Allegato 1 Domanda di ammissione Associazione Antropologia e Mondo Antico c/o Centro Antropologia e Mondo Antico Università di Siena Via Roma 56, Palazzo San Niccolò 53100 Siena Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per accedere alla Summer School "Nuove prospettive sull'insegnamento delle materie classiche nella scuola" 2017 (Siena, 20-22 luglio 2017). Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA - di aver preso visione dei contenuti dell’Avviso pubblicato sul sito internet http://www3.unisi.it/ricerca/centri/cisaca/nuovo/attivita/summer/index.html e di accettarli integralmente; - di essere nato/a a ____________________; - di essere residente a ______________________________________________________ (prov. ____) CAP ________via/piazza__________________________________________________ n. _______; - di essere domiciliato (se differente dall'indirizzo di residenza) a ______________________________________________________ (prov. ____) CAP ________via/piazza__________________________________________________ n. _______; - di essere reperibile ai seguenti recapiti: _____________________________ (prov. ___________ ) il telefono fisso__________________________________________________________________ telefono cellulare_______________________________________________________________ indirizzo di posta elettronica______________________________________________________ - di possedere la laurea vecchio ordinamento/laurea magistrale/laurea specialistica (specificare) in_______________________________________conseguita il ________________presso l'Università di ___________________________con la votazione di _____________________; - di essere in possesso della seguente abilitazione all'insegnamento (specificare): Concorso / SISS / TFA / PAS_______nella classe di concorso (specificare) ex 51A (A051)/ ex 52A (A052)/ A11 / A13. - di essere docente di ________________, classe di concorso (selezionare) ex 51A (A051)/ex 52A (A052) /A11 /A13 presso (istituto)_______________________________________________con incarico a tempo determinato/indeterminato (specificare) a partire dall'anno ________________________ - di non aver mai partecipato a una precedente edizione della Summer School “Nuove prospettive sull’insegnamento delle materie classiche nella scuola” (ed. 2012, 2013, 2015, 2016); - di possedere tutti i titoli riportati nel curriculum vitae datato __________allegato alla presente domanda di partecipazione; - di autorizzare al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003; - di autorizzare / non autorizzare (scegliere) all'inserimento del proprio recapito email nella mailing list del Centro e dell'Associazione Antropologia e Mondo Antico. Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: 1) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 2) curriculum vitae redatto secondo il fac-simile allegato, sottoscritto e datato; 3) altro (specificare es. autocertificazione con timbro e firma del DS per attestare eventuali titoli POF posseduti) Luogo, data ________________________ FIRMA __________________________________________ (la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)