ai casi in cui il processo infiammatorio
cronico (otite) o il colesteatoma distrugge quasi integralmente tutte le strutture dell'orecchio medio causando
al paziente gravi ed irreversibili perdite uditive.
Nell'operazione si crea una unica ampia cavità tra il condotto uditivo esterno (che viene di molto ampliato),
l'orecchio medio e la mastoide asportando tutto il tessuto infiammatorio (granulazioni) e la massa
colesteatomatosa.
L'efficienza della operazione nella eradicazione dei processi patologici è ottima, il recupero uditivo è in
genere scarso o nullo in rapporto ai gravi danni preesistenti.
IMPIANTO COCLEARE
Oggi, gli impianti cocleari possono offrire l'opportunità di ripristinare la capacità uditiva delle persone non
udenti con sordità da grave a profonda che traggono benefici scarsi o nulli dalla applicazione delle protesi
acustiche più potenti e raffinate, restituendo loro la fiducia necessaria per vivere una vita piena e
soddisfacente.
Cos'è un impianto cocleare?
Un impianto cocleare è una apparecchiatura medica che viene inserita mediante un intervento chirurgico al
di sotto della pelle della regione mastoidea (dietro al padiglione auricolare) in una piccola nicchia scavata
all'interno dell'osso mastoideo.
Il sistema è costituito da due parti:
ricevitore ed elettrodi: una che viene posizionata nell'orecchio con intervento chirurgico.
processore: in genere si posiziona all'esterno dietro il padiglione auricolare.
L'impianto cocleare non è una protesi acustica, ma n sistema complesso che raccoglie i suoni dall'ambiente
che ci circonda e genera dei segnali elettriciopportunamente codificati da inviare al nervo e quindi trasferiti
alla corteccia cerebrale.
I suoni sono raccolti dal microfono sistemato sopra l'orecchio e vengono inviati al processore che effettua le
complessse operazioni di codifica, cioè di trasformazione e generazione dei segnali da inviare alla parte
interna.
Questa, che prende il nome di ricevitore, è situata sotto la cute nell'osso che si trovadietro all'orecchio e da li,
a sua volta, inviata agli elettrodi che sono infilati nell'orecchio interno, dove si trovano le strutture sensoriali
(le cellule acustiche).
L'alimentazione è fornita da vari tipi di pile che vengono cambiate periodicamente (come le comuni protesi
acustiche) ed esiste una serie di accessori dedicati agli impieghi più diversi, come l'ascolto di musica tramite
lettore CD, l'impiego in particolari situazioni ambientali.
Come le protesi acustiche tradizionali necessitano di taratura, anche l'impianto deve essere adattato ad ogni
paziente tramite il mappaggio, vale a dire la programmazione personalizzata del processore: è un
procedimento che richiede del tempo e la collaborazione del paziente.
l miglioramento delle prestazioni uditive avverrà per gradi successivi con mappaggi ripetuti a distanza
ravvicinata nei primi tempi di utilizzo e successivamente ad intervalli più o meno lunghi per i controlli di buon
funzionamento.
fondamentale la rieducazione del linguaggio.
VERTIGINE (definizione)
La vertigine è un sintomo che deriva dalla distorsione dei rapporti normalmente esistenti tra il nostro schema
corporeo e l'ambiente che lo circonda.
La percezione dei suddetti rapporti deriva dalla integrazione (interpretazione) a livello centrale (cervello) da
informazioni sensoriali provenienti da diversi recettori (organi di senso):
occhio
orecchio interno (labirinto vestibolare)
propiocettori - recettori di posizione e movimento del corpo situati nei muscoli, nelle articolazioni e
nei tendini
Quando ai centri nervosi dell'equilibrio giungono, per qualsiasi motivo, informazioni dai recettori periferici,
che sono contrastanti tra di loro, si genera una sorta di conflitto neurosensoriale al quale il nostro organismo
reagisce con la "vertigine".
Il sintomo, assai fastidioso, ha il significato di un "segnale di allarme" necessario a far sì che il soggetto
acquisisca la consapevolezza di trovarsi in una situazione sfavorevole come avviene per esempio nelle
vertigini che si possono accusare in auto, in aereo o in mare (chinetosi).
Le vertigini, in base alle caratteristiche, possono essere:
Oggettive - il paziente vede ruotare l'ambiente intorno a sè
Soggettive - il paziente si sente ruotare ma l'ambiente è fermo
Le vertigini oggettive sono più frequentemente causate da malattie del labirinto (vertigini periferiche).
