COMUNE DI ROTTOFRENO
Provincia di Piacenza
Tel 0523 780311 Fax 0523 781929
e-mail [email protected]
home page www.comune.rottofreno.pc.it
Variazione/Sostituzione
Autorizzazione Pubblicitaria n° _________________
Richiesta di VARIAZIONE /SOSTITUZIONE Impianti Pubblicitari
(AUTORIZZAZIONE PUBBLICITARIA)
Il sottoscritto __________________________________________________________________
residente a ________________________ in Via _____________________________ n° _______
recapito telefonico ________________________e-mail/PEC____________________________
C.F./P.I. _______________________________________________________________________
per conto della Ditta o Associazione _________________________________________________
(specificare se ONLUS o altro tipo di associazione) _____________________________________
CHIEDE
Di essere autorizzato alla VARIAZIONE/SOSTITUZIONE per la seguente iniziativa pubblicitaria
(specificare tipo di pubblicità)
Temporanea
Monofacciale
Luminoso
Insegna di esercizio
Bifacciale
Non luminoso
Cartello pubblicitario
Altro
Altro
In merito all’impianto precedentemente autorizzato a ________________________________
Con Autorizzazione Pubblicitaria n._____________________________avente le seguenti
misure
cm._________________________da
situarsi
in
località
__________________________via_____________________________________n° __________
Al Km.__________________lato _____________________________________
Indicare la DATA di INIZIO ESPOSIZIONE impianto pubblicitario
_____________________
Indicare la TIPOLOGIA del mezzo pubblicitario:
(luminoso, non luminoso, luminoso con impiego di diodi o simili a controllo elettronico, con striscioni
attraversanti piazze, con veicoli, con impianti sonori, con proiezioni luminose, con palloni frenati, con aeromobili,
con lancio o distribuzione di volantini o manifesti, con persone circolanti con cartelli o altri mezzi pubblicitari,
altro: specificare)
Settore Edilizia Privata - S.U.E.
Via XXV Aprile n. 49 – 29010 S.Nicolò a Trebbia (PC)
Tel. 0523 780354-59 – Fax 0523 780358
e-mail : [email protected]
L’impianto sarà soggetto a tutte le prescrizioni previste dal D.P.R. n. 495 del 16/12/1992
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada.
Si resta in attesa di conoscere l’importo da versare per canone per l’installazione di mezzi
pubblicitari al fine del rilascio dell’Autorizzazione ai sensi del D.P.R. 16/12/1992 n° 495.
Allegati alla presente:
N° 2 BOZZETTI A COLORI DELL’IMPIANTO
N° 2 PLANIMETRIE CON L’ESATTO PUNTO DELL’INSTALLAZIONE
Il richiedente
D I C H I A R A (in caso di RINNOVO)
Che il manufatto di cui all’oggetto non subirà alcuna variazione sia della tipologia precedente,
sia nell’installazione e sia della posizione.
Il richiedente
Auto-dichiarazione redatta ai sensi della legge 04/01/1968 n° 15
così come previsto dall’art. 23 del nuovo C.d.S. e dall’art. 53 del D.P.R. 16/12/1992 n° 495
Il sottoscritto dichiara che l’impianto che intende posare sulla strada sopra citata è stato calcolato
e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da
garantirne la stabilità. Le strutture di sostegno e di fondazione saranno saldamente realizzate e
ancorate, sia globalmente che nei singoli elementi. Dichiaro inoltre che la zona interessata
all’impianto pubblicitario non è sottoposta a vincoli a tutela di bellezze naturali paesaggistiche
o di edifici o di luoghi di interesse storico artistico .
Il richiedente
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare,
secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:
I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Variazione / Sostituzione impianti pubblicitari (Aut.Pubblicitaria).
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: cartaceo/informatico
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della conclusione del procedimento e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata emanazione
dell’atto conclusivo del procedimento.
I dati potranno eventualmente essere comunicati ad altri soggetti coinvolti nel procedimento
Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Rottofreno – P.zza Marconi n. 1 – 29010 Rottofreno - PC.
Il Responsabile del trattamento è il Responsabile Settore Edilizia Privata – SUE (sede di S.Nicolò – Via XXV Aprile n. 49 – 29010 S.Nicolò – PC)
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003.
Settore Edilizia Privata - S.U.E.
Via XXV Aprile n. 49 – 29010 S.Nicolò a Trebbia (PC)
Tel. 0523 780354-59 – Fax 0523 780358
e-mail : [email protected]
