Anatomia patologica - Digilander

Anatomia patologica
Prof. Fadda
22/11/07
Ore 10.30/11.30
LA CITOLOGIA URINARIA
Il prof la definisce addirittura come la sfida più intrigante del XXI secolo. La citologia urinaria si
basa sull’analisi delle cellule che si ritrovano spontaneamente nelle urine: è cioè una citologia
esfoliativa, come i versamenti pleurici in cui le cellule esfoliano nella cavità pleurica. Nella
citologia urinaria si analizzano cellule vuotando la vescica, nel caso del versamento pleurico si
utilizza una toracoscopia. La citologia è molto importante nella diagnosi: nella medicina moderna è
impensabile arrivare alla diagnosi attraverso un intervento chirurgico. Pensiamo alla mammella: se
c’è un nodulo non possiamo permetterci di sottoporre ad un intervento chirurgico, con tutti i rischi
che ciò comporta, una paziente per poi magari scoprire che è benigno. Stesso discorso per la
vescica: mica possiamo fare una cistoscopia per ogni ematuria! Ecco che ci arriva in soccorso
proprio la citologia, esame non invasivo e ripetibile, in quanto il paziente (e non solo lui!) urina
ogni giorno; è inoltre consigliabile ripetere la citologia ogni giorno al fine di raccogliere più cellule
possibile.
Vediamo allora quali sono gli utilizzi della citologia urinaria oltre che della citologia in generale.
Innanzitutto può essere utilizzata per lo screening di popolazione con l’obiettivo di individuare le
persone sane da contrapporre a chi ha necessità di altri esami come la cistoscopia. Altro obiettivo è
la prevenzione: esempio tipico è il Pap Test. La citologia è purtroppo l’unico vero sistema di
prevenzione dei tumori:è infatti un problema molto complesso in quanto per attuarla occorre
riconoscere all’interno della popolazione chi è a rischio, chi può essere malato. Non si possono fare
esami a tutta la popolazione per motivi anche economici oltre che logistici; unica eccezione è stato
il Pap Test. Ai tempi di Papanicolau il carcinoma della cervice era la prima causa di morte fra le
neoplasie nelle donne; ebbe l’intuizione inoltre che il tumore vero e proprio era preceduto da una
displasia importante. Per la citologia non è così semplice perché non tutte le lesioni della vescica
sono precedute dalla displasia: ci sono forme, come la cosiddette flat displasia, che hanno tutti gli
step displastici, ma anche altre, come il papillare, che non sono precedute da una displasia tanto
importante da poter essere riconosciuta a un esame citologico urinario. Inoltre c’è il problema della
scelta della popolazione, anche se ci sono categorie più a rischio, come i lavoratori dell’amilina,
cancerogena a livello vescicale attraverso il suo metabolita -idrossinaftilamina. Ecco che in questa
popolazione ha un senso la citologia; qualora questa dovesse rivelare anomalie vengono studiati più
a fondo con la cistoscopia.
Altri impieghi della citologia sono ovviamente la diagnosi, i fattori prognostici che rivestono un
ruolo fondamentale nella scelta della terapia (più o meno aggressiva), la risposta alla terapia (in
questo caso topica:attraverso un catetere si effettuano lavaggi con il BCG, ossia il bacillo di
Calmette e Guerin, un micobatterio tubercolare attenuato che stimola il sistema immunitario in
neoplasie vescicali di basso grado, o con il cisplatino per casi più gravi), il follow up.
I problemi sono: queste neoplasie danno abbastanza cellule? E se le danno le sappiamo riconoscere?
Abbiamo detto che è semplice ed economica; ma è efficace? Cominciamo col dire che la citologia
ha un’elevata specificità, ma ridotta sensibilità che dipende dai falsi negativi soprattutto nelle
neoplasie di basso grado. Per l’alto grado non ci sono problemi, la si riconosce subito anche in virtù
della sintomatologia. Il problema è sulle neoplasie a basso grado: vede l’esercito nemico a 30 m ma
lo ignora a 10 Km: è un’arma un po’ spuntata. Ma allora perché tanto interesse? Perché solo nel
biennio 2005/2006 ben 32 lavori su Pub Med sulla citologia urinaria? Mah……
Come si ottiene il campione?
Il metodo più semplice è quello della raccolta di urine emesse spontaneamente: le urine
spontanee.