Le vertigini soggettive sono più frequentemente causate da malattie del sistema nervoso centrale (vertigini
centrali).
L'inquadramento diagnostico delle vertigini è ovviamente molto importante e tutta una serie di segni e
sintomi aiutano lo specialista nell'impresa.
Alla vertigine possono associarsi sintomi di tipo:
Neurovegetativo: nausea, vomito, tachicardia.
Otologico: ipoacusia (diminuzione dell'udito), acufeni (percezione di ronzii o sibili che non esistono
nell'ambiente).
Neurologico: tremori, ipostenia (diminuzione della forza), dismetria (alterazione nella esecuzione di
movimenti fini), adiadococinesia (perdita della coordinazione in alcuni movimenti), cefalea.
Vertigini
periferiche
malattie del
labirinto
Vertigini
Centrali
malattie
neurologiche
carattere
rotatorio
insorgenza
improvvisa,
violenta,
accessuale
associate a
durata da
associate a
assenza di
disturbi uditivi
pochi secondi nausea, vomito,
sintomi e segni
ipoacusia,
a ore
tachicardia
neurologici
acufeni
instabilità;
insorgenza
persistenti,
alterazioni
subdola;
continue o
dell'equilibrio intensità ridotta sub-continue
assenza di
nausea e
vomito
disturbi uditivi
presenza di
raramente
sintomi e segni
presenti
neurologici
Le vertigini possono essere sintomi di svariati quadri patologici che colpiscono il labirinto, il sistema nervoso
centrale ed anche l'intero organismo (vertigini extralabirintiche).
Le caratteristiche del sintomo vertiginoso, la presenza ed il tipo di eventuali sintomi associati aiutano lo
specialista a formulare la diagnosi corretta
DURATA DEL SINTOMO
SINTOMI ASSOCIATI
MALATTIA
Vertigine posizionale parossistica
Ipotensione ortostatica
pochi secondi
nessun sintomo
Insufficienza vertebro-basilare
Cervico-artrosi
Sindrome di Meniérè
sintomi otologici:
Otosclerosi
da pochi minuti a ore o giorni
ipoacusia,acufeni,
Labirintiti acute e croniche
senso di orecchio pieno
Neurinoma del nervo acustico
Emicrania
Cefalea neuro-vascolare
da pochi minuti a ore o giorni
cefalea e altri sintomi neurologici
Sclerosi multipla
Tumori cerebrali e del cervelletto
Incidenti ischemici (ictus-stroke)
da ore a giorni
nausea, vomito, tachicardia
Neuronite vestibolare
da ore a giorni
di vario genere
Vertigini extralabirintiche
La gravità delle malattie in cui si riscontra il sintomo è quanto mai varia.
Si va da lievi e fugaci vertigini oggettive, scatenate dai cambiamenti di posizione del capo e del collo, come
avviene nella benigna vertigine posizionale, a gravissime vertigini, che possono durare giorni ed essere
accompagnate da nausea, vomito e perdita di udito come avviene nella Sindrome di Mèniére oppure a gravi
stati vertiginosi associati a segni neurologici, come avviene nei tumori o nei fatti ischemici intracranici (ictus).
La diagnosi frequentemente non è facile e si giova di tutta una serie di esami che consentono di confermare
o meno i sospetti diagnostici dello specialista: (esame audiometrico, esame impedenzometrico, ABR, esame
vestibolare, TAC e Risonanza magnetica encefalo).
LABIRINTITE
Il termine "labirintite" nella medicina pratica è molto inflazionato e viene erroneamente utilzzato per "dare un
nome" ad almeno venti tipi di malattie del labirinto vestibolare accumunate dalla esistenza di un danno più o
meno grave del labirinto e dalla presenza del sintomo "vertigine".
Il termine "labirintite" è quindi da utilizzare solamente per definire una malattia dell'orecchio interno in cui
esiste un processo infiammatorio acuto del labirinto vestibolare. La patologia può manifestarsi nel corso di
malattie infettive (parotite epidemica in particolare) per trasmissione del virus verosimilmente per via ematica
oppure può costituire la complicanza di un'otite batterica acuta o cronica (labirintite otogena). Fra le otiti
croniche ne sono maggiormente responsabili le forme colesteatomatose..
