Malattie infettive
Prof. Federico
Giovedì, 19 ottobre 2006
Ore 14:30-17:30
PARASSITOLOGIA
La parassitologia studia le associazioni biologiche che intercorrono tra due specie diverse, animalivegetali che vivono strettamente collegate tra loro. Da un punto di vista teorico- interpretativo non
necessariamente l’interazione tra le due specie porta a un danno; una delle due specie può trarre
benefici oppure nessuna delle due viene danneggiata. Tali relazioni vengono definite simbiontiche
e si dividono in tre tipi:
1. simbiosi mutualistica: entrambe le specie traggono beneficio dall’associazione e
partecipano alla regolazione dei rapporti nutritivi della coppia con l’ambiente esterno; i due
simbionti sono meno adatti alla sopravvivenza in condizioni naturali. Ad es. l’associazione
tra funghi e alghe.
2. commensalismo: un membro trae beneficio dall’associazione ma l’altro membro non
dovrebbe essere danneggiato. Ad es. ciò si verifica all’interno del nostro intestino tra alcuni
elementi della flora patogena come l’Entamoeba Coli
3. Parassitismo: simbiosi antagonista in cui un organismo (il parassita) vive al di sopra di un
altro organismo o addirittura all’interno di esso; ad esempio all’interno della cavità
gastrointestinale e nei tessuti; il parassita trae i suoi mezzi di sussistenza dall’organismo
ospite, beneficando se stesso e danneggiando l’ospite. Utilizza l’ospite come propria nicchia
biologica.
In Europa il 25% di tutte le specie viventi vivono all’interno dell’intestino dei mammiferi;inoltre
una medesima specie può funzionare in modo diverso e occupare nicchie diverse in regioni
geografiche con habitat diversi; alcuni parassiti hanno più ospiti.
Il parassitismo può essere di diversi tipi:
obbligatorio: il parassita almeno per un certo periodo della vita dipende dall’ospite; senza
l’ospite non può completare il suo sviluppo. Esso può essere :
- temporeneo come il Plasmodio della malaria
- periodico come la zecca
- permanete come il pidocchio(sulla cute) e l’acaro della scabbia(sotto lo strato
superficiale della cute)
facoltativo: è proprio degli animali che conducono una vita libera ma che possono casualmente
penetrare nell’ambiente entozoico e vi possono sopravvivere da parassiti (ad es la Naegleria
che normalmente non dà parassitismo nell’uomo a meno che non si verifichino condizioni
particolari come ad es. l’uomo che nuota in uno stagno o più semplicemente in piscina; l’uomo
potrebbe incontrare il parassita che dà patologia grave, come encefaliti molto gravi)
accidentale: il parassita si può trovare in ospiti che normalmente non riguardano il proprio
ciclo biologico; questa forma di parassitismo normalmente dà forme severe sul quadro clinico.
Il parassita può essere:
- monoxeno se ha un solo ospite, come l’Entaboeba istolitica, l’ascaride;
- eteroxeno e quindi dixeno (due ospiti) come il Plasmodium Vivax, polixeno come il botriocefalo
che è un grosso verme che ha come ospiti un piccolo crostaceo, un pesce più piccolo, un pesce più
grande, e infine un mammifero a contatto con pesci di acqua dolce, incluso l’uomo.
In base al tipo di rapporto e in relazione all’ospite:
- ectoparassita: vive sulla superficie dell’ospite ( pulci, zecche, pidocchi)
- endoparassita: più importanti, vivono nelle cavità naturali, nei tessuti, sia all’interno delle
cellule(Leishmania, Plasmodium Malariae) sia extracellulari ( Toxocara Canis).
L’ospite può essere:
- definitivo: un parassita sessuato provvede alla fecondazione: uomo per il botriocefalo
- intermedio:il parassita deve compiere una o più fasi del suo ciclo biologico nell’ospite: crostaceo o
pesce per il botriocefalo.
