4 - Digilander

4.12.06
Prof. Federico
Malattie infettive
ore 8-10
Schistosomiasi
Parliamo della Schistosomiasi. Allora la malattia è nota per la presenza di uova di Schistosoma. È
stata descritta in età napoleonica per la presenza di uova ed ematuria (Schistosomiasi genitourinaria). Dunque la malattia è dovuta alla produzione delle uova ed alla migrazione delle larve nei
tessuti che portano a danno acuto. Fino a 1000 uova al giorno possono essere prodotte da una
coppia ogni giorno e per molti anni. I germi vivi vivono nello spazio portale del fegato nelle vene e
nel cervello. La malattia è dovuta a dei trematoda, famiglia Schistosomidae genere Schistosoma e le
varie forme:
 S. haematobium  forma urogenitale
 S. mansoni  forma intestinale
 S. japonicum  forma artero venosa
 S. intercalatum
Le uova di Schistosoma Haematobium sono delle uova ovoidali con uno sperone al polo. Mentre lo
Schistosoma Mansoni ha lo sperone laterale. Lo Schistosoma Japonicum è riconoscibile per la
completa assenza dello sperone o lo ha molto rudimentale. Il termine Schistosoma deriva da Schisto
“diviso” e soma “corpo” perché lo Schistosoma maschio ha il corpo diviso in due per la presenza di
un canale “ginecoforo”, dove viene accolta la femmina che è molto più lunga e sottile. Si formano
così delle coppie indivisibili che durano tutta la vita. Prima di diventare adulta è sotto forma di
“Cercaria” detta così per la presenza della coda biforcuta. La cercarla nuota nelle acque dolci.
Il ciclo biologico è molto interessante. I soggetti infestati liberano le uova di schistosoma. Queste
possono raggiungere acque dolci. Vengono così contaminate le acque di fiumi e di laghi. Le uova si
trasformano in “miracidio” (dal greco meracidion = essere giovanile). Le larve devono trovare
l’ospite intermedio che è una lumaca della famiglia delle Planorbidae. Se non trova l’ospite
intermedio non succede niente. Nell’ospite intermedio la larva si trasforma in cercarla. Questa
viene emessa, nuota finche non trova l’uomo ed entra nella cute dell’uomo. Un volta nell’uomo la
cercarla perde la coda, che resta fuori ed entra la testa, o “schistosomula”. Questa migra lungo il
corpo, nel circolo sanguigno. In questo momento si ha la fase acuta della malattia causata da questo
corpo che sta in circolo finchè non trova il circolo venoso di elezione.
Il circolo venoso di elezione varia a seconda del tipo di schistosoma. Il circolo vescicale è quello
dello S. haematobium, le vene mesenteriche inferiori per S. mansoni, le vene mesenteriche superiori
per lo S. japonicum ed il plesso rettale per lo S. intercalatum. Qui diventano germi adulti e
cominciano a fabbricare uova, che verranno prodotte per tutta la vita. Le uova verranno eliminate a
seconda del tipo di Schistosoma nella vescica e quindi con l’urina per lo S. haematobium; con le
feci per tutti gli altri Schistosomi. Però non tutte le uova vengono rimosse. Alcune vengono
trattenute nella parete vescicole o del colon e si forma così una regione grranulomatosa attorno alle
uova evocata dall’antigene che si trova sulle uova che è l’antigene SEA (Schistosoma Egg
Antigen).
Quindi la malattia è dovuta a questi granulomi che si formano attorno alle uova. (a seconda del tipo
di Schistosoma avranno lo sperone apicale, laterale o non lo avranno o solo accennato (S.
japonicum). Le uova verranno eliminate in acqua dolce come miracidio, poi dall’ospite intermedio
uscirà la cercarla che cercherà di entrare nell’uomo. Può penetrare anche nella cute integra. Questo
tipo di malattie va conosciuto perché può capitare di incontrarle. Vedete le femmine che entrano nel
maschio attraverso il canale ginecoforo…molto romantica la cosa (ipse dixit). Vedete come sono
carine anche le lumache (ospiti intermedi). Colpisce soprattutto i pescatori di quelle zone.