Nella labirintite il paziente accusa una tipica sindrome vertiginosa rotatoria della durata di alcuni giorni
associata a perdita di udito totale da un solo lato (anacusia). Il deficit acustico ha carattere irreversibile
mentre la sintomatologia vertiginosa, quando il processo giunge a guarigione, si attenua progressivamente
per l'instaurarsi di fenomeni di compenso centrale (da parte del cervello).
La terapia è essenzialmente chirurgica e deve sempre essere associata a massiva somministrazione di
antibiotici. Il tipo di intervento chirurgico, che può andare, secondo i casi, dalla semplice paracentesi
timpanica, sino all'apertura del labirinto con svuotamento tìmpano-petro-mastoideo, sarà suggerito
dall'attenta valutazione dei dati anamnestici, clinici e radiografici
PATOLOGIE DELLA LARINGE
Le categorie più esposte a questi rischi sono quelle in cui la voce viene usata come mezzo di lavoro:
cantanti, attori, oratori, insegnanti, segretarie, centraliniste ecc.
Condizioni rilevanti nello sviluppo di queste patologie sono l'abuso o il cattivo uso della voce e la presenza
del cosiddetto "deficit dell'accordo pneumo-fonico" che è una sorta di incoordinazione tra la respirazione
che quasi sempre non è corretta (diaframmatica) e l'emissione della voce.
Ne consegue una ipotonia (debolezza) cronica dei muscoli delle corde vocali.
Purtroppo, troppo frequentemente, si vedono pazienti (in particolare cantanti) affetti da questa patologia per
il fatto di non aver mai eseguito un corretto training di impostazione vocale o di essersi affidati a maestri di
canto il più delle volte improvvisati.
E' sempre infatti necessario, se si decide di cantare per hobby o per lavoro, affidarsi a strutture o a
professionisti estremamente competenti.
Condizioni favorenti lo sviluppo della patologia possono essere considerate:
la presenza di infiammazioni croniche di organi vicini (tonsilliti, riniti, sinusiti).
il tabagismo e l'alcolismo.
la sussistenza di episodi di reflusso gastro-esofageo (anche asintomatico).
Tutti i fattori suddetti danneggiano, in modo talvolta irreversibile, la mucosa delle corde vocali con la
formazione di noduli, granulomi o polipi.
Essi sono responsabili di una sintomatologia disfonica (calo della voce), progressivamente ingravescente,
legata alla ostacolata vibrazione delle corde vocali.
La diagnosi si formula in base alla visita otorinolaringoiatrica completata da una videolaringoscopia a fibre
ottiche.
Ove sia considerata necessaria, per svelare altre patologie altrimenti invisibili (cisti intracordali), può essere
necessaria l'esecuzione di una video-laringo-stroboscopia, in cui l'esame endoscopico tradizionale viene
eseguito con l'ausilio di una luce stroboscopica, che consente di visualizzare l'onda mucosa vibratoria delle
corde vocali.
La terapia medica si basa fondamentalmente sulla eliminazione e/o correzione dei fattori determinanti,
scatenanti e favorenti.
Fondamentale in queste patologie l'intervento diagnostico del Foniatra.
Lo specialista in Foniatria formula la diagnosi, stabilisce le terapie mediche o fisiatriche
(ortofonologopedia) e coinvolge l'otorinolaringoiatra per gli eventuali atti chirurgici eventualmente necessari
(fonochirurgia).
Molto importante è la terapia ortofonica che viene eseguita da personale specializzato (il logopedista)
facendo eseguire al paziente una serie di esercizi che hanno come scopo fondamentale l'insegnamento di
una respirazione corretta, di una corretta emissione vocale e di una perfetta coordinazione tra i due momenti
(respiratorio e fonatorio).
I casi più gravi devono essere trattati con la terapia chirurgica.
L'intervento di fonochirurgia più frequentemente eseguito è la microlaringoscopia diretta in sospensione
In questo intervento è necessaria una anestesia generale di brevissima durata per poter posizionare nella
faringe del paziente uno strumento (il laringoscopio), che consente, grazie all'abbinamento con un
microscopio, una perfetta visione dell'ipofaringe, della laringe e delle corde vocali.
Attraverso il laringoscopio si possono asportare agevolmente tutti i tipi di lesioni. L'anestesia è molto breve
ed è necessario il ricovero di un solo giorno (day surgery).
Il giorno successivo il paziente può riprendere la proprie occupazioni.
Per un breve periodo (6-7 giorni) dovrà essere osservato un relativo riposo vocale.