Vettori
Esseri animati che possono trasmettere determinate infezioni: generalmente sono artropodi. Il
vettore può essere:
- biologico: all’interno del vettore il parassita svolge una parte del suo ciclo vitale;
- meccanico: il parassita usa il vettore come mezzo di trasporto.
I vettori di interesse medico sono:zanzare, mosche , pulci ,cimici, pidocchi, acari.
La maggior parte delle malattie parassitarie hanno una diffusione tropicale: per caratteri climatici
(il clima ad elevata temperatura e umidità condiziona non solo la sopravvivenza del parassita ma
anche quella del vettore e degli ospiti intermedi). Nei paesi tropicali vi sono carenze igieniche
legate all’alta densità abitativa e soprattutto carenze nell’approvvigionamento idrico e smaltimento
dei rifiuti; vi sono inoltre carenze nutrizionali e insufficienza di assistenza sanitaria
Gli agenti eziologici delle parassitosi sono:
virus
batteri
protozoi
miceti
metazoi
La parassitologia medica si occupa di protozoi e metazoi.
Protozoo: organismo unicellulare eucariota eterotrofo, mononucleato; alcuni hanno caratteristiche
particolari per cui si sviluppano in ambienti particolari, come per es. nell’intestino ( cisti: forme di
resisistenza)
Nematodi:
vermi cilindrici non segmentati a simmetria bilaterale, a sessi separati, rivestiti da una membrana
detta cuticola, capaci di muversi, estremamente più evoluti; la cavità digerente comprende organi
digestivi (l’escrezione avviene attraverso il poro escretore) e riproduttivi.
Trematodi:
vermi a corpo appiattito; la riproduzione avviene per ermafroditismo; a sessi indifferenziati
(schistosomi): producono uova che vengono fecondate in continuazione ( alcune Tenie emettono
20-30000 uova al giorno); non hanno un sistema intestinale vero e proprio, si nutrono per
assorbimento; la loro cuticola esterna è simile alla mucosa dell’apparato digerente: vi son dei
microvilli e o per assorbimento o per trasporto attivo assorbono i principi nutrienti; alcune volte
hanno delle ventose o per aderire meglio alla mucosa dell’organo ospite o per nutrimento. Mancano
dell’apparato respiratorio, circolatorio e hanno un sistema nervoso ridottissimo.
Cestodi:
danno la patologia parassitaria da elminti più importante ( Echinococco);sono vermi a corpo piatto;
il verme adulto può essere diviso in tre sezioni: testa (scolice), collo, corpo (strobilo) costituito da
una serie di segmenti mobili dette proglottidi; tali vermi vivono nell’intestino di ospiti vertebrati;
sono privi del tubo digerente, respiratorio, di circolazione; hanno una cuticola esterna attraverso cui
assorbono i nutrienti edall’ambiente esterno in cui sono ospiti; tutte la proglottidi possiedono gli
apparati genitali di entrambi i sessi.
GIARDIA
Protozoo; ha vari nomi: lamblia, intestinalis, duodenalis.
Agente eziologico della giardiasi, malattia diarroica infettiva diffusa in tutto il mondo.
Il genere giardia appartiene a specie diverse per caratteri morfologici dell’ospite preferenziale (c’è
una giardia delle rane, degli animali di acqua dolce,..).
La giardia lamblia infetta l’uomo presentandosi in due morfologie particolari:
il trofozoita (f. vegetativa) e le cisti (f. di resistenza).
Trofozoita
È la forma vegetativa. Ha una forma piriforme (10-20 per 70 micron), ha quattro paia di flagelli e
due nuclei tondeggianti
Cisti
È la forma di resistenza e di diffusione (8-12 per 16 micron), ha una parete sottile e quattro nuclei.
Sia le cisti che i trofozoiti si possono ritrovare nelle feci; le cisti possono sopravvivere diversi mesi
anche in acqua fredda, di mare, nell’acqua clorata; l’infezione avviene in seguito a ingestione di
acqua e cibo contaminati con cisti o per via indiretta (mani o fomiti).
