prontuario delle dimissioni

AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LODI
PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI
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PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI
(redatto a cura dei componenti della Commissione Farmaco Terapeutica Interaziendale A.O. e ASL della
Provincia di Lodi)
La necessità di definire un Prontuario Farmaceutico alle Dimissioni nasce da un’ottica di
razionalizzazione dei consumi, che vede coinvolti sia i MMG, quali prescrittori, sia gli
specialisti ospedalieri, quali induttori della prescrizione.
Le Regole di Sistema per il 2008, dettate dalla Regione Lombardia e contenute nella DGR
31.10.2007 n.VIII/5743, indicano all’allegato 5, tra gli altri obiettivi, alcune iniziative già attivate
nel 2007 e precisamente:
o promozione della prescrizione dei farmaci equivalenti (in particolare ATC: A02, C10,
C09, C08, N06, J01)
o condivisione tra A.O. e ASL di prontuari alla dimissione, in cui saranno analizzate le
iniziative aziendali tese a diffondere tra gli operatori sanitari l’uso e la prescrizione
alla dimissione dei farmaci equivalenti (in particolare ATC: A02, C10, C09, C08,
N06, J01) in coerenza con le valutazioni di efficacia comparata
In questi primi mesi del 2008 sono stati realizzati degli incontri tra i componenti della
Commissione Farmaco Terapeutica Ospedaliera e i colleghi dell’ASL al fine di stendere un
elenco dei farmaci dei gruppi ATC indicati dalla Regione, per i quali è stata valutata la
concedibilità, la presenza o meno di farmaci equivalenti, le note AIFA e non ultime le
indicazioni d’uso approvate.
La libertà di scelta prescrittiva del clinico, sia esso operante in ospedale o sul territorio, non è
messa in discussione, tuttavia, in un sistema sanitario sempre più a risorse “finite”, deve
essere accompagnata da un’attenta valutazione delle possibili alternative terapeutiche,
considerando il miglior rapporto costo/beneficio e costo/efficacia.
Così, da un lato, il medico ospedaliero valuterà le opzioni terapeutiche da attuare in regime di
ricovero, tenendo conto della disponibilità dei farmaci nel Prontuario Ospedaliero (PTO), ma
in sede di dimissione considererà le ricadute sulla spesa territoriale, indicando nella lettera di
dimissioni, se possibile, la sostituzione con i farmaci equivalenti. Dall’altro, il medico di
Medicina Generale sul territorio utilizzerà le analisi dei costi delle terapie riportate nel
Prontuario come strumento per attuare una migliore governance clinica.
La stesura del presente Prontuario, oltre che rendere disponibile uno strumento di facile
consultazione, ha anche come scopo quello della condivisione tra specialisti ospedalieri e
MMG di alcune problematiche legate alla prescrizione quali l’appropriatezza d’uso, le
aspettative del paziente e l’informazione sulle regole vigenti, riguardanti la prescrivibilità o
meno di un farmaco.
Il Prontuario è strutturato per gruppi terapeutici in base alla classificazione ATC; inoltre è
indicato se sono presenti vincoli prescrittivi, quali le note AIFA, oppure la stesura del Piano
Terapeutico; infine evidenzia se esiste disponibilità sul mercato di farmaci equivalenti.
Per semplificarne le modalità di lettura, all’interno di ciascun raggruppamento terapeutico
omogeneo, i farmaci sono ordinati in base al costo giornaliero crescente, calcolato come costo
per dose definita giornaliera (DDD), evidenziando in grassetto la formulazione a costo
minore; la formulazione a basso costo per cui è disponibile il farmaco a brevetto scaduto è
evidenziata in grigio.
