Fallimento Riproduttivo 1° Trimestre di Gravidanza

FALLIMENTO RIPRODUTTIVO 1° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
(PROF PALUMBO)
Gli aborti del primo trimestre sono abbastanza frequenti. Non sempre hanno una
particolare importanza patologica, in alcuni casi sicuramente si! Lo stato di
gravidanza è lo stato fisiologico in cui l’organismo della donna porta il prodotto del
concepimento, il concepimento è avvenuto, l’embrione si è impiantato. Ci
accorgiamo della presenza di uno stato di gravidanza con il dosaggio del beta HCG
nelle urine o nel plasma. Il beta HCG viene prodotto dal trofoblasto dopo l’impianto.
Quindi non ci dice nulla su tutti gli embrioni che si sono formati ma che non si sono
impiantati, alla signora verrà una mestruazione normale e non lo sapremo mai. In
un ciclo regolare al 14° giorno si ha l’ovulazione e se non si ha l’impianto (non la
fecondazione, notiamo questa piccola differenza) si avrà la mestruazione dopo altri
14 giorni. Quindi la mestruazione si avrà quando non si è verificata la fecondazione
o quando c’è stata la fecondazione, ma non c’è stato l’impianto. Se invece c’è stata
la fecondazione e l’impianto siamo all’inizio del periodo prenatale. Quindi la
fecondazione avviene al 14 giorno a livello tubarico, si forma lo zigote che è una
cellula con i due pronuclei maschile e femminile, quindi avrà 23 cromosomi masch
e 23 femm . Si è calcolato che questa cellula singola fino ad arrivare a formare
l’embrione si divide 200 miliardi di volte. A differenza dell’ovocita che si divide per
meiosi lo zigote si divide per mitosi. Si inizia a dividere in 2- 4 cell, queste cell si
chiamano “blastomeri” e ciò si verifica prima dell’impianto. Poi si forma la morula
quando ci sono più di 16 cellule, poi si forma la “blastocisti” al 5°-6° giorno dalla
fecondazione, essa esce la suo guscio che è la zona pellucida e si va ad
impiantare nell’endometrio. L’impianto si verifica 6-7 giorni dopo la fecondazione.
L’endometrio in questa fase è preparato all’impianto (come sappiamo l’endometrio
subisce delle modificazioni durante il ciclo ovarico: la fase PROLIFERATIVA va dal
1° al 14° giorno del ciclo ovarico, quindi fino all’ovulazione, poi subentra la fase
SECRETIVA
in cui il corpo luteo produce progesterone che agendo
sull’endometrio segna il passaggio a questa fase in cui l’endometrio è pronto per
l’eventuale impianto: l’endometrio cambia la sua morfologia, si ispessisce; se
avviene l’impianto e quindi si forma il corpo luteo gravidico che continua a produrre
il progesterone l’endometrio si mantiene con queste caratteristiche, se invece non
avviene l’impianto si riducono i valori di estrogeni e di progesterone, l’endometrio
sfalda e si ha la mestruazione. Quindi la mestruazione non è altro che l’endometrio
che sfalda perché non ha più il supporto ormonale dal corpo luteo. Quindi il beta
HCG viene prodotto subito dopo l’impianto e già al primo giorno di mancata
mestruazione è dosabile a livello ematico. L’impianto può avvenire nel fondo
dell’utero o lateralmente. Si possono avere anomalie dell’impianto ad es se questo
avviene nella regione istimica. Quindi si possono avere degli aborti dovuti
all’impianto in sede anomala. Ci possono anche essere delle gravidanze
extrauterine quando l’impianto si verifica al di fuori dell’utero, più frequentemente a
livello delle tube, ma, più raramente, anche a livello del cavo di Douglas, dietro le
ovaie. Il periodo dell’embrione va dalla 2° alla 8° settimana di gestazione.
Dobbiamo distinguere le settimane di gestazione dalle settimane di amenorrea.
Non possiamo sapere esattamente quando è avvenuta la fecondazione, quindi
vediamo le settimane di amenorrea. Una gravidanza dura 40 settimane di
amenorrea, quindi 38 settimane di gestazione.
