Modulo di iscrizione individuale

Modulo d’iscrizione individuale al XXIII congresso del REFUTS
Amiens, 4 luglio – 6 luglio 2012
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Prima dell’iscrizione vi invitiamo a consultare le pagine “dove dormire” e “dove mangiare”.
Dopo l’iscrizione ed il ricevimento della conferma di pagamento, riceverete una e-mail di conferma.
DATA LIMITE PER L’ISCRIZIONE ED IL PAGAMENTO: 31 MAGGIO 2012
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Inviare l'inscrizione: per email all’indirizzo: [email protected]
per fax al numero: 003271472744
per posta all’indirizzo: IEIAS, 179, rue du Débarcadère–B-6001 Marcinelle
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Dopo questa data sarà sempre possibile iscriversi al congresso ma senza potere prenotare alloggio e
pranzo in residenza universitaria.
COGNOME: ……………………………………………………………………………………………………………………
NOME: ……………………………………………………………………………………………………………..
UNIVERSITÀ: ……………………………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO PRIVATO: …………………………………………………………………………………..
N° CELLULARE (utilizzato al congresso): …………………………………………………………..
INDIRIZZO E-MAIL: …………………………………………………………………………………………………..
Pranzo
4luglio
7 € / pasto
5 luglio
Serata di festeggiamento
Iscrizione
25 € cena e animazione musicale
Alloggi
Residenza universitaria St Leu, (alloggio esclusivamente femminile)
Notte 03/07 – 04/07
Data e ora di arrivo prevista: il …………… alle ………..
Notte 04/06 – 05/07
Notte 05/07 – 06/07
Promemoria: 20 € per notte, colazione non inclusa
Noleggio di lenzuola
5€
ResidenzaCastillon, (alloggio misto)
Notte 03/07 – 04/07
Data e ora di arrivo prevista: il …………… alle ………..
Notte 04/06 – 05/07
Notte 05/07 – 06/07
Noleggio di lenzuola
Promemoria: 30 € per notte, colazione non inclusa
5€
NB: in caso di sistemazione in hotel: prenotazione individuale (vedi alla pagina “dove dormire”)
Totale: ……………………… €
Da versare sul conto dell IEIAS (B)IBAN: BE 60 0682 2142 6270
BIC : GKCCBEBB
menzionando “Cognome – congresso REFUTS – Università………………………… »