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-Schistosoma mansoni lo troviamo in Africa, parte dell’America, West Indies, Puerto Rico.
Abbiamo detto che vive nelle inferiori ed elimina le uova dall’intestino
-Schistosoma japonicum lo troviamo in Cina, Giappone, e nelle Filippine vive nelle vene
mesenteriche superiori possono invadere i polmoni ed elimina le uova dall’intestino
-Schistosoma hematobium lo troviamo nell’Africa orientale, nella valle del Nilo e nel Medio
Oriente. Vive nel circolo vescicole. Le uova sono con sperone terminale e vengono eliminate con le
urine
200'000’000 i casi di infezione e a seconda della specie in diverse parti del mondo (vedi sopra).
Quindi quando andate in zone dove la Schistosomiasi è endemica, ricordate di non mettere i piedi
nudi nell’acqua. 20'000'000 sono i malati. 20'000 i morti, quindi è una malattia importante
La patogenesi:
Stato acuto Il germe penetra nell’organismo, matura e si accoppia. Questa è la fase di
invasione e la patogenesi è data dalla reazione nei confronti del germe. Una volta che si è sistemato
e fabbrica le uova, la patogenesi si base sulla formazione dei granulomi dovuti alle uova trattenute.
Poiché interessano anche il fegato, portano ad una ipertensione portale, che è la principale
manifestazione della malattia.
Quindi la forma può essere intestinale o vescicole a seconda della specie. Nel punto di ingresso
troveremo una zona orticarioide lì dove è penetrato lo schistosoma. Poii c’è la fase acute di
invasione che può dare varie manifestazioni, come febbre elevata, artralgie, manifestazioni
asmatiformi a causa di una reazione allergica. La forma più grave la troviamo con lo S. japonicum e
darà luogo alla malattia di Katayama.
La dermatite dovuta allo Schistosoma causa prurito, piccole papule, eritema ed edema. È comune
nelle regioni con grandi laghi e dovuta a delle proteine della cercaria.
Stato cronico. Varia da specie a specie (lo stato acuto varia solo per intensità, ma non per
tipologia) ed è dovuta alle uova.
3)Schistosomiasi urogenitale ( S. haematobium)
- Vescica: sintomi delle basse vie urinarie, ematuria, cistiti ricorrenti
La radiografia mostra che questi granulomi portano a fibrosi ed in parte calcificano. Tenete
presente che roverete i granulomi per tutto il tempo. L’aspetto è porcellanato, come se ci fosse un
guscio di porcellana. La cistoscopia mostra la presenza di granulomi, pseudopolipi
- Rene: idronefrosi, pielonefriti
- Uretere: stenosi del III inferiore,ureteronefrosi, calcificazioni
- Apparato urogenitale: epididimiti, emospermia, annessiti, uretrorragia.
La diagnosi si fa ritrovando uova con sperone terminale nelle urine, o tramite l’esame bioptico
vescicole e vedere i granulomi nella parete vescicole. Esistono anche le reazioni immunologiche
(IFI, ELISA, FC) utili in fase iniziale, quando ancora non vengono espulse le uova e si usano
anticorpi specifici.
2) Schistosomiasi intestinale (S. mansoni):
- Manifestazioni intestinali (tre mesi dopo l’infestazione): i parassiti si trovano nel plesso
mesenterico inferiore. Le uova quindi vanno o verso il colon o tramite vena porta al fegato. diarrea,
dolori. Tramite rettosigmoidoscopia si vedono ulcerazioni, granulazioni, pseudopolipi, un quadro
abbastanza caratteristico.L’evoluzione favorevole. Le complicazioni: subocclusioni, emorragie,
quindi manifestazioni intestinali importanti
- Manifestazioni epatospleniche: con epatomegalia e a causa dell’ipertensione portale con
ittero, ascite, edemi tardivi, mentre gli esami funzionali epatici poco compromessi . Possono esserci
varici esofagee o emorragie (prognosi riservata)
La diagnosi si fa ritrovando uova nelle feci (con sperone laterale) o tramite biopsia epatica e renale
o con ricerche immunologiche
3) Schistosomiasi I da S. japonicum
La malattia è abbastanza grave, si chiama malattia di Katayama, con grave compromissione
dello stato generale con edemi, complicanze respiratorie e neurologiche interessamento
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patosplenico precoce e grave, mentre l’interessamento intestinale è di secondaria importanza.