L'intervento può anche essere agevolmente eseguito con il Laser CO2 con il notevole vantaggio di
usare uno strumento molto preciso, con minimi danni ai tessuti, in un campo praticamente esangue.
TUMORI BENIGNI
Sono molto rari nella laringe. Le loro caratteristiche non differiscono da quelle dei tumori benigni del cavo
orale e dell'orofaringe (fibromi, papillomi, angiomi).
PRECANCEROSI
(Lesioni pre-tumorali)
Leucoplachia (Leucoplasia)
Si tratta di una lesione di colorito biancastro che si presenta sotto forma di piccole chiazze sulla mucosa
delle corde vocali. La patologia colpisce prevalentemente i fumatori e i bevitori.
La trasformazione maligna è frequente anche se non obbligatoria (25-30%).
Nell'epitelio della mucosa sono presenti ipercheratosi (presenza di cheratina), acantosi e displasia
(alterazioni cellulari).
La terapia si basa sulla exeresi chirurgica delle zone leucoplasiche tramite la microchirurgia endoscopica
tradizionale (decorticazione mediante microlaringoscopia in sospensione o meglio con il laser CO2).
Gli interventi devono essere eseguiti in anestesia generale. Il ricovero può essere molto breve (un solo
giorno).
Pachidermia semplice papillare (verruca laringea)
E' tipica dei soggetti che sono affetti da malattie del naso e dei seni paranasali
(sinusite cronica, polipi, rinite allergica).
Il muco nasale, prodotto in eccesso ed infetto, nelle ore notturne tende a scendere in laringe in una regione
(interatinoidea) posta al limite tra laringe ed esofago ove determina gravi reazioni infiammatorie (gonfiore e
arrossamenti).
Durante il giorno, invece, il muco nasale scende nel lume dell'esofago e può creare una serie di problemi
all'apparato digerente (gastrite e dispepsia).
La patologia determina disfonia.
La terapia è mirata a risolvere la causa e quindi la malattia rinologica responsabile.
E' al limite tra le lesioni benigne e quelle maligne e va asportata chirurgicamente (microlaringoscopia diretta)
Sintomatologia
La sintomatologia di tutte le formazioni benigne della laringe, delle precancerosi e dei tumori maligni
in fase iniziale è rappresentata da un sintomo comune: la disfonia (calo di voce).
Essa talvolta perdura anche per lunghi periodi e, non essendo un sintomo particolarmente allarmante, viene
il più delle volte riferito a banali manifestazioni da raffreddamento stagionali e, quindi, frequentemente
sottovalutato sia dai pazienti che dai medici.
In realtà il sintomo è molto importante e non va mai sottovalutato!! Esso consente, se ben indagato, di
formulare molte diagnosi di neoplasia in una fase precoce e quindi con prognosi estremamente favorevoli.
NOTA BENE!!!
- Nella pratica clinica ogni DISFONIA CHE SIA PRESENTE DA PIU' DI UN MESE e non abbia risposto ai
più idonei trattamenti medici, va sempre indagata con estrema attenzione nel sospetto che si possa trattare
di un sintomo precoce di neoplasia della laringe.
- Estrema attenzione deve inoltre essere osservata dallo specialista quando sono presenti sintomi meno
significativi della disfonia.
In particolare, quando è presente OTALGIA (dolore all'orecchio) durante la deglutizione non correlata ad
una chiara patologia dell'orecchio, bisogna sempre sospettare la presenza di una neoplasia localizzata al
seno piriforme o all'ipofaringe (dietro la laringe, dove la faringe si continua nell'esofago).
E' assolutamente necessario che il paziente affetto da precancerosi laringee smetta di fumare sia nel
caso in cui su sia sottoposto all'intervento, sia nel caso in cui abbia scelto di non operarsi e di
rimanere sotto stretto controllo (ogni sei mesi).
Può essere molto utile, nel tentativo di smettere di fumare, ricorrere a farmaci che cedono
all'organismo una dose di nicotina che viene progresivamente ridotta nel tempo consentendo una graduale
disabitudine al fumo.
Altra possibilità nella lotta per smettere di fumare viene fornita dalla agopuntura che, in alcuni casi, può dare
ottimi risultati.
Recentemente sono stati proposti in commercio strumenti portatili che agiscono come elettrostimolatori di
alcune zone del padiglione auricolare analogamente a quanto avviene con l'agopuntura auricolare.