ABORTO: si intende per aborto l’interruzione di gravidanza che si verifica fino alla
24°- 26° sett di gravidanza, cioè fino al 6° mese circa ( oggi in realtà si parla di 180°
giorno di amenorrea, cioè dall’inizio dell’ultima regolare mestruazione, che
corrisponde a 25 settimane e 5 giorni). Si differenzia dalla morte endouterina,
perché in questo caso l’interruzione di gravidanza avviene in un periodo successivo
nel quale il feto potrebbe riuscire a sopravvivere al di fuori dell’utero cioè ha la
potenzialità di avere una vita autonoma. Oggi alcune società americane indicano
come cut-off tra l’aborto e la morte endouterina le 23 settimane perché sostengono
che il feto già a partire da questo momento potrebbe avere una vita autonoma.
Questo è importante soprattutto dal punto di vista etico.
L’aborto può essere:
-spontaneo: si verifica per cause naturali, senza il concorso di fattori esterni di
ordine meccanico. È una delle complicanze più frequenti della gravidanza, la
prevalenza è tra il 10-20%
-provocato: cioè dovuto all’azione di cause esterne; a sua volta può essere
volontario (IVG) ( in questo caso ci sono 2 termini: il primo è entro il 3° mese, le
indicazioni sono legate a motivi familiari, psicologici, sociali …. ed esiste una
procedura che prevede la visita psicologica; il secondo è dopo il 3° mese, ma entro
i limiti dell’aborto ,cioè entro le 24/25 settimane cioè entro il 6° mese; questo è un
aborto terapeutico, che si fa quando la madre ha scoperto che il feto ha
determinate malformazioni organiche oppure cromosomiche e decide di
interrompere la gravidanza (alla fine sempre per motivi psicologici)
-sporadico
- ricorrente: lo definiamo ricorrente dopo 3-4 aborti spontanei dal 1° trimestre.
Siamo quindi nell’ambito di una patologia che richiede una diagnostica più
approfondita. La > parte degli aborti del primo trimestre (nel 60% ) sono dovuti ad
anomalie cromosomiche, dopo 3-4 aborti generalmente la donna senza alcuna
terapia rimarrà incinta e riuscirà a portare a termine la gravidanza perché è una
questione di probabilità, non c’è una causa reale dell’aborto spontaneo. Invece
dopo 4 aborti iniziamo ad approfondire le cause.
EZIOPATOGENESI
Cause cromosomiche e genetiche: sono la prima causa di aborto. La > parte,
circa il 30%, degli embrioni che si formano hanno anomalie cromosomiche
incompatibili con la vita. Quindi un embrione su tre. Questa % è ovviamente
correlata con l’età della gestante. Tutto ciò si è visto con la diagnosi pre- impianto
nella fecondazione in vitro: 1-2 su 5 embrioni avevano anomalie cromosomiche. Se
andiamo a chiedere, molte donne riferiranno che nella loro vita riproduttiva hanno
avuto un aborto, ma non è nulla di patologico: è facile che quando i due gameti si
uniscono si vengano a formare delle anomalie cromosomiche non compatibili con
la vita e che l’embrione non si sviluppi; si potrà anche avere un aborto biochimico,
cioè solo il beta HCG è positivo, ma non vediamo nulla ecograficamente, oppure
l’aborto può verificarsi nel primo trimestre.
Diverse invece possono essere le cause del 2° o del 3° trimestre: si tratta
quasi sempre di cause fetali o materne, cioè di anomalie strutturali dell’apparato
genitale come setti uterini, miomi …, o ancora cause placentari, endocrine
La > parte degli aborti si verificano nel primo trimestre. Gli aborti spontanei vanno
visti in gran parte come meccanismo regolatore della natura, tramite essi si ha la
garanzia che la nascita di un bambino malformato costituisca un evento realmente
raro. La natura autonomamente se ci sono gravi alterazioni cromosomiche o
malformazioni blocca la gravidanza. La madre non centra niente è una causalità , la
madre non dovrebbe colpevolizzarsi!
