Fac-simile domanda di partecipazione

Allegato 1
Domanda di ammissione
Associazione Antropologia e Mondo
Antico
c/o Centro Antropologia e Mondo Antico
Università di Siena
Via Roma 56, Palazzo San Niccolò
53100 Siena
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per accedere alla Summer School "Nuove
prospettive sull'insegnamento delle materie classiche nella scuola" 2017 (Siena, 20-22 luglio 2017).
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che le dichiarazioni mendaci
sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
-
di aver preso visione dei contenuti dell’Avviso pubblicato sul sito internet
http://www3.unisi.it/ricerca/centri/cisaca/nuovo/attivita/summer/index.html e di accettarli
integralmente;
-
di essere nato/a
a
____________________;
-
di essere residente a ______________________________________________________ (prov.
____) CAP ________via/piazza__________________________________________________
n. _______;
-
di
essere
domiciliato
(se
differente
dall'indirizzo
di
residenza)
a
______________________________________________________
(prov.
____)
CAP
________via/piazza__________________________________________________ n. _______;
-
di essere reperibile ai seguenti recapiti:
_____________________________
(prov.
___________
)
il
telefono fisso__________________________________________________________________
telefono cellulare_______________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica______________________________________________________
-
di possedere la laurea vecchio ordinamento/laurea magistrale/laurea specialistica (specificare)
in_______________________________________conseguita
il
________________presso
l'Università di ___________________________con la votazione di _____________________;
-
di essere in possesso della seguente abilitazione all'insegnamento (specificare): Concorso / SISS /
TFA / PAS_______nella classe di concorso (specificare) ex 51A (A051)/ ex 52A (A052)/ A11 /
A13.
-
di essere docente di ________________, classe di concorso (selezionare) ex 51A (A051)/ex 52A
(A052) /A11 /A13 presso (istituto)_______________________________________________con
incarico
a
tempo
determinato/indeterminato
(specificare)
a
partire
dall'anno
________________________
-
di non aver mai partecipato a una precedente edizione della Summer School “Nuove prospettive
sull’insegnamento delle materie classiche nella scuola” (ed. 2012, 2013, 2015, 2016);
-
di possedere tutti i titoli riportati nel curriculum vitae datato __________allegato alla presente
domanda di partecipazione;
-
di autorizzare al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda e nella
documentazione allegata, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003;
-
di autorizzare / non autorizzare (scegliere) all'inserimento del proprio recapito email nella mailing list
del Centro e dell'Associazione Antropologia e Mondo Antico.
Il/La sottoscritto/a allega alla domanda:
1) fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
2) curriculum vitae redatto secondo il fac-simile allegato, sottoscritto e datato;
3) altro (specificare es. autocertificazione con timbro e firma del DS per attestare eventuali titoli POF posseduti)
Luogo, data ________________________
FIRMA
__________________________________________
(la firma è obbligatoria pena la nullità della
domanda)