Nel tenue avviene il rilascio del trofozoita ( ogni cisti ne produce due); i trofozoiti si moltiplicano
per scissione binaria longitudinale rimanendo nel lume del tenue prossimale o liberi o attaccati alla
mucosa attraverso una sorta di ventosa (disco buccale ventrale); l’incistamento avviene in varie
parti lungo il colon.
L’incistamento avviene durante il transito lungo il colon; la cisti è la forma più frequentemente
riscontrata nelle feci non diarroiche. Le cisti sono infettanti appena passate nelle feci o subito dopo:
è possibile così la trasmissione diretta uomo-uomo.
È una malattia anche a trasmissione sessuale.
Determina sindromi carenziali: un grande numero di protozoi attaccati alla mucosa riducono la
superficie di scambio.
Epidemiologia
- Patologia cosmopolita diffusa nei paesi a clima caldo e in condizioni igieniche precarie;
si documentano casi sporadici sebbene siano possibili epidemie da contaminazione idrica o
alimentare;
- frequente è la “giardiasi da importazione” che colpisce soggetti che hanno viaggiato nei paesi
endemici (diarrea da viaggiatore)
- nei paesi industrializzati:
- 2% adulti
- 6-8% bambini
- Ha una carica infettiva bassa: bastano 10 cisti
- Riserva di cisti: serbatoio idrico, uomo, animali domestici e selvatici; sono resistenti alle
concentrazioni di cloro presenti negli acquedotti.
Patogenesi
- È abbastanza complessa, legata sia a fattori propri del parassita, sia alla risposta dell’ospite
- Importanti le alterazioni anatomiche della mucosa del tenue:
- riaccorciamento villi
- atrofia subtotale
- il parassita rimane sulla superficie della mucosa senza attraversarla; è possibile osservare
fenomeni di competizione ospite-parassita, danno diretto, reazioni flogistiche della mucosa
elementi di suscettibilità:
- età infantile
- alterazione del sistema immunitario (HIV, ipogammaglobulinemia,…)
- precedenti infezioni
- iperplasia nodulare linfoide
sintomatologia
incubazione: 1-3 settimane
portatore asintomatico e nel 30 % sintomatico
piccoli casi di manifestazioni di tipo cronico; generalmente si tratta di una parassitosi di tipo
autolimitante
- dispepsia
- nausea
- anoressia
- astenia
- diarrea
- malassorbimento e ritardo nell’accrescimento
- più raramente la malattia può risalire dal duodeno alla bile e determinare colangiti con febbre,
ittero e epatomegalia.
Evoluziuone cronica in sinergia con altre condizioni del tratto gastrointestinale come
malassorbimenti, insufficienza pancreatica.
Le forme croniche sono rare, più frequenti nei soggetti con disgammaglobulinemia o deficit di Ig;
oppure nel caso in cui non si effettua una terapia adeguata
Diagnosi
Diretta: isolamento del patogeno
Indiretta: esami sierologici
Quest’ultima per le parassitosi è meno usata: alcuni parassiti non invadono completamente i tessuti
con una risposta immunitaria modesta. Inoltre altri parassiti come ad esempio le Tenie hanno
migliaia di antigeni, quindi preparare un esame sierologico affidabile con un antigene purificato,
specifico è un fatto complicato; si ricorre pertanto all’idagine diretta.
La diagnosi si basa sull’individuazione microscopica nelle feci delle cisti o del trofozoita(tenendo
presente che le cisti sono presenti nelle feci normali, mentre il trofozoita in quelle diarroiche); si
procede poi con la colorazione di Lugol, sia su campioni fissati in formalina al 10%.