Le alterazioni strutturali possono essere congenite o acquisite:
Congenite: ipoplasia uterina, setti uterini, utero bicorne, sinechie ( che
possono anche essere acquisite, in pz che hanno avuto parecchi raschiamenti,
quindi tanti raschiamenti possono portare a problemi di sterilità per la formazione di
queste, ma anche perché c’è la possibilità di raschiare troppo e di portare
endometrio che poi non si risvilupperà .), fibromiomi, retroversione fissa ( rara e
non così determinante),incontinenza cervicale primitiva (rara, può anche essere
secondaria a interventi sul collo dell’utero), essa può essere causa di aborto
soprattutto nel 2° trimestre perché nel 1° non c’è un volume sufficiente a dilatare il
collo, mentre nel 2° trimestre quando il volume della camera ovulare è importante
ed essa spinge contro il collo, se il collo cede a questa spinta allora si ha
un’incontinenza e si può instaurare il travaglio e si ha l’ aborto. Allora è importante
fare la visita per vedere se c’è continenza o no del collo, se non c’è si esegue una
tecnica che si chiama cerchiaggio ( si lega con un nastro di poliestere il collo in
modo da evitare tale incontinenza cervicale)
La > parte di queste situazioni gioca un ruolo indiretto nella patogenesi dell’aborto
in quanto possono essere causa di alterata vascolarizzazione, nutrizione, o di
alterato impianto.
Cause endocrine: sono causa di aborti molto precoci o addirittura di infertilità, di
mancato impianto dell’embrione. Comprendono: l’insufficienza luteale ( il corpo
luteo non funziona bene e la produzione di progesterone è insufficiente,
l’endometrio non si sviluppa bene quindi l’embrione non si impianta oppure si
impianta male e la gravidanza subito si interrompe), iperandrogenismo, distiroidismi
( l’alterazione tiroidea può influenzare proprio a monte, cioè sulla fecondazione,
sull’impianto. Se la gravida prende già da prima dei farmaci per la funzione tiroidea,
la terapia deve essere continuata durante la gravidanza)
Cause placentari: insufficiente sviluppo del trofoblasto ( cmq questo è correlato ad
anomalie genetiche) degenerazione molare o corionepiteliomatosa del trofoblasto (
l’embrione si trasforma in mola vescicolare che è un tumore del trofoblasto; si tratta
quasi sempre di embrioni polinucleati, triploidi ad es, che al momento dell’impianto
si trasformano in tessuto degenerativo, tumorale. Si deve asportare e fare terapia
con Metotrexate. È cmq raro, da valori di beta HCG elevatissimi 100000 ad es,
molto più alti di una gravidanza normale. Ecograficamente si vede all’interno
dell’utero una massa gelatinosa che cresce sempre più di dimensioni, e non si
apprezza la camera di gestazione. Quindi la diagnosi è facile e precoce perché la
signora pensa di essere incinta e fa il controllo ecografico subito.)
Cause materne: infezioni vaginali , endometriti, diabete ( influisce sull’angiogenesi
placentare quindi il feto ha meno risorse), deficienze alimentari,aumento dell’età
materna(la fertilizzazione ha una aumentata incidenza di anomalie cromosomiche,
c’è un incidenza > di aborto spontaneo) fumo ( è un vasocostrittore l’irrorazione è
quindi insufficiente e il bambino cresce di meno, il peso alla nascita è basso, es 2kg
e 2 in una gravidanza a termine e nei casi estremi si può addirittura arrivare
all’aborto.)