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Il Prontuario contiene solo farmaci di fascia A, concedibili dal SSN e in questa prima fase
prende in considerazione i gruppi terapeutici individuati dalla Regione:
o Farmaci per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso
gastroesofageo (A02B)
o Calcioantagonisti (C08)
o Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina (C09)
o Sostanze modificatrici dei lipidi (C10)
o Antibiotici (J01) – farmaci per il trattamento delle infezioni delle vie aeree
o Psicoanalettici (N06)
Per ciascun Principio Attivo viene riportato:
-
Il codice ATC
Il principio attivo
Il confezionamento di riferimento
Il prezzo di riferimento
Il costo unitario per dose
La DDD (Defined Daily Dose: dose giornaliera definita)
L’unità di misura della DDD
Il costo per DDD
La classificazione SSN ed eventuale nota AIFA
Le informazioni relative alla disponibilità sul mercato di farmaci con prezzo di
riferimento a seguito di commercializzazione di farmaci equivalenti
La presenza nel Prontuario Ospedaliero
L’ATC è la classificazione internazionale Anatomica Terapeutica Chimica delle specialità
medicinali, è di tipo alfanumerico, strutturata in 5 livelli secondo il seguente schema:
1° liv.- gruppo Anatomico principale (1 lettera dell’alfabeto)
2° liv.- gruppo Terapeutico principale (1 numero di 2 cifre)
3° liv.- sottogruppo terapeutico/farmacologico (1 lettera dell’alfabeto)
4° liv.- sottogruppo chimico (1 lettera dell’alfabeto)
5° liv.- sostanza chimica (1 numero di 2 cifre, specifico per ogni singola sostanza).
I farmaci registrati sono divisi in 13 gruppi principali contraddistinti da una lettera:
A Apparato gastrointestinale e metabolismo
B Sangue ed organi emopoietici
C Sistema cardiovascolare
D Dermatologici
G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
H Ormoni sistemici (ormoni sessuali esclusi)
J Antimicrobici generali per uso sistemico
L Antineoplastici ed immunomodulatori
M Sistema muscolo-scheletrico
N Sistema nervoso
P Antiparassitari, insetticidi, repellenti
3
R Apparato respiratorio
S Organi di senso
V Vari
Prendendo come esempio il codice ATC dell’amlodipina , C08CA01, i vari livelli vengono
così letti:
C Sistema cardiovascolare (gruppo Anatomico principale)
C08 Calcioantagonisti (gruppo Terapeutico principale)
C08C Calcioantagonisti selettivi con prevalente effetto cardiovascolare (sottogruppo
terapeutico/farmacologico)
C08CA Derivati diidropiridinici (sottogruppo chimico)
C08CA01 Amlodipina (sostanza chimica)
La DDD, Defined Daily Dose o dose definita giornaliera è la dose di mantenimento,
identificata convenzionalmente, per un giorno di terapia in soggetti adulti, relativamente
all’indicazione terapeutica principale della sostanza.
E’ uno standard di misura, che non riflette necessariamente la dose giornaliera raccomandata
o prescritta, ma consente di misurare in numero di dosi la quantità consumata di qualsiasi
farmaco e consente di aggregare i consumi di farmaci diversi su un piano del tutto omogeneo.
Per quanto riguarda la rimborsabilità dei farmaci a carico del Servizio Sanitario e le modalità
di dispensazione (con Ricetta Ripetibile RR o Ricetta Non Ripetibile RNR) è stata predisposta
dall’AIFA una classificazione che prevede:
-
Classe A: farmaci essenziali e per le malattie croniche a totale carico del S.S.N.
Classe H: farmaci utilizzabili solo in ambiente ospedaliero
Classe C: farmaci a totale carico dell’Assistito
Certi medicinali in classe A sono prescrivibili a totale carico del SSN solo per particolari
patologie (individuate dalle note AIFA). Alcune note sono soggette alla definizione di una
diagnosi e di un piano terapeutico, che deve essere redatto da medici specialisti di centri
autorizzati dalle Regioni.
Particolare attenzione deve essere prestata alle indicazioni terapeutiche autorizzate dall’AIFA,
poiché il medico è, in linea di massima, legittimato a prescrivere farmaci secondo le
medesime modalità di somministrazione, dosaggio e indicazione terapeutica con cui il
farmaco è stato registrato e all’interno del regime di rimborsabilità stabilito dall’AIFA.
Sono previsti alcuni casi in cui questo principio generale è derogato (farmaci inseriti nella L.
648/96, l’uso compassionevole, le sperimentazioni cliniche, singoli casi documentati), ma il
ricorso, anche improprio, del medico di utilizzare farmaci al di fuori delle indicazioni non
costituisce il riconoscimento del diritto del paziente (ad esclusione dei farmaci inseriti nella L.