Frequenti sono le manifestazioni cardiopolmonari e neurologiche. Ricordate che il parassita si trova
nelle mesenteriche superiori. La diagnosi si fa tramite il ritrovamento delle uova con sperone
rudimentale nelle feci, attraverso biopsie epatiche e ricerche immunologiche.
4) Schistosomiasi da S. intercalatum
Abbiamo detto che è una malattia africana e le coppie si localizzano nei plessi venosi
perirettale. La diagnosi si fa attraverso il ritrovamento di uova nelle feci e biopsia rettale e tramite
manifestazioni cliniche come rettorragia, tenesmo rettale. La rettoscopia mostra i granulomi nel
retto.
TERAPIE
-S. haematobium
Attualmente la terapia di elezione è il Piraziquantel: dose unica di 40 mg/ kg. È attivo sulle
femmine e sugli schistosomuli di meno di 15 gg; oppure si usa il Niridazolo (Ambilhar): 25 mg/kg
per 7 gg; effetti secondari: disturbi neuropsichici, gastroenterici, epatici;o il Metrifonato (Bilharcil):
2 dosi orali di 7.5-10 mg/kg a 15 gg di intervallo; effetti secondari: nausea e cefalea
Però quello che si usa prevalentemente è il Piraziquantel
- S. mansoni:
a) Oxamniquine (Mansil): dose unica di 15.-20 mg/kg; effetti secondari: vertigini.
Controindicato in gravidanza, nelle insufficienze renali, in associazione con niridazolo in pazienti
con precedenti crisi comiziali.
b) Niridazolo
c) Piraziquantel
-S. japonicum:
a) Piraziquantel (Beltricide): dose unica di 40-45mg/ kg o 20 mg/kg per 3 volte in un
giorno;
-S. intercalatum:
a) Niridazolo
PROFILASSI
non bagnarsi in fiumi, laghi, stagni nelle zone di endemia(lì ci sarebbe il problemino anche dei
coccodrilli(ipse dixit), Opere di bonifica;
Lotte agli ospiti intermedi senza i quali non ci sarebbe la schistosomiasi;
Vaccino (in fase di studio)
Filariasi
La filariasi è una malattia dovuta a vermi. Ne esistono tre tipi:
- Filariasi linfatiche: Wuchereria bancrofti, (con 120’000'000 di persone infette. I vettori sono le
zanzare. Le manifestazioni principali sono l’Elefantiasi e l’idrocele. È diffusa nei tropici. Le
microfilarie si trovano nel sangue principalmente di notte. Questa malattia può essere anche dovuta
a Brugia Malati (i nomi sono dovuti agli scopritori), una malattia linfatica, anche questa con
periodismo notturno.
- Filariasi cutanea (Loiasi): 12'000'000 di persone infette. Dovuta a filaria Loa Loa. Provoca
angidema e la cosiddetta filariasi cutanea. È diffusa in Africa ed ha un periodismo diurno.
- Filariasi oculo-cutanea o oncocercosi (o oncocerchiasi) è dovuta ad una filariasi linfatico-cutanea
17'000'000 di persone infette. L’agente è Onchocerca volvulus. Provoca dermatiti o cecità. È una
importante causa di cecità. Le filarie si trovano nella pelle, al contrario delle altre filarie.
FILARIASI LINFATICA
Eziologia: Wuchereria bancrofti (con varietà pacifica(cioè dell’oceano Pacifico) in Oceania)
Brugia malayi
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● I vermi adulti sono rotondi bianchi, filiformi: 4-10 cmx0.1-0.3 mm.