INCIDENZA DELL’ABORTO SPONTANEO IN FUNZIONE DELL’EPOCA DELLA
GRAVIDANZA
Preclinica :solo beta HCG è positivo
Clinica: si vede la camera gestazionale
Eco BCF: quando vediamo il battito cardiaco fetale ( in 7°/8° settimana, quindi non
ha senso fare una ecografia prima della 7° settimana, quindi se una donna riferisce
un ritardo della mestruazione le consigliamo di fare il beta HCG che è l’unico
esame che ci consente di monitorare nelle prime settimane la gravidanza; i valori di
beta HCG non sono assoluti, cioè non dobbiamo confrontare il valore singolo con la
settimana di riferimento del laboratorio, bisogna confrontare i valori con quelli
precedenti della stessa pz, es prima è 500, dopo 1 settimana è 3000, dopo un’altra
ancora è 20.000, il valore di riferimento è relativo e non assoluto perché non
possiamo sapere con certezza quando è avvenuta la fecondazione. Per trovare un
embrione con BCF il beta HCG dovrà essere almeno a 20.000)
>Di 16 settimane
La > parte degli aborti spontanei sono nella fase preclinica e clinica, il feto neanche
si forma, abbiamo già detto che la causa principale è data dalle anomalie
cromosomiche( 60 % dei casi)
Anomalie cromosomiche:
trisomie (3 cromosomi) : trisomia 21, 18,13
triploidia (3 corredi cromosomici)
mosaicisti
Abortività associata ad anomalie cromosomiche:
-arresto dello sviluppo embrionario
-il trofoblasto funziona per un certo tempo fino nonostante l’arresto di crescita
dell’embrione
-i livelli di beta HCG possono continuare ad aumentare, anche se l’embrione è
fermo, è il sacco gestazionale a crescere
- la morte dell’embrione invia segnali al trofoblasto, che inizia a deteriorarsi. La
signora non si accorge di niente quando però va a farsi l’ecografia, o non c’è
l’embrione, o c’è l’embrione senza BCF, c’è solo il trofoblasto. Quando l’embrione si
ferma da segno di ciò dopo una settimana circa, quando incomincia a deteriorarsi il
trofoblasto, quindi l’utero inizia a contrarsi per autoproteggersi e la signora avverte
queste contrazioni che servono a fare uscire tutto il materiale che c’è all’interno e
avrà perdite di sangue. Quindi non dobbiamo mai avere fretta nel caso di aborti del
primo trimestre, perché nella > parte delle volte l’evoluzione è naturale, verrà una
mestruazione un po’ più forte e finisce tutto così senza il bisogno di fare il
raschiamento (revisione chirurgica della cavità uterina). Quindi non bisogna fare il
raschiamento subito ma bisogna avere la pazienza di aspettare che la situazione
evolva da sola, anche se molto spesso la donna è ansiosa è vuole fare il
raschiamento il più presto possibile. Non è rischioso aspettare, tranne se la signora
abbia la febbre, in tal caso c’è un episodio infettivo o se c’è una metroraggia
importante ( diamo il tranex allora). È più rischioso invece effettuare ripetuti
raschiamenti perché la cavità uterina ne risente.
% di anomalie cromosomiche e di aborti riscontrabili nelle varie epoche
gestazionali: la maggior parte sono nel primo trimestre, circa il 70%, è invece
improbabile che vi siano anomalie dopo la 20 settimana, già il feto è completo, e se
ci fossero anomalie importanti la gravidanza non andrebbe avanti, ci possono però
essere anomalie che non danno malformazioni così gravi da non fare crescere il
feto
età gestazionale( sett)
anomalie cromosomiche(%)
5-7
17,5
8-11
50,6
12-17
47,0
18-19
32
Per quanto riguarda l’età della gestante, con l’avanzare dell’età > il rischio di
anomalie cromosomiche:
35-37 anni : 1,4%
38-40 anni: 1,8%
40-44 anni: 4,7%
 44 anni: 8,5%
Questo è dovuto principalmente al deterioramento dell’ovocita perché rimane fermo
in una fase di divisione che si chiama metafase seconda per troppo tempo, quindi
diminuisce la capacità riproduttiva dell’ovocita e si ha un aumento dell’anomalie
cromosomiche. Ricordiamo che la fertilità non finisce al momento della
menopausa( che avviene quando non ci sono più ovociti) ma circa 10 anni prima
perché gli ovociti non sono più fertili. Quindi non ritardiamo a fare figli (ps tanti
BUBETTI!). Già dopo i 35 anni c’è una riduzione notevole della fertilità. Così come
gli ovociti( circa il 24% quindi 1:4), anche una % di spermatozoi, circa l’11%,
presenta anomalie cromosomiche, anomalie che poi si hanno nell’embrione
formato. Anche l’incidenza della S. di down > con l’aumentare dell’età:
< 30 anni = 1:1.500
30-34 anni = 1: 580
35-39 anni = 1: 280
Le alterazioni del cariotipo alla nascita senza diagnosi prenatale sono circa l’1%.