648/96) alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale (art.3 comma
4 L. 94/1998).
A questo proposito si sono volute evidenziare le indicazioni registrate per alcune classi di
farmaci come i sartani e le sostanze modificatrici dei lipidi.
4
La Legge 405/2001 di conversione del DL 18 settembre 2001 norma la multiprescrizione dei
farmaci limitandola a livello territoriale a un massimo di tre pezzi a ricetta (salvo eccezioni) e
comunque non oltre i sessanta giorni di terapia.
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A02B - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ULCERA PEPTICA E DELLA MALATTIA
DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
La classe ATC liv. 1 A (Apparato gastrointestinale e metabolismo) è a livello nazionale, regionale
e nella Provincia dell’ASL di Lodi la seconda per valore di spesa a carico SSN, dopo la C (Sistema
Cardiovascolare)
Nell’anno 2008 il 50% del valore di spesa per ATC liv.1 A delle prescrizioni a cura dei MMG
dell’ASL della Provincia di Lodi, a sua volta, è risultato riconducibile alle prescrizioni dei farmaci
appartenenti all’ATC liv.2 A02 (Farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida); dettagliando
ulteriormente fino al liv. 4 ATC si evidenzia come circa il 92 % di questo valore sia attribuibile alle
prescrizioni di inibitori di pompa (A02BC), seguiti dalle prostaglandine (A02BB) con il 0.5% e
dagli antagonisti dei recettori H2 (A02BA) con il 2.6%.
L’erogabilità in fascia A per gli inibitori di pompa e le prostaglandine è sottoposta alle limitazioni
prescrittive della nota AIFA 1; gli inibitori di pompa insieme agli antagonisti H2 sottostanno anche
alle limitazioni della nota AIFA 48.
Qui di seguito sono riportati i testi delle citate note AIFA.
NOTA 1 (testo aggiornato alla determinazione AIFA 22.09.2009)
PRINCIPIO ATTIVO
La prescrizione a carico del SSN è limitata a:
Misoprostolo
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Misoprostolo+diclofenac
(rimborsabile alle
condizioni della nota 66)
alla prevenzione di complicanze gravi del tratto gastrointestinale
superiore:
 in trattamento cronico con FANS
 in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
 storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non
guarita con terapia eradicante
 concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
 eta’ avanzata
E’ noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera
peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di
ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1-2% per anno ed aumenta fino a 4-5
volte nelle categorie a rischio, specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici
randomizzati ed osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sono
risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale
superiore.
Tali condizioni devono però essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio e
non raccomandazione tassativa al trattamento di tutti gli anziani o di tutti coloro che sono in terapia
anticoagulante.
Numerosi studi hanno valutato l’efficacia di una gastroprotezione utilizzando, accanto agli inibitori
di pompa, anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli antisecretivi (H2 antagonisti).
6
I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la
somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la prevenzione delle
complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di misoprostolo.
Evidenze disponibili
Misoprostolo
Risulta ancor oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti di efficacia nella riduzione
dell’incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della
gastropatia da FANS.
Inibitori della pompa protonica
Numerosi studi hanno dimostrato che, in soggetti trattati con FANS, gli inibitori di pompa (PPI) a
dosi standard riducono significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate
all’endoscopia rispetto al placebo.
Dai dati presenti in letteratura emerge che la superiore efficacia dell’inibitore di pompa rispetto a
misoprostolo e agli H2 antagonisti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe essere in parte solo
apparente (es. presenza o meno di infezione da H. Pylori).
I dati clinici citati non sono applicabili ai coxib, per i quali ad oggi esistono solo dati preliminari,
relativi a un solo trial clinico randomizzato, di dimensioni modeste, che documentano l’efficacia di
un PPI nel ridurre il danno gastrico indotto da coxib.
NOTA 48
PRINCIPIO ATTIVO
Anti-H2:
Cimetidina
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Roxatidina
PPI:
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6)

ulcera duodenale o gastrica positive per Hp

per una o due settimane in associazione con farmaci
eradicanti Hp

ulcera duodenale o gastrica Hp negativa (l° episodio)

malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (l°
episodio)
Durata trattamento prolungato da rivalutare dopo un anno

sindrome di Zollinger Hellison

ulcera duodenale o gastrica Hp negativa recidivante.

malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite
recidivante.
Evidenze disponibili
L’ulcera duodenale è associata ad infezione da Hp nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 7585%. E’ stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi che la terapia eradicante
dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole del 90-95%.
La dispepsia non ulcerosa non costituisce indicazione appropriata al trattamento.
7
Per il trattamento della malattia da reflusso (MRGE), i farmaci più efficaci sono gli inibitori di
pompa, per i quali può essere sufficiente una terapia a dosi ridotte o intermittenti.
Nei soggetti con più di 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave o continua, o recidivante, è
fortemente raccomandata l’endoscopia.
La prescrizione dei farmaci antiulcera è rimborsata dal SSN solo nelle condizioni e nei tempi
evidenziati in tabella.
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C08 – CALCIOANTAGONISTI
Nel 2008 la prescrizione a carico del SSN dei calcio-antagonisti a cura dei prescrittori operanti nel
territorio dell’ASL di Lodi ha evidenziato un valore di spesa di € 1.900.000 per un totale di circa
84.000 prescrizioni, che incidono per il 12.2% sul totale prescrittivo della classe cardiovascolare (in
termini di spesa).
I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili in classe A e quindi a carico del
SSN, non sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA ed esiste una buona disponibilità di
farmaci a brevetto scaduto tra i calcio-antagonisti selettivi, sia ad effetto prevalentemente vascolare,
sia ad effetto cardiaco diretto.
C09- SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Nell’ASL di Lodi, i farmaci ad azione sul sistema renina angiotensina, nell’anno 2008, hanno
inciso per oltre il 42% sul totale di spesa relativo al sistema cardiovascolare.
La spesa farmaceutica risulta divisa quasi al 50% tra ACE inibitori (associati o meno a diuretici) e
gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (sartani), con 170.284 prescrizioni di ACE inibitori
(relativa a 28.000 assistiti), contro le 73.952 dei sartani ( in costante aumento e prescritti a 17.000
assistiti).
I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili a carico del SSN in classe A e non
sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA.
Tra gli ACE inibitori sono disponibili diversi principi attivi a brevetto scaduto.
Per i sartani sono qui di seguito riportate le diverse indicazioni previste da scheda tecnica.
C09CA- ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II NON ASSOCIATI
ATC
principio attivo
LOSARTAN
C09CA01 POTASSICO
SSN Indicazioni
A
Ipertensione: è indicato per il trattamento dell'ipertensione
arteriosa, in pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra per
ridurre il rischio di mortalità e morbilità cardiovascolari,
rappresentato prevalentemente dal rischio di ictus.
Insufficienza cardiaca: è indicato per il trattamento
dell'insufficienza cardiaca, quando il trattamento con un ACE
inibitore non è tollerato o è controindicato. Non sono da trasferire
ad una terapia con losartan i pazienti con insufficienza cardiaca che
sono stati stabilizzati con un ACE inibitore
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale.
EPROSARTAN
C09CA02 MESILATO
A
C09CA03 VALSARTAN
A
160 mg e 80 mg
Ipertensione: trattamento dell'ipertensione
arteriosa essenziale.
Infarto miocardico recente: trattamento
di pazienti clinicamente stabili con insufficienza cardiaca
sintomatica o disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica
secondaria a infarto miocardico recente (12 ore - 10 giorni).
Insufficienza cardiaca: trattamento dell'insufficienza cardiaca
sintomatica quando non possono essere utilizzati ACE inibitori o
come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori quando non possono
9
essere utilizzati betabloccanti
40 mg Infarto miocardico recente: trattamento di pazienti
clinicamente stabili con insufficienza cardiaca sintomatica o
disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica secondaria a
infarto miocardico recente (12 ore - 10 giorni). Insufficienza
cardiaca: trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica
quando non possono essere utilizzati ACE inibitori o come terapia
aggiuntiva agli ACE inibitori quando non possono essere utilizzati
betabloccanti.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale. Trattamento della
malattia renale nei pazienti ipertesi con diabete mellito di tipo 2
come parte di un trattamento farmacologico antipertensivo.
