RICHIESTA DI DATI STATISTICI

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RICHIESTA DI DATI STATISTICI
Spazio riservato al protocollo
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
residente a ______________________________ via _________________________________ n. ________
in nome proprio ovvero in qualità di __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
C H I E DE
la fornitura dei seguenti dati statistici (specificare in modo chiaro e dettagliato):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Per qualsiasi comunicazione chiede di essere contattato:
• telefonicamente al n.
__________________________________________________________________
• via e-mail all’indirizzo
__________________________________________________________________
I dati richiesti verranno inviati all’indirizzo e-mail specificato oppure, in mancanza di esso, verranno stampati
su supporto cartaceo e dovranno essere ritirati presso l’Ufficio Statistica negli orari d’ufficio.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e
prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
Isernia,lì ___________________
Il richiedente
___________________________
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