Una ulteriore alternativa terapeutica può essere rappresentata dalla Omeopatia
Per quanto concerne l'esposizione al fumo passivo, l'unico sistema efficace è l'utilizzo di particolari
strumenti (depuratori d'aria) che sono in grado di eliminare dall'ambiente la quasi totalità dei prodotti volatili
dannosi.
TUMORI MALIGNI
ll cancro della laringe colpisce prevalentemente il sesso maschile tra i 40 ed i 60 anni. Preveaentemente
esposti al rischio sono i fumatori e i bevitori.
Nel sesso femminile l'incidenza del tumore alla laringe è da alcuni anni in netto aumento, parallelamente a
quanto avviene per il tumore al polmone, a causa dell'abitudine al fumo.
Dal punto di visto istologico (tipo di tessuto da cui origina) i tumori più frequenti sono i carcinomi, che
derivano dall'epitelio di rivestimento.
Il fumo di sigaretta conterrebbe sia sostanze scatenanti la forma tumorale (3-4 benzopirene, antracene ed
altri idrocarburi), che sostanze favorenti lo sviluppo del tumore (poichè in grado di sostenere uno stato di
infiammazione cronica). In un primo tempo il fumo causa delle modificazioni dell'epitelio determinando lo
sviluppo di lesioni precancerose (leucoplachia, pachidermia). Perdurando il danno, si arriva al vero e proprio
tumore. Particolarmente pericolosa risulta l'associazione fumo-alcool.
Secondo recenti acquisizioni anche l'esposizione al "fumo passivo" aumenterebbe sensibilmente il rischio di
sviluppare una neoplasia laringea (dal 10 al 20%).
Nella prevenzione del cancro della laringe, i primi provvedimenti, i più ovvi, ma anche i più difficili, sono
quindi "smettere di fumare" e di "assumere alcolici".
Fattori di rischio:
o
o
o
o
o
o
o
o
TABACCO
ALCOOL
AMIANTO
ESLAZIONI DI VERNICI
POLVERE DI LEGNO
POLVERE DI CEMENTO
CATRAME
CUOIO E METALLI
o
o
o
PREDISPOSIZIONE GENETICA
ETA’ SUPERIORE AI 60 AA
SESSO MASCHILE
o
IMMUNODEPRESSIONE LARINGITI CRONICHE
Sintomatologia
La neoplasia si localizza in ogni parte della laringe e della ipofaringe, ma nel 25 % dei casi vengono colpite
le corde vocali. La sintomatologia della neoplasia è tipica.
Disfonia (persistente calo della voce con modificazioni del timbro)
Disfagia (difficoltà e dolori nella deglutizione)
Dispnea (difficoltà respiratoria; compare negli stadi più avanzati)
Otalgia (dolori all'orecchio nella deglutizione)
Diagnosi
Inizialmente è necessaria un’anamnesi completa ed un esame fisico di testa e collo. Viene poi
eseguita una laringoscopia utilizzando un laringoscopio flessibile (solitamente effettuata in regime
ambulatoriale o in regime di “intervento in poltrona”). Si preleva anche un campione bioptico al
fine di garantire un’accurata analisi istologica in grado di diagnosticare con certezza la natura della
massa.
Terapia:
CHIRURGICA
Si interviene chirurgicamente attraverso un intervento di laringectomia. Esistono quattro diversi tipi
di intervento:
Laringectomia parziale; Effettuata solo se viene interessata una sola corda vocale e consiste
nella rimozione di una parte della laringe insieme alla corda vocale interessata dal tumore.La
voce viene conservata come pure il riflesso della deglutizione.
Laringectomia sovraglottica; Vengono asportati l’osso ioide, la glottide e le false corde
vocali con tracheotomia provvisoria. Si tende a mantenere la cannula tracheale per alcuni
giorni mentre l’alimentazione viene fornita prima attraverso SNG e in seguito attraverso
dieta morbida per os.
Emilaringectomia; In questa procedura la cartilagine tiroidea della laringe viene divisa
medialmente e viene rimossa una delle due parti della laringe insieme ad una corda vera e
una corda falsa(ovviamente le omolaterali). Viene confezionata una tracheotomia e viene
applicato un SNG. Entrambi i presidi verranno utilizzati per circa 15 gg.
Laringectomia totale. Comprende l’asportazione dell’intera laringe, di entrambe le corde
vocali vere e false; vengono preservate solo la lingua, la parete faringea e la trachea.