C09CA04 IRBESARTAN
A
CANDESARTAN
C09CA06 CILEXETIL
A
Ipertensione essenziale. Trattamento dei pazienti con scompenso
cardiaco e alterata funzione sistolica ventricolare sinistra (frazione
di eiezione ventricolare sinistra ≤ 40%) in aggiunta al trattamento
con ACE-inibitori o quando gli ACE-inibitori non siano tollerati.
C09CA07 TELMISARTAN
A
Trattamento dell'ipertensione essenziale.
OLMESARTAN
C09CA08 MEDOXOMIL
Trattamento dell'ipertensione arteriosa essenziale.
A
10
C10 - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
Nel 2008 questa categoria farmacologia, nel territorio dell’ASL di Lodi, ha inciso per il 24% sul
totale di spesa del sistema cardiovascolare. La maggiore criticità di spesa è data dalle statine (19.8%
sul totale ATC liv.1) seguite dagli acidi grassi della serie omega-3 (4%). La prescrizione dei fibrati
è invece trascurabile.
Fibrati, statine e polienoli, per l’erogabilità a carico del SSN in fascia A, sono sottoposti alle
limitazioni della nota AIFA sotto riportata.
NOTA 13
PRINCIPIO ATTIVO
Fibrati:
Bezafibrato
Fenofibrato
Gemfibrozil
Statine:
Atorvastatina
Fluvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Simvastatina+ezetimibe
Altri:
Omega-3-etil-esteri
Limitatamente a pz. affetti da:
 Dislipidemie familiari: tutti gli ipolipemizzanti.
Limitatamente a pz. affetti da:
 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta
 per la prevenzione primaria in soggetti ad alto rischio
facendo riferimento alle Carte di Rischio: statine
 per la prevenzione secondaria in soggetti con coronaropatia
documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante
periferica o pregresso infarto o diabete: statine
 in prevenzione secondaria dopo infarto del miocardio: omega
3
Limitatamente a pz. affetti da:
 iperlipidemie non corretta dalla sola dieta
 indotte da farmaci (immunosopressori, antiretrovirali e
inibitori aromatasi)
 e in pazienti con IRC: tutti gli ipolipemizzanti
Evidenze disponibili
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale, comunque inserito in
un contesto più generale di modifica degli stili di vita (alimentazione, attività fisica, eliminazione
del fumo…) che rappresenta il primo provvedimento da attuare nel controllo del rischio
cardiovascolare. La strategia terapeutica va definita in seconda linea, in base alla valutazione del
Rischio Cardiovascolare Globale (e non di ogni singolo fattore), dopo almeno tre mesi di dieta
adeguatamente proposta ed eseguita dal paziente, e dopo avere escluso cause ascrivibili alla
dislipidemia familiare o ad altre patologie predisponenti (ipotiroidismo, HIV correlate, ..)
Sono qui di seguito riportate le diverse indicazioni previste da scheda tecnica.
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ATC
principio attivo
SSN nota Equivalente Indicazioni
C10AA01 SIMVASTATINA
A
13 si
C10AA02 LOVASTATINA
A
13
PRAVASTATINA
C10AA03 SODICA
A
13 si
FLUVASTATINA
C10AA04 SODICA
A
13
ATORVASTATINA
CALCIO
C10AA05 TRIIDRATO
A
13
Ipercolesterolemia Trattamento della ipercolesterolemia primaria o
della dislipidemia mista, come integratore della dieta, quando la
risposta alla dieta e ad altri trattamenti non farmacologici (es. esercizio
fisico, riduzione del peso corporeo) è inadeguata. Trattamento della
ipercolesterolemia familiare omozigote come integratore della dieta e
di altri trattamenti ipolipemizzanti (es. LDL aferesi) o se tali
trattamenti non sono appropriati. Prevenzione cardiovascolare
Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in pazienti
con malattia aterosclerotica cardiovascolare manifesta o diabete
mellito, con livelli di colesterolo normali o aumentati, come
coadiuvante per la correzione di altri fattori di rischio e di altre terapie
cardioprotettive .