C’è una teoria che si chiama “ TWO HIT MODEL” per la quale il fatto che gli ovociti
rimangono in metafase seconda per molti anni, quindi in una fase intermedia di
disgiunzione dei cromosomi, porta ad mutazioni cromosomiche durante la
fecondazione.
Prevenzione primaria delle malformazioni congenite (che ovviamente non
siano dovute ad alterazioni cromosomiche genetiche)
- Vaccinazioni contro il virus della rosolia..per prevenire le malformazioni da cause
infettive
- Trattamento delle malattie pregresse come le mal tiroidee, il diabete
- Rimozione di cause teratogene come l’alcol, il fumo, i farmaci
Una cosa che bisogna sapere è che quando abbiamo intenzione di concepire
possiamo fare qualcosa per limitare le malformazioni. Prima del concepimento la
donna dovrebbe iniziare a prendere acido folico (vit B9) che serve a limitare i difetti,
le malformazioni del tubo neurale. Prima si prende e meglio è. La quantità minima
da prendere è 400 microgrammi al giorno. Ricordiamo però che questa dose non
serve a prevenire l’anemia in gravidanza, è invece utile se la donna la prende nel
periodo preconcezionale o nelle primissime fasi del concepimento per limitare i
difetti del tubo neurale. Serve solo per la prevenzione, è inutile darla all’8°-9° mese,
già è inutile dopo i tre mesi. Dopo si danno 5-10 mg per la prevenzione delle
anemie secondarie gravidiche. Chiaramente durante la gravidanza l’alimentazione
cambia, prevede anche la supplementazione di altre vitamine; ci sono
multivitaminici specifici per la gravidanza che permettono di ovviare alle carenze
della alimentazione odierna, essi contengono a. folico, vit A, ferro… conviene
assumerli perchè riducono l’incidenza di patologie della gravidanza come la
gestosi, l’ipertensione. I difetti del tubo neurale comprendono il meningocele, la
spina bifida, idrocele, mielomeningocele..
Clinica dell’aborto spontaneo
La donna si accorge che sta succedendo qualcosa o casualmente durante una
ecografia oppure perché c’è una metrorragia( dovuta al distacco del trofoblasto
dall’endometrio) o ci sono dolori addominali( perché l’utero comincia a contrarsi
perché vuole espellere la gravidanza). Ricordiamo però che non tutti i
sanguinamenti del primo trimestre sono aborti. Essi possono essere dovuti a:
- anomalie di impianto della placenta, impianto basso
- minaccia di aborto
- distacco del trofoblasto
Quindi il sanguinamento del primo trimestre non deve essere sottovalutato e
richiede dei controlli clinici ed ecografici. Il sanguinamento avviene nel 20-25% di
tutte le gravidanze e il 15% sfocia o è già un aborto.
Queste sono le definizioni prima dell’avvento degli ultrasuoni:
-aborto inevitabile: quando c’è dilatazione del canale cervicale e già c’è l’espulsione
della gravidanza
-aborto incompleto: è stato espulso qualcosa, ma ancora dentro l’utero rimane del
materiale trofoblastico
-aborto interno: se il materiale è ritenuto
- aborto ricorrente: se avviene più volte
Sintomi e segni: metroraggie, dolori addominali, orifizio esterno nelle prime fasi è
chiuso di solito.
Quando c’è una minaccia di aborto dobbiamo vedere se il feto è vivo o se non è più
vitale: se la donna ha sanguinamento e il feto è ancora vivo, la causa del
sanguinamento sarà materna e non fetale, ad es sarà un distacco di placenta,
impianto di placenta basso… se invece non c’è metroraggia e il feto non è più
vitale, la causa sarà legata alterazioni cromosomiche. Con la ecografia potremo
così distinguere una gravidanza in evoluzione ( cosa che si verifica nel 50% ei casi
di metroraggia e dolori addominali ), un blated ovum (presenza di cavità ovulare in
cui l’embrione non si è formato ,sempre dovuto ad anomalie cromosomiche) ,
aborto interno, incompleto, gravidanza ectopica( la metroraggia è dovuta al fatto
che cmq si forma la decidua nell’endometrio che inizia a sanguinare. In una prima
fase la gravidanza ectopica non da dolore alla donna, ma se c’è beta HCG elevato,
1000-2000,in cui si dovrebbe vedere la camera ovulare e non si vede niente, si
vede uno spessore della decidua notevole si può sospettare anche se la signora
non ha dolori una gravidanza ectopica. La diagnosi di grav. ectopica non è
semplice ecograficamente, è quasi impossibile, il diametro della camera, che può
essere 5-6 mm, rispetto a tutti gli altri vasi, all’intestino è difficile da vedere. è una
diagnosi che si fa per esclusione: se il beta è 10.000 e dentro l’utero non c’è niente
e la signora non ha avuto aborto).
