Nefrectomia e asportazione di trombosi cavale estesa con arresto di circolo e preservazione
della perfusione cerebrale: risultati nei primi 14 pazienti e confronto con la tecnica standard.
Scopo del lavoro
Valutare i risultati perioperatori ottenuti nell’asportazione della trombosi cavale estesa da
carcinoma renale impiegando una tecnica modificata di by-pass cardiopolmonare (CPB) che
mantiene la perfusione cerebrale anterograda.
Materiali e metodi
Valutazione retrospettiva di un database dedicato ai pazienti sottoposti a nefrectomia ed
asportazione di trombosi da carcinoma renale in CPB, compilato a partire dal 1998. L’indicazione
all’impiego del CPB è stata posta in tutti i casi in cui il livello della trombosi giungeva al piano
dell’ingresso delle vene sovraepatiche nella vena cava inferiore o oltre.
Nel primo periodo dello studio (1998-2007), è stato condotto un CPB con tecnica di standard
(gruppo sCPB). Nel secondo (2007-oggi), è stata variata la tecnica per mantenere una perfusione
cerebrale anterograda durante l’arresto circolatorio (gruppo CPB+BP).
Una serie di fattori intra- e perioperatori sono stati confrontati tra i due gruppi (v. tabella, pts pazienti).
Risultati
Complessivamente, 23 pazienti sono stati sottoposti ad intervento con CPB nel periodo dello studio,
9 sCPB, 14 CPB+BP. Non sono emerse differenze nelle caratteristiche dei pazienti (sesso, età e
comorbidità), e delle neoplasie (estensione della trombosi e stadiazione).
Solo 1 (11.1%) e 3 (23.0%) pazienti, rispettivamente nel gruppo sCPB e CPB+BP, non hanno avuto
complicanze post-operatorie; 15 eventi di complicanza (5 di grado Clavien >=3, 33% degli eventi)
sono occorse nel gruppo sCPB (media 1.66 eventi/paziente); 29 eventi (10 di grado >=3, 30.3%
degli eventi) nel gruppo CPB+BP, (media 2.1 eventi/paziente).
Nella tabella è riassunto il confronto dei risultati delle due tecniche.
Discussione
Il CPB+BP, già impiegato nella chirurgia dell’arco aortico, permette di proteggere il tessuto
cerebrale per tempi di arresto di circolo maggiori con un’ipotermia più moderata. Così si riducono i
rischi di disfuzione coagulativa legati all’ipotermia e i tempi operatori di raffreddamento/
riscaldamento del paziente, senza rinunciare al campo esangue garantito dall’arresto del circolo.
Il presente studio raccoglie la più ampia casistica di pazienti sottoposti a trombectomia con
CPB+BP. A parità di caratteristiche dei pazienti e delle neoplasie, è stato possibile raggiungere
un’ipotermia più moderata, mantenuta per un tempo di arresto di circolo superiore, ma con tempi di
CPB complessivi inferiori, grazie alla riduzione dei tempi di raffreddamento/riscaldamento.
L’impiego di un CPB+BP non ha comportato differenze nella morbidità e nella mortalità. In
particolare, il rischio di insufficienza renale ed epatica è risultato sovrapponibile, dimostrando che
questi parenchimi possono tollerare un’ipotermia più moderata, almeno per i tempi di arresto di
circolo che questo tipo di chirurgia richiede.
Conclusioni
Un CPB+BP limita la necessità dell’ipotermia, senza determinare un maggior numero di
complicanze rispetto ad un CPB con ipotermia più profonda.