Ipercolesterolemia primaria inclusa l'ipercolesterolemia familiare
(variante eterozigote) o l'iperlipemia mista (tipo IIa e IIb) quando la
sola risposta alla dieta e ad altre misure non farmacologiche (aumento
dell'attività fisica e se indicato riduzione del peso corporeo) sia
risultata inadeguata. Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta in
soggetti ad alto rischio di un evento cardiovascolare maggiore (soggetti
con rischio superiore del 20%, colesterolo totale maggiore di 190
mg/dl e colesterolo LDL maggiore di 115 mg/dl). Ipercolesterolemia
non corretta dalla sola dieta in pazienti con cardiopatia ischemica, per
la riduzione del rischio di infarto del miocardio.
Ipercolesterolemia Trattamento della ipercolesterolemia primaria o
della dislipidemia mista, in aggiunta alla dieta, quando la risposta alla
dieta o ad altri trattamenti non farmacologici (es.: esercizio fisico,
riduzione del peso corporeo) sia risultata inadeguata. Prevenzione
primaria Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare in
pazienti con ipercolesterolemia da moderata a grave e ad alto rischio di
primo evento cardiovascolare, in aggiunta alla dieta.
Prevenzione
secondaria Riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare
in pazienti con storia di infarto del miocardio o angina pectoris
instabile e con livelli normali o elevati di colesterolo, in aggiunta alla
correzione di altri fattori di rischio. Post-trapianto Riduzione
dell'iperlipidemia post-trapianto in pazienti sottoposti a terapia
immunosoppressiva a seguito di trapianto d'organo solido.
Indicato in pazienti affetti da ipercolesterolemia primaria e
dislipidemia di tipo misto (tipo IIa e IIb secondo Fredrickson), per
ridurre i livelli di colesterolo totale (TC), colesterolo LDL (LDL-C),
apolipoproteina B (apo B) e trigliceridi (TG), quando la risposta alla
dieta e ad altre misure non farmacologiche è inadeguata.
Ipercolesterolemia Indicato in aggiunta alla dieta per ridurre i livelli
elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL, apolipoproteina B e
trigliceridi in pazienti affetti da ipercolesterolemia primaria inclusa
ipercolesterolemia familiare (variante eterozigote) o iperlipemia mista
(corrispondente ai Tipi IIa e IIb della classificazione di Fredrickson)
quando la risposta alla dieta e ad altre misure non farmacologiche è
inadeguata. E' anche indicato per ridurre il colesterolo totale ed il
12
colesterolo LDL in pazienti con ipercolesterolemia familiare
omozigote in aggiunta ad altri trattamenti ipolipemizzanti (ad esempio,
LDL aferesi) o se tali trattamenti non sono disponibili.
Prevenzione
della malattia cardiovascolare
Prevenzione degli eventi
cardiovascolari in pazienti ad alto rischio per un primo evento
cardiovascolare, in aggiunta alla correzione di altri fattori di rischio.
ROSUVASTATINA
C10AA07 SALE DI CALCIO
A
13
C10AB02 BEZAFIBRATO
MONOMORFO
A
13
C10AB04 GEMFIBROZIL
A
13 si
Ipercolesterolemia primaria (tipo IIa, inclusa l'ipercolesterolemia
familiare di tipo eterozigote) o dislipidemia mista (tipo IIb) in aggiunta
alla dieta quando la risposta a quest'ultima e ad altri trattamenti non
farmacologici (es. esercizio fisico, riduzione ponderale) risulta essere
inadeguata.
Ipercolesterolemia familiare di tipo omozigote, in
aggiunta alla dieta e ad altri trattamenti ipolipemizzanti (ad esempio
LDL aferesi) o quando tali trattamenti non risultano appropriati.
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
C10AB05 FENOFIBRATO
A
13 si
Dislipidemie caratterizzate da aumento dei trigliceridi che non
rispondono al trattamento dietetico. È anche efficace nelle
ipercolesterolemie che non rispondono al trattamento dietetico.
Solo per la specialità Fulcrosupra: l'ipercolesterolemia e
l'ipertrigliceridemia da sole o combinate (dislipidemie di tipo IIa, IIb,
IV come pure dislipidemie di tipo III e V) in pazienti che non
rispondono a misure dietetiche e ad altri trattamenti non farmacologici
(ad es. riduzione del peso o aumento dell'attività fisica), in particolar
modo quando vi è evidenza di rischi associati come l'ipertensione ed il
fumo.