È necessario raccogliere tre campioni di feci ad intervalli di tempo; in alcune situazioni è possibile
ricorrere ad un sistema semplice, il cosiddetto enterotest: il parassita è localizzato principalmente
nel duodeno e nel tenue: si fa deglutire al paziente una capsula di gelatina all’interno della quale è
contenuta una fettuccia di cotone arrotolata con un’estremità che fuoriesce dalla capsula; l’estremità
si fissa con un cerottino sulla guancia, il paziente deglutisce la capsula che con movimenti
peristaltici dell’esofago arriva nello stomaco dove la capsula si scioglie, la fettuccia si srotola,
prosegue fino al duodeno e lalle prime anse del tenue e dopo alcune ore, attraverso l’estremità
rimasta fissata sulla cute della guancia, si ritira delicatamente il filo e si nota la presenza dei
trofozoiti. La diagnosi si può eseguire con la biopsia duodenale.
Tecniche alternative sono: diagnosi indiretta, dosaggio di antigeni, immunoessay enzimatica,
immunofluorescenza diretta, individuazione del DNA di giardia mediante PCR in gel di agarosio al
2%.
Terapia
Medica
Farmaco principale: Metronidazolo(nome commerciale Flagil) 250 mg tid per 5 gg
Alternativi: Furazolidone 100 mg qtd per 7-10 gg
Tinidazolo 2 gr. 1 dose singola(concetto importante nei paesi sottosvilupp)
Profilassi
È tipica di tutte le malattie a ciclo oro-fecale: accertarsi della potagilità dell’acqua che si beve,è
consigliabile bere acqua pulita o risanata con varie metodiche di colorazione diomestica o acqua
imbottigliata. Evitare uso e consumo di alimenti crudi.
ANCYLOSTOMA DUODENALIS
L’ancylostoma duodenalis e il necator americanus danno una patologia caratterizzata da:
-anemia
-disturbi gastrointestinali
-manifestazioni cutanee
-turbe nervose
ZONE ENDEMICHE
Entrambe i parassiti sono originari dell’Africa occidentale,anche il necator americanus(malgrado il
suo nome),che si chiama così perché per la prima volta è stato individuato in America dove
probabilmente era stato portato con la tratta degli schiavi.L’ancylostoma è diffuso in medio
oriente,in nordafrica e in europa del sud mentre il necator americanus predomina in america,in
australia ed anche in africa occidentale.Sono leggermente diversi dal punto di vista morfologico ma
la patologia che danno è sostanzialmente la stessa.
MORFOLOGIA
L’ancylostoma è un nematode un pò più evoluto,a sessi separati,il maschio(8-11mm per 0,4 mm) è
un po’ più piccolo della femmina(10-13mm per 0,6 mm),le dimensioni sono leggermente inferiori
nel necator americanus.La differenza maggiore è legata alla conformazione della capsula buccale
che nell’ancylostoma duodenalis è ampia con quattro denti aguzzi piegati all’indentro,mentre nel
necator americanus ci sono due lamine chitinose piegate ad uncino.Sono riconoscibili in entrambi
dei piccoli pori che sono lo sbocco delle ghiandole cefaliche attraverso le quali questi vermi
emettono delle sostanze potenzialmente tossiche per il sistema nervoso centrale (questo spiega
molto bene la sintomatologia con turbe nervose).Tra le sostanze prodotte da queste ghiandole sono
molto importanti quelle ad azione anticoagulante perché essendo un ematofago da una parte è
facilitato a nutrirsi del sangue dell’ospite e dall’altra una volta che ha finito di succhiare il sangue (a
causa di queste sostanze anticoagulanti)il sanguinamento continua per un periodo di tempo
aggravando l’eventuale sindrome anemica.Le uova hanno caratteristiche abbastanza simili.
L’ancylostoma duodenalis produce 30000 uova al giorno.
