modulo di rinuncia alla borsa erasmus +

MODULO DI RINUNCIA ALLA BORSA ERASMUS +
Al Responsabile Amministrativo Erasmus
della Facoltà di Ingegneria dell’Informazione,
Informatica e Statistica
Sapienza Università di Roma
Oggetto: Programma ERASMUS + a.a. 20__/__ - rinuncia
Il/La sottoscritto/a
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nato/a a:
__________________________________________ il _________________
residente a
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vincitore di una borsa Erasmus + presso la Sapienza Università di Roma
bandita dalla Facoltà di Ingegneria dell’Informazione, Informatica e Statistica
Area ___________________________________________________________
per mesi ____________
DICHIARA
di RINUNCIARE alla borsa Erasmus + per i seguenti motivi:
Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità di:



non aver riscosso il mandato relativo al pagamento della borsa;
aver riscosso il mandato;
provvedere alla restituzione tramite provvisorio d’entrata
Il dichiarante
Roma, lì ____________
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Visto
Roma, lì ____________
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Responsabile Amministrativo Erasmus di Facoltà