Scheda iscrizione formazione MGF 2015

Scheda di preiscrizione al corso di formazione
“Mutilazioni Genitali Femminili.
Rappresentazioni sociali e approcci socio–sanitari”
Tenuto dalla prof.a Maria Giovanna Caccialupi
da compilare e inviare a [email protected] entro il 10 MARZO 2015
La/il sottoscritta/o ___________________________________, nata/o a ______________
il _______________, residente a _________________________ in via _______________
_______________________ n. ______, recapito telefonico ________________________,
indirizzo email _____________________________________________ , ruolo/professione
_______________________ , ente di appartenenza _____________________________ ,
chiede di iscriversi al seminario di formazione “Mutilazioni Genitali Femminili.
Rappresentazioni sociali e approcci socio–sanitari”, che si terrà presso il Centro
Interculturale delle donne di Trama di Terre il 16 marzo, il 2 e il 14 aprile 2015.
Data
Firma
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informarLa che i dati personali da Lei volontariamente forniti saranno utilizzati ad uso interno e per mera finalità statistica adottando le
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