Questo verme può dare:
-nessuna patologia
-una patologia molto modesta subclinica se sono pochi elementi
-patologie molto gravi se invece sono tanti elementi(aree ad alta endemia)
CICLO BIOLOGICO
Il ciclo biologico si svolge nell’uomo (è l’unico ospite,se non ci fosse l’uomo morirebbe anche
l’ancylostoma) e prevede stati di vita libera in ambiente esterno(questo verme rientra nel capitolo
delle geoelmintiasi cioè è un verme che ha bisogno di una buona quota di maturazione nel terreno).I
vermi adulti vivono nel duodeno-digiuno e aderiscono alla mucosa tramite quella specie di
mandibola che abbiamo appena visto.Il numero di vermi adulti in un ospite può essere
considerevole:da 500 a 3000,la vita media è intorno ai 5 anni( in alcuni casi superiore anche ai 7-8
anni).Il ciclo biologico è particolare perché il verme penetra per via transcutanea,l’ingresso avviene
tramite mani e piedi che vengono a contatto col terriccio umido dove si potrebbe trovare la forma
infestante di questo verme.L’embrione del verme per via ematica attraverso la circolazione cutanea
periferica raggiunge la circolazione sistemica,il cuore destro,arriva ai polmoni valicando la
superficie alveolare,risale l’albero bronchiale fino alla faringe,viene deglutito e attraverso lo
stomaco arriva al duodeno che è il suo habitat preferenziale.Quì l’embrione si accresce compiendo
un ciclo di maturazione attaccato alla mucosa intestinale e quando il suo accrescimento è
completato si accoppia col verme femmina,le uova fecondate vengono emesse all’esterno con il
bolo fecale e ricomincia il ciclo.
PATOGENESI
L’aziona patogena è abbastanza complessa perché ci sono 2 meccanismi:
1)traumatico esfoliativo perché anche il passaggio attraverso la cute determina una sintomatologia
particolare
2)tossico
La capsula boccale lede la mucosa causando duodenite e siccome il verme è ematofago se sono tanti
si verifica un’anemia sideropenica rilevante.In europa la patologia è pressochè scomparsa,in italia i
casi sono molto rari,una piccola epidemia si è verificata in occasione dei lavori del traforo del
Sempione, quindi questa può anche essere considerata una malattia professionale per alcune
categorie come minatori,ortolani e addetti alle fornaci che maneggiano l’argilla.L’ancylostoma è
molto diffuso ai tropici sia per le condizioni ambientali e la temperatura del suolo sia per la
massiccia contaminazione di esso.
I segni e i sintomi sono correlati all’entità dell’infestazione perché è evidente che per avere
l’anemia sideropenica un europeo ben nutrito che mangia bistecche a tutto spiano ci vogliono
moltissimi vermi,invece un sudafricano che mangia solo un po’ di pappetta di miglio è molto più
esposto all’anemia.Si tende a distinguere diversi aspetti della sintomatologia:
1)Quando nell’intestino ci sono i vermi adulti il sintomo principale è l’anemia quindi
pallore,anoressia,astenia,complicanze cardiache e forme di miocardite tossico-carenziale
2)Sintomi gastrointestinali(come senso di peso epigastrico post-prandiale,eruttazioni,alternanza di
stipsi cioè tutti i sintomi di una classica gastroduodenite).
3)Segni e sintomi nutrizionali metabolici perché se i vermi sono tanti c’è anche un malassorbimento
generale
4)Manifestazioni cutanee nella sede di penetrazione della larva (anche se in genere è difficile
coglierle) dove è osservabile un piccolo eritema e forse qualche papuletta(con possibile
prurito,lesioni da grattamento e sovrainfezioni batteriche che possono portare eczemi nella zona
interessata)
5)Durante la fase di passaggio(che avviene circa 10 giorni dopo la penetrazione cutanea) del
parassita nell’albero respiratorio si possono verificare forme di polmoniti più o meno
gravi,associate a febbricola,tosse secca o grassa con espettorato raramente striato di sangue.