Prevede la confezione di una tracheotomia permanente ed inoltre l’assistito perderà
completamente la voce( con possibilità di sviluppare mezzi alternativi di comunicazione).
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
Assistenza al paziente sottoposto a laringectomia
L’assistenza ad una paziente che ha subito un intervento dsi laringectomia comprende
essenzialmente alcuni punti fondamentali:
La riduzione dell’ansia e di un’eventuale depressione correlata all’intervento e alla
natura di quest’ultimo;
La promozione di un’immagine corporea positiva e dell’autostima fortemente minata
dall’applicazione della cannula tracheale.
La promozione dio metodi alternativi di comunicazione ed eventualmente in
collaborazione con la figura del logopedista anche della cosiddetta voce alaringea
(VOCE ESOFAGEA, LARINGE ELETTRICA, PUNTURA TRACHEOESOFAGEA)
La promozione di una nutrizione adeguata e l’accompagnamento dell’assistito verso la
riacquisizione di una naturale alimentazione per os (da ricordare la gestione del SNG e/o
della PEG)
Il mantenimento della pervietà delle vie aeree attraverso una posizione adatta, la
valutazione dei parametri vitali, l’aspirazione efficace delle secrezioni.
Intervento educativo mirato alla promozione dell’autocura e all’autogestione dei diversi
presidi;
Cambio giornaliero della medicazione e della cannula tracheale.
COMPLICANZE
Le principali complicanze a cui può andare incontro un paziente sottoposto Ad intervento di
laringectomia sono:
Distress respiratorio e ipossia: caratterizzata da irrequietezza, agitazione,
tachipnea, utilizzo della muscolatura respiratoria accessoria, calo della SpO2. Essp
può essere correlata all’ostruzione della cannula, per questo si rende necessaria
un’efficace aspirazione delle secrezioni.
Emorragia: che può essere esterna, interna o attraverso i drenaggi (posti a caduta o
in aspirazione) e caratterizzata de calo della PAO, aumento della FC, pallore,
iperidrosi fredda, irrequietezza.
Infezione:che si manifesta con secrezioni purulente ma anche solo con un semplice
rialzo della temperatura corporea accompagnata da leucocitosi e da un aumento degli
indici di flogosi.
Deiscenza della ferita: Può presentarsi attraverso la formazione di fistole (interne o
esterne) che pongono il paziente ad elevato rischio di aspirazione (in caso di fistola
tracheo-esofagea) o addirittura a rischio di emorragia massiva (in caso di erosione
dell’arteria carotide);
Aspirazione: correlato alla perdita del riflesso di deglutizione o all’eventuale
presenza di fistole.
LA CANNULA TRACHEALE
Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali
I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di
atossicità e superare i test d’efficacia . I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo
( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio). Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma
naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi
utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti.
Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e
la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula); gli svantaggi sono la rigidità e la
possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali
particolarmente acide. Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è
apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato
in autoclave. Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito
di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale). PVC medicato privo di
lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il
paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato.
CARATTERISTICHE GENERALI
La cannula tracheale è composta da tre elementi:
Cannula
Controcannula e
Mandrino
La cannula
mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è
posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.La cannula viene fissata saldamente
per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia.
Mandrino
È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare
l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica.
Controcannula
Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula
interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia. La ISO
(International Organization for Standardization) ha stabilito dei parametri entro cui devono
rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in
intrinseche ed estrinseche.Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule
anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto
esterno e la punta.Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le
CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.
LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE
Diametro
In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa
classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.Attualmente la
classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID).
Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più
prossimo alla flangia. Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma
tracheale.Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto.
Lunghezza
La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65
e 81 mm.
Forma
In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che
vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che
è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere
obbligatoriamente ad angolo ottuso. Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile
le varie strutture.Nelle CT a semicerchio invece le due braccia si continuano l’una nell’altra senza formare un vero
angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di
controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti.
Flangia
La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere
inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione
attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati
dietro la nuca.La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo
tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.
Tratto
esterno
E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della
ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate
senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a
semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare
il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula.
Punta
E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica
perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo
di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore
di 50°
CARATTERISTICHE ESTRINSECHE
CANNULE CUFFIATE
Sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un
manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La
pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.Questo tipo di cannula consente il
mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o
integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con
alterazione dello stato di coscienza.La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea,
può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale
evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con
l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.Presenta anche altri svantaggi
quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di
frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio.
