Modulo di domanda per operatori economici
Spett. Agenzia Regionale per la
Tecnologia e l’Innovazione
Strada provinciale per Casamassima, km 3
70010 Valenzano (BA)
Oggetto: Avviso pubblico per l’istituzione di un Albo di esperti nella valorizzazione
della ricerca scientifica e trasferimento tecnologico da impegnare nelle attività di
realizzazione del Progetto ILO2-Fase2 “Creare impresa e diffondere tecnologia a
partire dalla ricerca”.
Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a a _____________________
il _________residente in __________________________________________________
n. telefonico ____________ n. fax (eventuale) ___________ E-mail __________________
legale rappresentante di (indicare la ragione sociale) ________________________________
con sede legale in via/p.zza______________________n° ____ comune di ______________
Provincia (___) Partita IVA n°________________ , codice ISTAT ____________________
Chiede
l’iscrizione come operatore economico all’Albo degli esperti del Progetto ILO2-Fase2 “Creare
impresa e diffondere tecnologia a partire dalla ricerca”, optando per le seguenti categorie di servizi
reali:
A) consulenza in area economico-finanziaria (in via esemplificativa e non esaustiva:
tutoraggio e accompagnamento alla fase di start up delle imprese innovative; redazione e
revisione di Business Plan per le imprese innovative; preparazione del Business Case per le
imprese innovative; predisposizione di contratti di finanziamento tra imprese innovative e
soggetti investitori);
B) consulenza in area marketing (in via esemplificativa e non esaustiva: realizzazione di
ricerche sui mercati di sbocco di invenzioni e/o di brevetti o di tecnologie; elaborazione di piani
di sfruttamento commerciale di invenzioni e/o di brevetti o di tecnologie; progettazione del
lancio di nuovi prodotti/servizi e predisposizione di azioni di marketing e di comunicazione
relativamente a tecnologie/brevetti/invenzioni);
C) consulenza in area tecnologico-brevettuale (in via esemplificativa e non esaustiva:
realizzazione di prove di fattibilità tecnica e/o di prototipizzazione di invenzioni e/o di brevetti o
di tecnologie; verifica dello stato dell’arte brevettuale di tecnologie, di prodotti o di concorrenti;
verifica della proteggibilità di invenzioni; predisposizione e deposito di domande di brevetto
nazionali o internazionali; supporto al licensing dei brevetti e ad altre forme contrattuali relative
al trasferimento e alla valorizzazione di nuove tecnologie, nonché supporto all’utilizzo dei servizi
di brokeraggio tecnologico per la valorizzazione delle nuove tecnologie.
A tal fine, consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei
confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
dichiara in autocertificazione (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000):
di aver preso visione dell’avviso pubblico di cui sopra e di accettare tutte le condizioni ivi
previste;
di essere in possesso dei requisiti di ordine generale desumibili dall’art. 38 del D.Lgs.
163/2006;
di essere in regola con gli obblighi contenuti nella legge n. 68/1999 sul diritto al lavoro dei
disabili o di non esservi tenuti;
di non trovarsi in una delle situazioni previste dalle vigenti norme che precludono la
stipulazione di contratti con la P.A.;
di aver sviluppato un volume d’affari nel triennio 2009-2011 superiore di tre volte almeno
l’importo massimo annuale (€ 50.000,00) nell’ambito delle attività di interesse di cui all’art.4 del
bando per le quali si presenta la propria candidatura o, in alternativa, disporre di competenze
scientifiche e/o professionali qualificate e specifiche, da parte di soci e/o componenti;
di possedere l’abilitazione all’esercizio professionale di mandatario e di possedere la relativa
iscrizione all’albo (solo per i mandatari, nonché da coloro che siano iscritti negli albi degli
avvocati, qualora interessati);
di assumere la responsabilità dei dati e delle informazioni fornite e la consapevolezza delle
conseguenze penali derivanti dalla resa di dati falsi;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n. 196/03, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini della presente
procedura.
di aver allegato, secondo la procedura telematica di cui al sito www.arti.puglia.it :
a) il Curriculum aziendale attestante il volume d’affari dichiarato nel triennio 2009-2011 e le
attività collegate, distinguendo il fatturato sia per anno che totale nel triennio, ovvero, in
alternativa, le esperienze curriculari comprovanti le competenze scientifiche e/o professionali
nelle attività di interesse per le quali si è presentata la domanda, da parte di soci e/o
componenti;
b) il documento di identità, in corso di validità, del Legale Rappresentante (preferibilmente
carta d'identità) contenente la firma per esteso.
Luogo e data ________________
Firma per esteso del legale rappresentante
___________________
Chiede che le eventuali comunicazioni relative al bando siano inviate al seguente indirizzo:
Via/Piazza __________________
Comune ______________ CAP _______ Provincia (____)
e-mail ______________
Data
Firma ……………………