Tecniche diagnostiche: eco e beta HCG
L a terapia della metrorragia è l’anticoagulante (il tranex) e il riposo che è
fondamentale.
Il sanguinamento vaginale può anche essere dovuto a una pieghetta a una
pseudoerosione della portio( in gravidanza c’è una vasodilatazione notevole e inizia
a sanguinare), per questo la visita è fondamentale!!!!
Correlazione tra età gestazionale,cosa vediamo all’eco transvaginale e beta
HCG:
<5 sett
5 sett
5,5sett
6 sett
>6 sett
Eco
transvaginale
No
sacco si
sacco Yolk sac Polo
gestazionale gestazionale
embrionale
Attività
cardiaca
Beta HCH
< 1.800
10.000
1.800
1.8003.500
>3.500
Sotto le 10 sett conviene fare l’eco trans vaginale, perché con la sonda addominale
(che ha una frequenza più bassa perché va a una profondità > a differenza di
quella transvaginale che ha una frequenza > e una definizione più alta) abbiamo
una definizione minore. Dopo le 10 settimane l’utero inizia a uscire dalla sede
pelvica e di avvicina di più alla parete addominale e quindi conviene fare l’eco
addominale.
Altre cause (più rare) di sanguinamenti sono:
-traumi cervicali o vaginali
-cancro cervicale, polipi cervicali
Diagnosi differenziale di sacco gestazionale assente:
-gravidanza minore di 5 sett con beta HCG basso
-aborto completo ( endometrio lineare e beta HCG in discesa)
-aborto incompleto ( c’è ancora all’interno materiale trofoblastico disorganizzato)
-impianto extrauterino con reazione deciduale marcata e valore di beta > a 2.600,
può essere a livello della tuba, nella fimbria, in cavità addominale. Un impianto
anomalo a livello uterino può essere in sede angolare, istimica,nel canale cervicale.
Se la sede è a livello tubarico il fastidio, il dolore compare quando la tuba inizia a
dilatarsi e se essa si rompe la donna va in shock ipovolemico con emorragia
interna, è una situazione molto grave.
Cause di gravidanza tubarica:
Salpingiti (soprattutto), cause infettive che danneggiano la funzionalità tubarica,
anche se le tube rimangono pervie. Le tube sono degli organi che hanno una loro
contrattilità, riescono a spostare l’ovocita e poi l’embrione, e hanno un epitelio
ciliato per trasportare dall’ ovaio l’ovocita e verso l’utero l’embrione formato. Le
donne che hanno una gravidanza extrauterina hanno un alto rischio di averne
un’altra nell’altra tuba perché la salpingite è un infezione che di solito risale dalla
vagina e passa l’utero e va in entrambe le tube.
Flogosi pelviche
Induzione della ovulazione, FIVET, fumo di sigaretta
Diagnosi: eco, beta, eventualmente laparoscopia. Non è detto che si veda la
tumefazione annessiale, ma il fatto che non si veda non esclude che non sia una
extrauterina. Certe volte le gravidanze extrauterine tubariche possono spegnersi da
sole, quindi l’intervento non è sempre indispensabile; vediamo il beta, se inizia a
scendere e la signora non ha una sintomatologia evidente si può anche
soprassedere e aspettare oppure fare terapia con metotrexate che blocca il ciclo
cellulare e quindi lo sviluppo dell’embrione. Se la signora ha dolore e la gravidanza
è in evoluzione allora si deve operare, l’intervento in elezione è la laparoscopia :si
effettua una salpingectomia conviene togliere tutta la tuba, però in casi urgenti, se
c’è shock emorragico si fa la laparotomia. Chiaramente la tuba salta sia che la
gravidanza si spegne da sola sia che si interviene chirurgicamente, la tuba è
danneggiata irrimediabilmente. Raramente per la diagnosi è necessaria una
laparoscopia esplorativa, andiamo a vedere ripetutamente il beta che ha un
andamento tipico:sale poco e non ha un andamento regolare a differenza che in
una gravidanza normale in cui ha una crescita esponenziale e nell’aborto in cui cala
repentinamente. La risoluzione spontanea della gravidanza extrauterina si ha nel
50 % dei casi e non lo sapremo mai a volte.
