Modello E – Alloggio datore di lavoro ricongiungimento

Modello E – Alloggio datore di lavoro ricongiungimento - contratto soggiorno - Estero
DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’
Io
sottoscritto
________________________________________________________________
_____________________________
il
_______________
cittadino
______________
nato
a
residente
a
_______________________ in via ______________________________ n _____ int. ______
 Datore di lavoro
 Rappresentante Legale della Ditta ______________________________
In qualità di proprietario/intestatario del contratto di affitto dell’alloggio sito a
Soliera in via
______________________________ n _____ int. ______, valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del
D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale
responsabilità
DICHIARO CHE
 il Sig. _______________________________________________ è ospite ed ha la disponibilità di
usufruire dell’unità/porzione dell’immobile sopra citato.
Ovvero:
 l’alloggio sopra citato è stato assegnato contestualmente al contratto di lavoro al Sig
____________________________________________________________
 l’alloggio sopra citato è occupato n _________ persone complessive.
 l’unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq ______________
Ovvero:
 l’unità immobiliare è composta da:
PRESENZA
SI
INGRESSO / CORRIDOIO
NO
QUANTITA’
FINESTRATURA
SI
NO
SUPERFICE
MQ
CUCINA
BAGNO:
CAMERA
RIPOSTIGLIO
SOGGIORNO
BALCONE
SOFFITTA
CANTINA
GARAGE
TOTALE MQ

Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l’altezza media): ___________

Dotazioni impiantistiche:
IMPIANTO DI RISCALDAMENTO
NO
SI
AUTONOMO
Posizione della caldaia:……………………..
CENTRALIZZATO
STUFE A GAS
APPARECCHI ELETTRICI
ALTRO:
IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA
DEL SALVAVITA)
PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE
A VISTA E ACCESSIBILI
IMPIANTO ACQUA SANITARIA
PIANO COTTURA A:
NO
SI
NO
SI
NO
SI
GAS METANO
GAS LIQUIDO
BOMBOLA
PIASTRE ELETTRICHE
TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente).
Se di plastica indicare la scadenza
FORO DI VENTILAZIONE
NO
SI
Posizione:
Diametro:
ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO
NO
SI
Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell’unità immobiliare al momento della
compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o
impiantistica.
In fede
Il Rappresentante legale/Datore di lavoro
Soliera, ___________
_________________________
(timbro dell’azienda)
Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003

La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni
istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non
economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di
funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di
legge o di regolamento.

Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da
garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di
strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.

Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione
dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere
comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata.

Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per
l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Soliera - Via Galaverna, 8.

Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003.
Data ___________
Firma ___________________________