Modulo Iscrizione Autori

BIMBOFESTIVAL 2012 - 22^ edizione
MODULO ISCRIZIONE AUTORI
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Il/La sottoscritto/a ..............................................................................
nato/a a ........................................................ il.................................
prov. ......... (o Stato estero) .................................................................
residente in ..................................................................... prov. .........
via .............................................................. n° ........ C.A.P. .............
tel. ................................................ cell. .........................................
fax .................................. e-mail .....................................................
codice fiscale ...................................................................................
Avendo preso COMPLETA E PIENA VISIONE del Regolamento della 22° edizione
del “Bimbofestival” (pubblicato inoltre sui siti internet www.map.itwww.peterpanagency.it), che s’intende espressamente richiamato – in
relazione alla domanda di partecipazione alla selezione per la 22° edizione
“Bimbofestival”, con la canzone inedita sul tema “Il bambino e i nonni”, dal
titolo:
" ...................................................................................."
DICHIARA
di approvare, per quanto di ragione, il predetto Regolamento specificatamente
e nelle sue singole parti.
DICHIARA
Altresì, sotto la propria personale e diretta responsabilità civile, penale e di
qualsivoglia altra natura e specie, quanto segue:
BIMBOFESTIVAL 2012 - 22^ edizione
MODULO ISCRIZIONE AUTORI
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*
di essere autore della suindicata canzone. In particolare DICHIARA di
esserne:
-
compositore
da solo
-
unitamente a
-
autore del testo
da solo
-
unitamente a
□ sì
□ sì
□ no
□ no
............................
(nome e cognome)
□ sì
□ sì
□ no
□ no
............................
(nome e cognome)
che la canzone è inedita e presenta tutte le altre caratteristiche di
cui il Regolamento del “Bimbofestival”;
*
che, se la canzone verrà prescelta, invierà il bollettino Mod.112 firmato da
tutti gli Autori per il deposito alla SIAE da parte dell’Editore.
SI OBBLIGA
a non diffondere e/o utilizzare la suddetta canzone – neppure in parte – in pubbliche
presentazioni e/o per radio, televisione, via internet, etc. sino alla prima pubblica
esecuzione in occasione della serata del “Bimbofestival”.
GARANTISCE
espressamente che detta canzone, con particolare riguardo alla sua esecuzione, non è stata
mai diffusa in pubblico e non violerà alcun diritto di terzi.
SOLLEVA E TIENE INDENNE
l’Organizzazione del “Bimbofestival” da ogni e qualsiasi turbativa, pretesa e rivendicazione,
fatto salvo in ogni caso il diritto richiesto dell’Organizzazione al risarcimento dei danni,
nonché all’eventuale azione di rivalsa in relazione a pretese di terzi.
Data .................................
Firma
........................................
(leggibile e per esteso)
BIMBOFESTIVAL 2012 - 22^ edizione
MODULO ISCRIZIONE AUTORI
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENSO RESO DALL’INTERESSATO/A
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a ................................................. DICHIARA di aver ricevuto
l’informativa di cui all’art. 10 della legge n. 675/1996 e successive modifiche ed integrazioni
circa il trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione, nella domanda
di partecipazione alla selezione per la 22° edizione del “Bimbofestival”, nonché nel
documento d’identità prodotto in fotocopia nei limiti e per le finalità di cui all’informativa
medesima.
□ dà il consenso
□ nega il consenso
Firma
.......................................
Data ................................
Da spedire compilato e firmato a:
PETER PAN AGENCY – MUSICISTI ASSOCIATI PRODUZIONI
Organizzazione Bimbofestival
Via Monte San Genesio, 4 – 20158 – Milano -