MINACCIA DI ABORTO: COLLO CHIUSO E FETO VITALE
ABORTO INEVITABILE: COLLO APERTO E EMORRAGIA
ABORTO INTERNO: COLLO CHIUSO E FETO NON VITALE, dopo un po’ evolve
in aborto completo grazie alla metroraggia,il feto si è fermato da qualche giorno, il
trofoblasto degenera si stacca dall’utero c’è il sanguinamento, l’utero comincia a
contrarsi e la signora avverte i sintomi.
Ecograficamente a 6 sett vediamo il polo embrionale,a 8 sett vediamo il BCF e
possiamo cominciare a vedere la testa, a 11 settimane l’embrione è ormai formato:
vediamo gli arti, l’addome, la colonna, il nasino, gli occhi, la bocca, tutto!! Per
questo il primo trimestre è il più importante perché se ci sono malformazioni si
blocca lo sviluppo dell’embrione. Quindi attenzione a alcuni farmaci, a radiografie, a
malattie della madre: nel primo trimestre è dove si crea il danno >, soprattutto nelle
primissime fasi. Una volta superato il primo trimestre il feto è formato, l’incidenza
dei fattoti esterni è <.
RASCHIAMENTO: dobbiamo passare il canale cervicale: esso può essere chiuso o
aperto. Se è chiuso abbiamo 2 possibilità: o inserire delle candelette che si
chiamano cervi che sono prostaglandine che lo fanno ammorbidire e aprire oppure
meccanicamente attraverso dei dilatatori smussi che piano piano provocano
dilatazioni prima di 5 mm poi di 6mm e via dicendo. Dopo averlo dilatato facciamo
la curretage: la curette è un ferro chirurgico con una parte ad anello e una parte
ruvida. Si va a grattare ( raschiare) le pareti uterine. Noi abbiamo dilatato per fare
entrare il diametro di questo ferro che sarà di 9-10 mm circa . facciamo uscire il
materiale anche con una pinza ad anelli. L’operazione ha termine quando capiamo
che tutto il materiale è fuori. Lo capiamo perché all’interno della cavità uterina
quando ripetiamo questo movimento si incomincia a formare una schiuma, perché
una volta che non c’è più materiale entra dell’aria e il sangue diventa schiumoso.
La > parte degli aborti si risolve spontaneamente, solo raramente in emorragie e
infezioni e dobbiamo necessariamente intervenire. Giustifichiamo un atteggiamento
di attesa soprattutto se all’ecografia ci sono piccoli residui, il ciclo successivo pulirà
tutto l’utero, magari la mestruazione sarà un po’ più forte. Se l’aborto interno si
verifica a 12 settimane di sviluppo conviene fare il raschiamento. L’aborto
ricorrente del 1° trimestre è dovuto ad altre possibilità: anomalie cromosomiche
dei genitori, patologie materne come una trombofilia, diabete mal autoimmuni con
autoab antinucleo antimitocondri infezioni del tratto genitale, malformazioni uterine (
esse non sono sempre causa di aborto, finchè non abbiamo una certezza che essa
sia la causa non dobbiamo consigliare alla donna l’intervento per forza perché se
no c’è l’aborto: ci sono state pz con utero bicorne che hanno avuto delle gravidanze
normalissime senza avere alcun problema) , fattori psicologici (relativamente).
Quindi faremo prevenzione: ad es se c’è una trombofilia faremo terapia con
eparina, se ci sono setti faremo una resezione del setto.