● Vivono nel sistema linfatico dell’uomo che costituisce la riserva naturale della malattia (B.
malayi ha anche riserva animale)
● La durata di vita è di circa 15 anni
● Le femmine emettono embrioni o microfilarie (250-300μx6-8μ) che circolano nella linfa e
periodicamente nel sangue
● Periodicità prevalentemente notturna. Per cui quando si va alla ricerca della filaria del sangue,
devi fare il prelievo di notte.
I vettori sono 2 zanzare femmine dei generi Culex, Aedes, Anopheles Mansonioidas. Pungono di
notte (in coincidenza con la periodicità della microfilaremia) di un soggetto con filariasi. Pungendo
assumono numerose microfilarie solo una parte di quest’ultima (riduzione parassitaria) prosegue
l’evoluzione trasformandosi in 15 giorni in larve infettanti (lunghe 1,5-2 mm) che raggiungono la
proboscite e vengono iniettate con la puntura, raggiungendo i linfatici dove si sviluppano fino allo
stadio adulto. Tutto questo avviene nella zanzara
I vermi adulti raggomitolati a coppia vivono nei tronchi linfatici senza superare i gangli tributari.
La prima comparsa di microfilarie avviene dopo circa 1 anno dall’inoculazione. Le microfilarie
vanno nei vasi linfatici e causano occlusione dei linfatici con danni abbastanza imponenti.
●Diffusione W. bancrofti:
Asia: India, Thailandia, cina, Malaysia, Vietnam, Indonesia, Giappone
Africa: fascia intertropicale, può risalire fino all’Egitto. Madagascar, Gomore, Mauritius
America: America centrale, Caraibi, Guinea, Brasile (coste)
Oceania: varietà pacifica
●Diffusione B. Malayi:
Sud Est Asiatico dall’India alla Corea, quindi molto meno diffusa.
PATOGENESI
Fattori meccanici, tossici, immunoallergici attraverso i quali si verifica flogosi delle vie linfatiche,
ostruzione, stasi linfatica. Per B. malayi i quadri sono meno gravi e generalmente limitate agli arti
inferiori
Ci sono tre stadi della malattia:
- Asintomatico: i pazienti hanno i vasi linfatici leggermente danneggiati, ma non presentano
sintomi.
- Acuto: Attacchi di febbre filariasica, dolore ed infiammazione ai linfonodi, ai dotti, spesso
febbre, nausea e vomito.
- Cronico: Colpisce come elefantiasi ed idrocele nei maschi, ingrossamento delle grandi
labbra nelle femmine
Le manifestazioni acute sono linfangiti degli arti, dello scroto, adeniti acute. Tenete presente che in
questa malattia è presente eosinofilia. In più febbre nella fase acuta.
Le manifestazioni croniche sono dovute alla compromissione spesso irreversibile dei vasi linfatici,
costituiti da idrocele, orchiepididimite cronica, varici linfatiche, chiluria, peritonite chilosa (per
varici linfatiche che si aprono nelle vie urinarie o nel peritoneo), elefantiasi
Bisogna pensare a qesta malattia quando si verificano eosinofilie tropicali che rispondono alla
terapia antifilarie (filariasi occulte), il polmone eosinofilo e ci sono ascessi sottocutanei e piomiositi
Di solito la malattia si sviluppa negli adulti, ma nelle zone endemiche può svilupparsi nella prima
infanzia
La terapia è chirurgica, si taglia. Fino a poco tempo fa la diagnosi era difficilmente perché e
parassiti sono difficili da trovare microscopicamente nel sangue ed hanno periodicità notturna. Poi
ci sono dei mezzi moderni che cercano gli antigeni circolanti, senza il bisogno di trovare le filarie
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TERAPIA
Si utilizza un trattamento di 12 giorni con dietilcarbamazina, anche se ora si sta cercando di
utilizzare una sola dose maggiore dello stesso farmaco, ugualmente efficiente. Non è facile
sconfiggere la filariasi. Alcune volte la malattia resiste anche dopo vari cicli. Si possono utilizzare
anche trattamenti multifarmaci con ivermectina + albendazolo in zone dove è endemica anche la
oncocerchiasi; oppure dietilcarbamazina + albendazolo in tutti gli altri paesi.
