Allegato "2"
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Apporre marca da bollo da € 14,62 (Studio associato) apertura ed esercizio di studio professionale associato già in esercizio Al Sindaco del Comune di ............................................................................. I sottoscritti: ......................................................................................................................................................................... (nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati) ......................................................................................................................................................................... (nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati) ......................................................................................................................................................................... (nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati) ......................................................................................................................................................................... (nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati) facenti parte della associazione fra professionisti denominata ....................................................................... ......................................................................................................................................................................... con sede in ...................................................................................................................................................... (indirizzo completo) avente quale legale rappresentante................................................................................................................. NOTIFICANO in base alla D.G.R. n° 197 del 20.03.2006 l’esercizio della professione nel proprio studio professionale, già in essere alla data del 10.07.2003 ai sensi dell’art. 17 comma 6 bis LR 8/99 così come da ultimo modificata dalla LR 8 luglio 2003 n. 341 disciplina2 professionista tipologia studio ………………………….…… odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… …………………….………… attrezzato ………….…………………… odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… ………….…………………… medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… chirurgia ambulatoriale per erogare endoscopia prestazioni di ……………………………… chirurgia ambulatoriale endoscopia LR 8/99 art. 17 comma 6 bis così come aggiunto dalla LR 34/03: “ai fini della presente legge, si considerano in esercizio gli studi professionali, singoli o associati, i cui titolari, alla data di pubblicazione della presente legge, risultino già svolgere attività libero professionale”. 2 Individuare le discipline fra quelle indicate nell’allegato elenco (Tabella Discipline). 1 ………………………….…… odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… …………………….………… medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… chirurgia ambulatoriale endoscopia ………………………….…… odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… …………………….………… medico, attrezzato per erogare prestazioni di ……………………………… chirurgia ambulatoriale endoscopia Ubicato in ........................................................................................................................................................ (indirizzo completo – solo se diverso dalla sede dell’associazione) La presente notifica viene inoltrata in attesa di modifiche e/o integrazioni da parte del Consiglio e della Giunta Regionale atte a chiarire se il suddetto studio debba sottostare ad autorizzazione e nell’ipotesi affermativa a quale tipologia di autorizzazione, fatto salvo il diritto di impugnazione di fronte alle sedi opportune. Si fa riserva di allegare in seguito la documentazione eventualmente richiesta. data………………………….. firme4 di ciascuno dei professionisti e del legale rappresentante dell’associazione ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. 3 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ’ (artt. 46 e 47 DPR 445/2000) Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................. ai sensi degli artt.. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, e che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata, DICHIARA Di essere: nato/a a .................................................................................................... il ........................................................ residente a ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) codice fiscale........................................................................... recapito telefonico ............................................ (non obbligatorio) laureato in odontoiatria laureato in medicina e chirurgia con specializzazione in ................................................................................................................................. iscritto all’Ordine dei medici e degli odontoiatri della provincia di ........................................................................ Al n°……… dell’Albo degli odontoiatri; Al n°……… dell’Albo dei medici e chirurghi. data ........................................................... ……………………………………... firma 1 1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Elenco delle discipline Si riportano le denominazioni di tutte le discipline di area medica e di area chirurgica indicate nel Decreto del Ministero della Sanità 30 gennaio 1998 e successive modifiche e integrazioni; per le equipollenze, si rinvia alla Tabella B del decreto. Fra le discipline riportate, sono ovviamente selezionabili solo quelle attinenti alla professione ed all’attività per le quali si richiede l’autorizzazione. DISCIPLINE Allergologia e immunologia clinica Anatomia patologica Anestesia e rianimazione Angiologia Biochimica clinica Cardiochirurgia Cardiologia Chimica analitica Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia pediatrica Chirurgia plastica e ricostruttiva Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Dermatologia e venerologia Ematologia Endocrinologia Farmacologia e tossicologia clinica Fisica sanitaria Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Ginecologia e ostetricia Igiene degli alimenti e della nutrizione Igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica Laboratorio di genetica medica Malattie dell’apparato respiratorio Malattie infettive Malattie metaboliche e diabetologia Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro Medicina dello sport Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza Medicina fisica e riabilitazione Medicina interna Medicina legale Medicina nucleare Medicina trasfusionale Microbiologia e virologia Nefrologia Neonatologia Neurochirurgia Neurofisiopatologia Neurologia Neuropsichiatria infantile Neuroradiologia Odontoiatria Oftalmologia Oncologia Organizzazione dei servizi sanitari di base Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) Pediatria Psichiatria Psicologia Psicoterapia Radiodiagnostica Radioterapia Reumatologia Scienza dell’alimentazione e dietetica Urologia
