capitolo 10-4: ipotermia

IPOTERMIA
L’ipotermia è patologia a rischio di vita. Ipotermia severa ( temperatura corporea < 30°C ) è
associata a marcata depressione cardiaca che può erroneamente portare a considerare la paziente
morta durante la valutazione iniziale. In questi casi però l’ipotermia agisce in modo protettivo sulle
funzionalità cerebrali. Un recupero neurologico completo è possibile dopo arresto ed ipotermia ma
quelli dovuti a cause non ipossiche hanno prognosi migliore. Tutte e vittime ipotermiche devono
essere trasportate in un ospedale per monitorare il riscaldamento.
IPOTERMIA CON RITMO PERFUSIVO : il soccorritore deve focalizzare l’intervento sulla
riduzione di ulteriori perdite termiche e iniziare il riscaldamento della paziente.
 Rimuovere gli indumenti bagnati e portare la paziente in un luogo protetto dalle intemperie
 Tutte le procedure, pure le più invasive come l’intubazione, devono essere eseguite ma
delicatamente monitorando il ritmo cardiaco. Queste pazienti sviluppano facilmente una FV.
 Se l’ipotermia è lieve ( T corporea > 34°C ) eseguire un riscaldamento passivo
 Se l’ipotermia è moderata ( T corporea tra 30 e 34°C ) eseguire un riscaldamento attivo
esterno
 Se l’ipotermia è grave ( T corporea < 30 ) eseguire un riscaldamento attivo interno,
considerando una circolazione extracorporea
IPOTERMIA CON ARRESTO CARDIACO: il soccorritore deve iniziare la BLS e l’ACLS con
alcune modifiche, ridurre ulteriori perdite termiche e iniziare il riscaldamento della paziente.
 Se l’ipotermia è moderata ( T corporea tra 30 e 34°C ) iniziare la CPR, eseguire la
defibrillazione se indicata, stabilire una via venosa , usare farmaci a intervali maggiori ed
eseguire riscaldamento attivo interno
 Se l’ipotermia è grave ( T corporea < 30 ) iniziare la CPR, eseguire una sola defibrillazione
e non usare farmaci finché con il riscaldamento attivo interno la T corporea è > 30°C.
TIPI DI RISCALDAMENTO : esistono tre tipi di riscaldamento per pazienti ipotermici:
 RISCALDAMENTO PASSIVO ESTERNO : eseguito riscaldando l’ambiente e con
coperte termiche. E’ un riscaldamento adeguato solo per pazienti con ipotermia lieve e con
ritmo perfusivo.
 RISCALDAMENTO ATTIVO ESTERNO: eseguito con liquidi iv caldi, con aria calda
trans- tracheale e con pannelli radianti .Si esegue in pazienti con ipotermia moderata con
ritmo perfusivo. Alcuni ricercatori temevano l’afterdrop ( i liquidi caldi infusi iv spingono il
sangue freddo internamente riducendo la temperatura interna ) ma studi recenti abbinando
infusione iv di liquidi caldi e l’erogazione di aria calda tran-tracheale lo hanno escluso.
 RISCALDAMENTO INTERNO: si esegue nell’ipotermia severa e con arresto cardiaco.. Si
usano tecniche invasive come la CEC, il lavaggio peritoneale con acqua calda, il bypass
cardiopolmonare, tubi esofagei riscaldati.
MODIFICHE ALLA BLS DURANTE L’IPOTERMIA: se il paziente non è in arresto focalizzare
l’attenzione sul riscaldamento, evitando manovre brusche che possono scatenare una FV. Se è in
arresto cardiaco eseguire l’ ABC con alcune modifiche: attendere 30-45 secondi prima di costatare
una assenza di respiro o un’assenza di polso poi iniziare la BLS normalmente. Se possibile
somministrare ossigeno umidificato a 42-46°C durante la ventilazione . Nell’ipotermia severa non è
stato determinato la temperatura sopra la quale è utile una defibrillazione né il numero di
defibrillazione ma se è presente una FV-TV una defibrillazione deve essere tentata. Poi iniziare le
compressioni toraciche e il riscaldamento ed aspettare che la temperatura corporea sia > 30°C per
defibrillare di nuovo. Se la T corporea è< 30°C la conversione a un ritmo perfusiva è possibile solo
riscaldando il paziente.
MODIFICHE ALLA ACLS DURANTE L’IPOTERMIA: se il paziente è in arresto cardiaco
l’intubazione evita l’ab ingestis e permette l’uso di ossigeno umidificato a 42-46°C. Il cuore
ipotermico è insensibile a farmaci, pacing,defibrillazione per cui fondamentale è riscaldare. Inoltre
se la T corporea è < 30°C i farmaci si concentrano in periferia per poi arrivare in circolo a paziente
riscaldato a livelli tossici. Quindi con T corporee > 30°C non si eseguono farmaci, a T corporea >
30°C si eseguono ma a tempi di somministrazione maggiori tra le dosi. Se il paziente è in FV- TV si
esegue una defibrillazione ma se la T corporea è < 30°C non si eseguono altre defibrillazione né si
somministrano farmaci fino a che la T corporea > 30°C. La bradicardia sinusale spiccata è
fisiologica nell’ipotermia grave per cui il pacing non è indicato. All’arrivo in ospedale si possono
attuare metodi di riscaldamento più incisivi come lavaggio peritoneale e lavaggio pleurico con
liquidi riscaldati, CEC e bypass cardiopolmonare. Se l’ipotermia è durata oltre l’ora la
vasodilatazione da riscaldamento può causare ipotensione e necessità di infusione di liquidi.
Se l’annegamento precede l’ipotermia la rianimazione ha successo raramente. Spesso il paziente
diventa ipotermico dopo intossicazione quindi si deve cercare di risolvere questi problemi oltre
all’ipotermia.
QUANDO CESSARE LA RIANIMAZIONE NEL PAZIENTE IPOTERMICO : se ci sono certi
segni di morte la rianimazione non va iniziata. Se l’anamnesi indica una ipotermia secondaria la
rianimazione non va iniziata. Nei casi dubbi occorre iniziare la rianimazione e il riscaldamento, poi
in ospedale, a paziente riscaldata, decidere quando cessare gli sforzi rianimatori.