NURSING
Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di
adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può
creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi
tracheali.Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione
di tappi di muco.Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del
materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).
CANNULE NON CUFFIATE
Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione
della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.Inoltre il loro utilizzo può
essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.
L’utilizzo di queste cannule permette:1 la fonazione a cannula chiusa2 la riduzione del rischio di
insorgenza decubiti tracheali3 una maggior facilità di gestione4 minor traumatismo durante le
manovre di sostituzione5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del
calibro della cannula fino alla chiusura della stomia. Gli svantaggi sono che è difficilmente
utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e
sanguinamento della trachea. NursingE’ importante:·
valutare il paziente a cannula chiusa
(parlare con tracheostomia) ;
controllare l’evoluzione del processo di
chiusura dello stoma in corso di
progressiva riduzione del calibro;
utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine
di ottenere una perfetta tenuta dello stoma
intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria
che potrebbero condizionare sfavorevolmente
l’efficacia della ventilazione non invasiva; della
tosse o della fonazione.
CANNULE FENESTRATE
Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura
è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule
fenestrate sono dotate di controcannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio
di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione. Gli svantaggi sono legati alla
maggior complessità di gestione dovuta a dotazione di più accessori, alla necessaria manipolazione
della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed
infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura.
Nursing
Le manovre di broncoaspirazione devono
essere effettuate solo dopo aver
posizionato la controcannula non
fenestrata.
Segnalazione precoce di ostacoli o
sanguinamenti durante la manovra
d’introduzione della controcannula.
Educazione del paziente ad una gestione
ottimale di tutti gli accessori in dotazione
e alle procedure igieniche da seguire al
fine di ridurre i rischi di contaminazione (
uso di detergenti, scovolini, disinfettanti
specifici)
CAMBIO CANNULA DI ROUTINE
Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto
con cannule di metallo quotidianamente.Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene
trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per
eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà nel nostro reparto solo il
giorno successivo.Il SNG verrà mantenuto per circa 10 gg fino alla completa cicatrizzazione della
ferita in particolare dell’esofago cervicale. Di norma il cambio cannula viene effettuato in
ambulatorio.
Materiale occorrente
Telino non sterile per proteggere il
paziente
Copricamici per medico ed infermiere
Fascetta o longhetta di garza
Garza in rotolo 7 x 10
Cerotto in seta o carta
Bavaglino copri cannula
Disinfettanti
Garze bagnate per pulizia dello stoma
Guanti in lattice o in vinile
Carrello di medicazione in campo sterile
contenente garze, batuffoli, set di ferri
chirurgici
Aspiratore rigido, di plastica o metallo
Soluzione Fisiologica per lavaggio
dell’aspiratore
Cannula assemblata e pronta
all’introduzione
Lubrificante.
Nursing
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole
esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).Il paziente viene smedicato e viene
rimossa la cannula a dimora.Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I
punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.La ferita
viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per
la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) . Ultimata la fascitura
compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.Ad ogni medicazione verrà sostituita la
cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche
del tracheostoma e della struttura del collo del paziente.La lunghezza della cannula verrà alternata
giorno per giorno per evitare possibili decubiti.La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire
l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.
Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno in seconda - terza
giornata..Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene
registrata nella cartella infermieristica del paziente. Nelle prime giornate del post operatorio, il
paziente avrà una abbondante
secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula. In
questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si
potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito. Se tutto procede senza
complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per
valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del
riflesso di deglutizione.Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.
Pulizia del materiale e riordino
Mettere la cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente
disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di
nylon per il lume interno della cannula.Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti
per la sterilizzazione in autoclave.
Istruzioni alla dimissione
Vengono istruiti paziente e familiari per la gestione autonoma della cannula a domicilio (modalità di
introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico,
aerosol terapia con soluzione fisiologica, mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni tracheali
con apposito sondino.Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi da inviee al distretto di
appartenenza, che fornirà le cannule e l’aspiratore per la broncoaspirazione.I pazienti sottoposti a
laringectomia totale verranno indirizzati ad una scuola specifica per la rieducazione vocale dove
saranno inseriti in un gruppo di autoaiuto che offrirà il vantaggio sia della riabilitazione fonatoria sia
del supporto psicosociale.I controlli specialistici ORL post dimissione avranno cadenza bi-trimestrale
per i primi due tre anni, salvo complicazioni ; successivamente si arriverà a controlli sempre più
diradati nel tempo.