Il primo modo per combattere la malattia è eliminare le microfilarie dal sangue, onde evitare
un’ulteriore proliferazione. A tale scopo viene utilizzato il dietilcarbamazina per 12 giorni ed un
trattamento associato all’ ivermectina o albendazolo per un intero anno. In questo modo però
vengono eliminate solo le microfilarie, non le filarie.
Il trattamento ideale non è ancora definito, proprio perché non è facile eliminare le filarie. È
normale che il trattamento migliora le condizioni del paziente, ma spesso le filarie rimangono tutta
la vita. È molto importante controllare le soprainfezioni batteriche.
PROFILASSI
Si può utilizzare Dietilcarbamazina 1 compressa (100 mg) 1 volta all’anno, per ridurre le
microfilarie e quindi la trasmissione.
Per soggiorni brevi 50 mg due volte a settimana.
Inoltre è importante la lotta al vettore
FILARIASI CUTANEA
È dovuta a Filaria LoaLoa. I vermi adulti sono rotondi bianchi 2-7 cmx0,5 mm.
Vivono sotto la pelle dove si spostano alla velocità max 1cm/ora
Le femmine ovipare emettono microfilarie (300μx8μ) che circolano nel sangue periferico
soprattutto di giorno
Il verme sottocutaneo viene estratto con bastoncini di legno dalle popolazioni Africane. Mettendo il
bastoncino di legno le filarie si arrotolano e vengono tirate via.
CICLO EVOLUTIVO
Il vettore una mosca rossa (Chrisops) Le femmine pungono prevalentemente di giorno: che abbonda
nelle foreste calde e umide dell’Africa equatoriale.
Con la puntura si iniettano le microfilarie che subiscono 2 mute e diventano larve infettanti in 10-12
giorni, in grado di produrre nuove microfilarie
Con la nuova puntura la mosca trasmette la larva, che in circa 3 mesi diventa adulta in grado di
produrre microfilarie
Diffusione:Africa equatoriale ed occidentale
Zone iperendemiche: Camerum, Nigeria, Gabon, Congo, Zaire (tasso di infestazione 3-35%)
SINTOMATOLOGIA
Vi sono:
● Manifestazioni della durata di pochi giorni per sensibilizzazione verso prodotti del parassita
con edema del volto e delle articolazioni (detto EDEMA DEL CALABAR) senza o con modica
febbre
● Manifestazioni in rapporto al passaggio del verme adulto sotto l’epidermide
-cordoncino serpigginoso mobile evidente per ore o giorni
-nevrite (dell’ulnare, del mediano) se imbocca le docce superficiali dei tronchi nervosi
o nella congiuntiva: congestione, lacrimazione, dolore, bruciore
COMPLICAZIONI: nefropatie tardive da immunocomplessi, meningoencefaliti, endocardite
parietale, si può avere anche un’ artrite. (Il tutto dovuto alle microfilarie)
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Ricerca microfilarie nel sangue periferico : prelievo nelle ore DIURNE
● Ipereosinofilia SPICCATA
TERAPIA
Dietilcarbamazina
6 mg/kg/die a cicli ripetuti di 10-15 giorni (non superare 400 mg/die. Iniziare con bassi dosaggi per
evitare reazioni generali di tipo allergico. Eventualmente associare cortisonici.Il ciclo va protratto
per almeno tre settimane ed eventualmente va ripetuto
FILARIASI OCULO-CUTANEA( ONCOCERCOSI)
Dovuta a Onchocerca volvulus. I vermi adulti misurano 2-3 cm i maschi, 50 cm le femmine.
