Apporre
marca da
bollo
da € 14,62
(Studio associato)
apertura ed esercizio di
studio professionale
associato già in esercizio
Al Sindaco del Comune di
.............................................................................
I sottoscritti:
.........................................................................................................................................................................
(nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati)
.........................................................................................................................................................................
(nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati)
.........................................................................................................................................................................
(nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati)
.........................................................................................................................................................................
(nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati)
facenti parte della associazione fra professionisti denominata .......................................................................
.........................................................................................................................................................................
con sede in ......................................................................................................................................................
(indirizzo completo)
avente quale legale rappresentante.................................................................................................................
NOTIFICANO
in base alla D.G.R. n° 197 del 20.03.2006 l’esercizio della professione nel proprio studio professionale, già in
essere alla data del 10.07.2003 ai sensi dell’art. 17 comma 6 bis LR 8/99 così come da ultimo modificata
dalla LR 8 luglio 2003 n. 341
disciplina2
professionista
tipologia studio
………………………….……
odontoiatrico
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
…………………….…………
attrezzato
………….……………………
odontoiatrico
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
………….……………………
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
chirurgia ambulatoriale
per
erogare
endoscopia
prestazioni
di ………………………………
chirurgia ambulatoriale
endoscopia
LR 8/99 art. 17 comma 6 bis così come aggiunto dalla LR 34/03: “ai fini della presente legge, si considerano in esercizio gli studi
professionali, singoli o associati, i cui titolari, alla data di pubblicazione della presente legge, risultino già svolgere attività libero
professionale”.
2 Individuare le discipline fra quelle indicate nell’allegato elenco (Tabella Discipline).
1
………………………….……
odontoiatrico
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
…………………….…………
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
chirurgia ambulatoriale
endoscopia
………………………….……
odontoiatrico
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
…………………….…………
medico, attrezzato per erogare prestazioni di ………………………………
chirurgia ambulatoriale
endoscopia
Ubicato in ........................................................................................................................................................
(indirizzo completo – solo se diverso dalla sede dell’associazione)
La presente notifica viene inoltrata in attesa di modifiche e/o integrazioni da parte del Consiglio e della Giunta
Regionale atte a chiarire se il suddetto studio debba sottostare ad autorizzazione e nell’ipotesi affermativa a
quale tipologia di autorizzazione, fatto salvo il diritto di impugnazione di fronte alle sedi opportune. Si fa
riserva di allegare in seguito la documentazione eventualmente richiesta.
data…………………………..
firme4 di ciascuno dei professionisti e del legale rappresentante dell’associazione
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
3
La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la
sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata
unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ’
(artt. 46 e 47 DPR 445/2000)
Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................................
ai sensi degli artt.. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle
sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76
del DPR n. 445 del 28.12.2000, e che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi,
l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata,
DICHIARA
Di essere:
nato/a a .................................................................................................... il ........................................................
residente a ...........................................................................................................................................................
(indirizzo completo)
codice fiscale........................................................................... recapito telefonico ............................................
(non obbligatorio)
laureato in odontoiatria
laureato in medicina e chirurgia
con specializzazione in .................................................................................................................................
iscritto all’Ordine dei medici e degli odontoiatri della provincia di ........................................................................
Al n°……… dell’Albo degli odontoiatri;
Al n°……… dell’Albo dei medici e chirurghi.
data ...........................................................
……………………………………...
firma 1
1
La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la
sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata
unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Elenco delle discipline
Si riportano le denominazioni di tutte le discipline di area medica e di area chirurgica indicate nel
Decreto del Ministero della Sanità 30 gennaio 1998 e successive modifiche e integrazioni; per le
equipollenze, si rinvia alla Tabella B del decreto.
Fra le discipline riportate, sono ovviamente selezionabili solo quelle attinenti alla professione ed
all’attività per le quali si richiede l’autorizzazione.
DISCIPLINE
Allergologia e immunologia clinica
Anatomia patologica
Anestesia e rianimazione
Angiologia
Biochimica clinica
Cardiochirurgia
Cardiologia
Chimica analitica
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica e ricostruttiva
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Dermatologia e venerologia
Ematologia
Endocrinologia
Farmacologia e tossicologia clinica
Fisica sanitaria
Gastroenterologia
Genetica medica
Geriatria
Ginecologia e ostetricia
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica
Laboratorio di genetica medica
Malattie dell’apparato respiratorio
Malattie infettive
Malattie metaboliche e diabetologia
Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
Medicina dello sport
Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza
Medicina fisica e riabilitazione
Medicina interna
Medicina legale
Medicina nucleare
Medicina trasfusionale
Microbiologia e virologia
Nefrologia
Neonatologia
Neurochirurgia
Neurofisiopatologia
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Neuroradiologia
Odontoiatria
Oftalmologia
Oncologia
Organizzazione dei servizi sanitari di base
Ortopedia e traumatologia
Otorinolaringoiatria
Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e
microbiologia)
Pediatria
Psichiatria
Psicologia
Psicoterapia
Radiodiagnostica
Radioterapia
Reumatologia
Scienza dell’alimentazione e dietetica
Urologia