Il trattamento delle iperlipoproteinemie secondarie è indicato
se l'iperlipoproteinemia permane nonostante un efficace trattamento
della patologia che è alla base (ad es. la dislipidemia nel diabete
mellito). Le appropriate misure dietetiche iniziate prima della terapia
devono essere continuate.
C10AC01 COLESTIRAMINA
CLORIDRATO
A
C10AX06 OMEGA
A
POLIENOICI
(ESTERI ETILICI DI
ACIDI GRASSI
POLINSATURI)
In pazienti con ipercolesterolemie primarie, con ipercolesterolemia
associata ad ipertrigliceridemia quando la prima rappresenta il maggior
problema terapeutico, in tutti i casi che non rispondono al solo
trattamento dietetico, in pazienti con ostruzione parziale delle vie
biliari: per il sollievo del prurito associato all'ostruzione. Può essere
utile, inoltre, per diminuire i livelli di colesterolo in pazienti con
ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia, ma non è indicato qualora
l'alterazione primaria sia la sola ipertrigliceridemia.
13
Ipertrigliceridemi: è indicato per la riduzione dei livelli elevati di
trigliceridi quando la risposta alle diete e ad altre misure non
farmacologiche da sole si sia dimostrata inadeguata. Il trattamento
deve essere sempre associato ad adeguato regime dietetico.
Prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto miocardico.
13
Nei pazienti con pregresso infarto miocardico, in associazione ad altre
misure terapeutiche quando appropriate, E’ indicato per ridurre il
rischio di mortalità.
C10BA02 EZETIMIBE/SIMVA A
STATINA
13
Ipercolesterolemia: è indicato come terapia aggiuntiva alla dieta in
pazienti con ipercolesterolemia primaria (eterozigote familiare e nonfamiliare) o con iperlipidemia mista ove sia indicato l'uso di un
prodotto di associazione: pazienti non controllati adeguatamente con
una statina da sola; pazienti già trattati con una statina ed ezetimibe.
E’ stato dimostrato che la simvastatina (20-40 mg) riduce la frequenza
degli eventi cardiovascolari. Non sono stati completati gli studi per
dimostrare l'efficacia
nella prevenzione delle complicazioni
dell'aterosclerosi.
Ipercolesterolemia familiare omozigote (IF
omozigote): è indicato come terapia aggiuntiva alla dieta in pazienti
con ipercolesterolemia familiare omozigote. I pazienti possono essere
sottoposti anche ad ulteriori misure terapeutiche (per esempio, l'aferesi
delle lipoproteine a bassa densità [LDL]).
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J01 - ANTIBATTERICI AD USO SISTEMICO
Nel 2007 questa categoria farmacologica nel territorio dell’ASL di Lodi ha inciso per il 70% sul
totale di spesa dei farmaci antinfettivi (ATC liv.1 J), che rappresentano la quarta voce di criticità di
spesa sul territorio.
In questa prima edizione del Prontuario alle Dimissioni si è limitata l’analisi agli antibiotici
utilizzati per il trattamento delle infezioni delle vie aeree, non considerando le formulazioni
pediatriche, sulla base di quanto concordato nel corso dei gruppi di lavoro interaziendali ASL ed
AO per l’ aggiornamento del Percorso Diagnostico Terapeutico sulla BPCO.
Si rimanda a future revisioni per un maggiore dettaglio, relativamente a questa vasta classe di
molecole, per cui risultano disponibili sul mercato parecchi equivalenti.
L’erogabilità a carico del SSN è in fascia A e in alcuni casi sottoposta alle limitazioni delle note
AIFA 55 e 56, di seguito riportate.
NOTA 55 (testo aggiornato alla Determinazione AIFA 22.09.2009)
PRINCIPIO ATTIVO
Antibiotici iniettabili per uso
extra-ospedaliero:
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti
condizioni:
 Ceftazidime *
 Cefepime*
 trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie
 Mezlocillina *
respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intra Piperacillina*
addominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari;
 Ampicilina + sulbactam
 Piperacillina + tazobactam*
 trattamento iniettivo delle infezioni causate da
microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici,
 Amikacina*
particolarmente nei pazienti immunocompromessi.
 Gentamicina*
 Netilmicina*
 Tobramicina*
* cfr evidenze disponibili
Tali farmaci non dovrebbero rappresentare di norma la prima scelta terapeutica, allo scopo di
prevenire l’insorgenza di ceppi resistenti sul territorio (ciò vale in particolare per gli antibiotici
sottolineati attivi verso Pseudomonas Aeruginosa).