PRONTO SOCCORSO:
EPISTASSI
- rimanere in posizione eretta o seduti. Non sdraiarsi!
Si evita in questo modo che il sangue scenda nello stomaco provocando vomito e si può valutare meglio
l'entità della emorragia;
- lasciare fuoriuscire il sangue per qualche istante;
- soffiare il naso dal lato della emorragia per eliminare i coaguli;
- introdurre nella narice un batuffolo di cotone bagnato con acqua ossigenata (ben strizzato) e comprimere la
narice con un dito;
- posizionare del ghiaccio sul naso o sulla fronte.
Da evitare assolutamente:
- uso di acido acetilsalicilico (potrebbe favorire il sanguinamento)
- uso di cotone emostatico (crea ustioni chimiche sulla mucosa e danneggia i vasi).
In ogni caso consultare sempre urgentemente il proprio medico o lo specialista! < Approfondimento >
VERTIGINI
- Rimanere a riposo a letto con il capo fermo in un ambiente non molto luminoso e il più silenzioso possibile.
- Osservare una dieta iposodica (evitare di assumere sale con gli alimenti). < Approfondimento >
Da evitare assolutamente:
- il fumo e l'assunzione di thè e caffè: stimolano il labirinto!
- qualsiasi sforzo fisico.
IPOACUSIA IMPROVVISA
- Non sottovalutare mai una brusca ed improvvisa perdita di udito pensando possa trattarsi di un problema di
poco conto come il tappo di cerume o un "ristagno di catarro".
- La possibiltà di recupero dell'udito in questa patologia è direttamente proporzionale alla precocità
dell'intervento terapeutico.
- Consultare sempre urgentemente il proprio medico o lo specialista.
- In caso di non reperibiltà del proprio medico di fiducia, rivolgersi ad un Pronto Soccorso.
CRISI DI DISPNEA ACUTA (edema laringeo)
- Consultare sempre urgentemente il proprio medico o lo specialista.
- In caso di non reperibiltà del proprio medico di fiducia, rivolgersi ad un Pronto Soccorso.
- Somministrare urgentemente farmaci antistaminici e cortisonici per via parenterale (per iniezione endovena
o intramuscolare) previa prescrizione e sotto controllo medico. < Approfondimento >
CORPI ESTRANEI ENDOAURICOLARI
- Non tentare mai di estrarre il corpo estraneo con pinze o strumenti simili. Se il corpo estraneo, come il più
delle volte succede, è di forma sferica il tentativo potrebbe farlo incuneare in profondità e creare danni al
timpano e problemi per la successiva estrazione.
La manovra di estrazione corretta è il lavaggio auricolare fatto dal medico o l'estrazione con appositi uncini.
- Rivolgersi sempre al medico o al pronto soccorso
CORPI ESTRANEI ENDONASALI
Non tentare mai di estrarre il corpo estraneo con pinze o strumenti simili. Se il corpo estraneo, come il più
delle volte succede, è di forma sferica il tentativo potrebbe farlo incuneare in profondità e creare una
ulteriore progressione del corpo estraneo nelle vie aeree inferiori (molto pericoloso).
La manovra di estrazione corretta è l'estrazione del corpo estraneo eseguita dallo specialista con appositi
uncini
Rivolgersi quindi sempre al medico o al pronto soccorso.
INGESTIONE DI SOSTANZE TOSSICHE
- Consultare sempre urgentemente il proprio medico o lo specialista.
- In caso di non reperibiltà del proprio medico di fiducia, rivolgersi ad un Pronto Soccorso.
- Individuare la sostanza ingerita e portarne un campione ai medici.
INGESTIONE DI CORPI ESTRANEI
- Consultare sempre urgentemente il proprio medico o lo specialista.
- In caso di non reperibiltà del proprio medico di fiducia, rivolgersi ad un Pronto Soccorso.
- Evitare di mangiare e bere nel tentativo di eliminare il corpo estraneo.
BIBLIOGRAFIA:
http://www.infermierionline.net/index.php?option=com_content&view=article&id=735:protocollodi-gestione-della-cannula-tracheostomica&catid=145:orl&Itemid=92
www.tracheostomia.com/Riabilitazione%20Tracheo.ppt
“Infremieristica medico chirurgica” Brunner Suddarth
Infermieri affiancatori e tutor…………