DIGRESSIONE SULLE POLMONITI
Le avete già fatte le polmoniti?Le polmoniti possono essere:
-ALVEOLARI:quando un patogeno determina un processo flogistico in cui gli alveoli si riempiono
di liquido(sul piano radiologico determina opacità netta e densa)
-INTERSTIZIALI:gli alveoli sono risparmiati(radiologicamente vedremo solo un’opacità
tenue,settoriale)e sul piano clinico possiamo anche non trovare alcun riscontro,al limite un respiro
più aspro.Si chiama anche polmonite EOSINOFILA perché sono presenti molti eosinofili
nell’espettorato ed è anche aumentata la loro quota nel sangue periferico circolante,ciò si
accompagna ad eruzioni urticarioidi e ad una certa leucocitosi.
Il periodo di transito che intercorre tra la penetrazione della cute e l’arrivo nei polmoni è di 5-6
giorni.
SINTOMI:
1)DIGESTIVI:anoressia,disturbi dispeptici,nausea,meteorismo,aerofagia,stipsi,diarree alternate con
feci pastose,melena se il sanguinamento è importante
2)ANEMICI:pallore,affaticabilità,tachicardia,palpitazioni,dispnea da sforzo,edemi
palpebrali,l’emocromo documenta una riduzione dei globuli rossi con reticolociti ipocromici e una
leucocitosi moderata con eosinofilia che non è tra le più importanti (può arrivare massimo al
20%),la sideropenia è più o meno grave a seconda del grado di esfoliazione che attua il parassita e a
seconda delle riserve di sangue del paziente
3)NERVOSI:secondo molti studiosi sono legati al rilascio da parte di questi parassiti di metaboliti
ad azione tossica che causano cefalea,insonnia,parestesie(più evidenti nei bambini piccoli che in
caso di elmintiasi manifestano il noto “POVER NOCTURNUS” cioè il bambino si sveglia di
notte,grida,strilla,è spaventato).Nei casi più gravi ci possono essere vere e proprie soffrenze
neurologiche come ipotonia muscolare,disturbi della deambulazione e alterazione dei riflessi
4)GENERALI:molto aspecifici con episodi febbrili modesti sempre sotto i 39°C,alterazioni della
crescita nei bambini,abulia,depressione e nelle giovani donne amenorrea.
DIAGNOSI
La diagnosi clinica differenziale è innanzitutto nei riguardi di tutte le conseguenze di anemia
ipocromica,il sospetto deve essere posto in ogni soggetto che viva in aree endemiche e presenti
anemia ipocromica,disturbi digestivi ed eosinofilia non superiore al 20%.Oltre ciò l’esame
parassitologico delle feci con l’osservazione delle caratteristiche uova è l’esame più sicuro di
diagnosi.
PROGNOSI
La prognosi è chiaramente in rapporto alla carica parassitaria:
-la prognosi è ottima al di sotto dei 25 vermi (malattia asintomatica)
-la prognosi è buona fino a 500 vermi
-la prognosi è più severa con un migliaio di vermi ed in presenza di fattori aggravanti come
malnutrizione,immunodepressione ed altre parassitosi concomitanti
TERAPIA
-può essere usato un derivato dell’imidazolo(un po’ diverso da quello usato nelle giardiasi)cioè
l’ALBENDAZOLO commercializzato come zemprem(?) che ha il famoso vantaggio della dose
unica,si danno 400g in unica dose
-può essere usato il MEBENDAZOLO di cui si danno 100mg 2 volte al giorno per 3 giorni o
500mg in unica dose
-oppure un altro farmaco chiamato PYRANTEL TOMOATO(farmacologicamente),il nome
commerciale è compactin(?),di cui si somministrano 11mg per kg di peso corporeo in unica dose
con dose max di 1g.
PROFILASSI
-Nelle zone endemiche misure di protezione individuale
-evitare la marcia a piedi nudi sul terreno
-evitare imbrattamento in generale della cute scoperta
-ricerca dei portatori
-misure di bonifica del suolo difficilmente praticabili nelle aree endemiche.
Domani continueremo con gli ascaridi.
FRANCESCO RICCI