Abbiamo però modo anche di aspirare le urine tramite catetere, lavaggio vescicale, lavaggio
selettivo degli assi escretori, brushing in corso di cistoscopia: le cosiddette urine strumentali.
Le urine spontanee sono più semplici da raccogliere e l’esame va effettuato su tre campioni in
giorni diversi per consentire a neoplasie di basso grado di esfoliare. Il problema è che non siamo noi
a raccoglierle e il materiale può essere scarso: va dunque concentrato. Si possono avere
contaminazioni dall’apparato genitale, ma è molto semplice e ripetibile ed è quindi l’esame più utile
per screening.
Le urine strumentali hanno naturalmente altre caratteristiche: prima di tutto bisogna mettere un
catetere; anche in questo caso però le cellule non saranno moltissime e andranno concentrate come
anche nelle urine spontanee. C’è poi un altro problema: per quanto bene si possa mettere, il catetere
può sempre creare una irritazione della vescica con susseguenti alterazioni dell’epitelio superficiale
dovuto all’infiammazione con aspetti riparativi e iperplastici: queste cellule possono simulare quelle
che si ritrovano nelle neoplasie a basso grado.
Come si prepara il materiale?
Ci soffermeremo un po’ solo sulla citologia su strato sottile (gli altri metodi di preparazione sono
la citocentrifugazione, lo striscio diretto e la preparazione con membrana): è un metodo che sta
guadagnando molto prestigio. È detta su strato sottile perché è sottile lo strato di cellule uroteliali
strisciato; è detta anche a fase liquida perché le cellule vengono direttamente raccolte in un liquido
fissativo ed emolitico che permette una migliore lettura specie in casi in cui c’è una imponente
ematuria che con i coaguli non permette una chiara interpretazione del preparato citologico.
Come si presentano le cellule?
Il prof mostra due cellule ad ombrello, transizionali, ossia le cellule più superficiali della vescica.
Esse possono essere anche molto grandi; a questo proposito bisogna ricordare che un indice di
trasformazione tumorale è il rapporto nucleo/citoplasma: possiamo avere anche cellule con nuclei
molto grandi, ma se anche il citoplasma ha dimensioni notevoli sarà con tutta probabilità una cellula
reattiva e non neoplastica.
Classificazione delle neoplasie uroteliali (WHO/IUP 1998)
-Normale
-Iperplasia (piatta, papillare)
-Piatte con atipia (reattiva, displasia,carcinoma in situ)
-Papillari (papilloma, neoplasia papillare a basso potenziale di malignità, di basso grado, di alto
grado)
Classificazione di Murphy della citologia urinaria
-Positivo, compatibile con alto grado
-Positivo, compatibile con basso grado
-Sospetto per alto grado
-Displasia, escludere lesione di basso grado
-Negativo
-Inadeguato
Da sottolineare la presenza dell’ultima voce, presente in tutte le classificazioni citologiche: per una
analisi affidabile devono esserci delle cellule! Una sola cellula non basta perché non può essere
rappresentativa dell’intera vescica: c’è la possibilità che si sia analizzata l’unica cellula sana! Il
responso del citologo è molto importante perché indirizza i successivi step diagnostici e terapeutici.
Il positivo ad alto grado andrà incontro a cistoscopia e mapping anche senza lesione apparente. Il
positivo di basso grado, il sospetto e la displasia vanno a cistoscopia e biopsia solo su lesione
evidente. L’inadeguato ovviamente comporta la ripetizione dell’esame.
Quali sono i criteri dell’analisi citologica?
Sono essenzialmente due: la presenza di papille e atipie cellulari.
Il riscontro di papille è patognomico di neoplasia; bisogna però sottolineare che possono essere
dovute anche all’infiammazione (e questo lo abbiamo anche in altre patologie come nella rettocolite
ulcerose) e il loro riscontro soprattutto in urine strumentali deve essere valutato con attenzione. Però
non tutte le neoplasie vescicali hanno le papille esistendo anche quelle piane. Quindi se non
riscontriamo papille non vuol dire che non ci sia tumore: occorre ricercare anche le atipie cellulari,
ossia alterazioni dei nuclei. Le atipie possono però comparire anche nelle forme irritative e nella
litiasi vescicale e ureterale.
Giuseppe Ausoni