Un utilizzo razionale degli antibiotici permette di preservare l’ambiente extra-ospedaliero dalla
diffusione delle resistenze batteriche tipiche dell’ospedale, garantendo il successo terapeutico in
caso di infezioni gravi, od in soggetti immunocompromessi, limitando l’induzione di meccanismi di
resistenza nei patogeni presenti in comunità.
NOTA 56 (testo aggiornato alla Determinazione AIFA 15.10.2009)
PRINCIPIO ATTIVO
Antibiotici per continuità La prescrizione a carico del SSN è limitata al trattamento iniziato in
ospedale-territorio
ambito ospedaliero e al successivo utilizzo in ambito territoriale da
parte del MMG per garantire la continuità terapeutica.
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Aztreonam
Ertapenem
Imipenem+cilastatina
Meropenem
Rifabutina
Teicoplanina
La prescrivibilità esclusiva in ambito ospedaliero è finalizzata al
mantenimento dell’efficacia e alla contemporanea prevenzione di
insorgenza di resistenze batteriche. La scelta di iniziare un trattamento
ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni
gravi ed in assenza di alternative terapeutiche. Ciò non impedisce,
tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il mantenimento
della continuità assistenziale ospedale-territorio a carico del SSN, ove
fosse necessario proseguire la terapia a domicilio.
Le motivazioni da cui ha origine la nota 56 si basano non solo sulla criticità d’uso clinico degli
antimicrobici in essa compresi, ma anche su rilevanti aspetti medico-sociali a tutela della salute
pubblica, per il costante aumento di resistenza verso gli antimicrobici, legato ad un impiego spesso
indiscriminato e non selettivo.
La nota 56 garantisce di fatto la possibilità di proseguire, qualora necessario, a livello domiciliare
ed a carico del SSN, una terapia antimicrobica mirata e specifica prescritta in ambito ospedaliero,
previa individuazione della patologia, assicurando in modo concreto la continuità assistenziale
ospedale-territorio.
Evidenze disponibili
La nota riguarda antimicrobici di impiego selettivo in determinate affezioni critiche. In particolare:
1) farmaci a spettro antibatterico limitato (teicoplanina, rifabutina);
2) monobattami efficaci verso i soli gram-negativi “difficili” (aztreonam)
3) carbapenemici da riservare alla terapia mirata dei casi più critici (ertapenem, imipenem +
cilastatina, meropenem).
N06A - PSICOANALETTICI
I farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale rappresentano la terza classe in termini di criticità
di spesa nel territorio dell’ASL, in costante aumento.
Le molecole appartenenti all’ATC liv.3 N06A –psicoanalettici rappresentano in termini percentuali
il 39% di tale spesa.
Nella terapia farmacologica della depressione vengono impiegate numerose classi di farmaci
antidepressivi:
Antidepressivi triciclici (ADT):
 ad attività prevalentemente 5HTergica (Clomipramina, Imipramina)
 ad attività prevalentemente N.adrenergica (Desipramina, Maprotilina,
Nortriptilina)
 ad attività non selettiva (Amitriptilina, Dosulepina, Trimipramina)
Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO):
 Irreversibili (Tranilcipromina, Fenelzina)
Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI):
 Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina
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Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA (SNRI):
 Venlafaxina, Duloxetina
Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI):
 Reboxetina
Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici (NaSSA):
 Mirtazapina
Inibitori della ricaptazione della NA e della DA:
 Bupropione
Antidepressivi ad attività 5-HTergica mista:
 Fenilpiperazine: Trazodone.
La scelta del farmaco deve basarsi sulle necessità individuali del paziente, tenendo conto delle
malattie concomitanti, delle terapie già in atto, del rischio di suicidio e della risposta a trattamenti
antidepressivi precedenti.
Gli ADT e gli SSRI sono in genere preferiti poiché gli IMAO possono essere meno efficaci e hanno
interazioni pericolose con alimenti e altri farmaci.
Per buona parte di esse è disponibile il farmaco equivalente e quelle erogate in classe A non sono
sottoposte alle limitazioni delle note AIFA.
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