Vivono nel derma sia liberi sia imprigionati nei noduli fibrosi Vivono circa 15 anni. Le femmine
emettono microfilarie (300μx7μ) che si trovano nel derma sia di giorno che di notte
CICLO EVOLUTIVO
Vettori: Piccolo dittero (simile ad un moscerino)
Solo la femmina è ematofaga si infetta con la puntura e le larve infestanti sono trasmesse con una
nuova puntura. L’ecologia del vettore condiziona la distribuzione della malattia. I vettori vivono
sulle rocce e sulle piante semisommerse delle acque correnti. Le uova liberano delle larve che si
trasformano in adulti che hanno un perimetro di volo di circa 10 Km. Questo significa che la
malattia si trova nei pressi dei corsi d’acqua. La puntura avviene di solito nelle ore pomeridiane,
preferibilmente alle estremità.
DIFFUSIONE:
Africa: dal Sahel fino ad Angola e Tanzania
Zone iperendemiche: Ghana, Costa d’Avorio, Alto Volta
America: Messico, Guatemala, Venezuela, Nord Brasile; Colombia
20.000 casi annui; 250.000 casi di amaurosi
Causa comune di cecità nelle zone endemiche e costituisce la causa più comune di cecità nelle zone
endemiche
PATOGENESI
Le femmine vivono arrotolate nel sottocutaneo ed emettono microfilarie che migrano nel tessuto
circostante. Se localizzate al collo ed al capo possono danneggiare irrimediabilmente gli occhi
Il danno è di tipo meccanico, tossico e probabilmente immunologico (da ImmunoComplessi)
SINTOMATOLOGIA
● Lesioni cutanee
-eruzioni pririginose, maculopapulari, eresipeletoidi o pigmentate (eresipela della costa, crawcraw, mal morado)
-ispessimenti, discromie, ipercheratosi evolventi verso un quadro sclerodermico (pachidermia)
-elefantiasi dei genitali esterni femminili (pseudo-grembiule delle ottentotte)
-noduli fibrotici del diametro da 1 cm fino ad un mandarino, che si formano attorno al parassita
(oncocercoma)
● Manifestazioni oculari: cheratite, iridociclite, corioretiniti, atrofia del nervo ottico
I vermi adulti si trovano soto la pelle, rouo un rnuiiofiliellzone scrosti. I vermi immaturi si muvono
per il corpo e dopo esser morti causano varie condizioni patologiche come serie lesioni oculari, rush
cutanei, intenso prurito e depigmentazione della cute, linfadeniti (compresa Elefantiasi dei genitali)
e debilitazione generale.
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DIAGNOSI
Un frammento cutaneo con dimostrazione delle microfilarie oppure ipereosinofilia
PROFILASSI
L‘ivermectina è un sicuro ed efficace farmaco per uccidere le microfilarie. Una singola dose deve
essere presa ogni anno per la profilassi. Come pure la lotta al vettore con spay insetticidi
TERAPIA
Dietilcarbamazina Una singola dose di 25 mg con reazione urticarioide con febbre ed aumento
della eosinofilia (Test di Mazzetti)
Le dosi sono 6 mg/kg/die. Iniziare con bassi dosaggi per evitare reazioni generali di tipo allergico.
Eventualmente associare cortisonici Il ciclo va protratto per almeno tre settimane ed eventualmente
va ripetuto
Attualmente si usa l’ivermectina
Per chi non avesse mai avuto il piacere di conoscere il prof. Federico, vorrei descriverne brevemente le caratteristiche.
Appartiene alla razza dei Cangitanensi, specie unica nel suo genere, caratterizzata da un unico tono di voce che
alterna lunghe meditazioni ed interminabili silenzi. A questa specie (unica in via d’estinzione non protetta per fortuna
dal WWF) appartengono Cangitano, Martorana ed il su detto Federico.
I saluti saranno fatti nella sbobs dell’ora successiva. Ebbene si, 7 pagine di sbob sono solo le prime due ore!!!!
Flaminio
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