dichiarazione di esonero responsabilita

Spett.le
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO – BICOCCA
Piazza dell’Ateneo Nuovo, 1 – 20126 Milano
c.a.: Servizio per gli studenti con disabilità e con DSA
DICHIARAZIONE DI MANLEVA
Il/la
sottoscritto/a………………........................................................................................……………….
nato/a a ………........................................………….………. il …………………............................………
Residente in via …………………………………………………………. n° ……….. Cap …............…… Città
…………………….…………………..……........................................……….
Provincia
………
Recapito
telefonico …………………..................…… Email ………….....................…...........................…
in qualità di studente dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca, regolarmente iscritto a Corso di laurea
in ......................................................................................... Matr. numero ………………………
con riferimento al SERVIZIO INFERMIERISTICO PER STUDENTI CON DISABILITA’ ISCRITTI
ALL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO – BICOCCA
DICHIARA
1) di avere necessità, durante la propria permanenza presso le strutture universitarie, di assumere il/i
seguente/i farmaco/i [indicare nome specifico del/i prodotto/i]:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
secondo la seguente posologia [indicare dosi e modalità di somministrazione]:
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[eventualmente, se prevista] come da ricetta medica che si allega alla presente in copia conforme
all’originale.
2) di avere, altresì, necessità di usufruire dell’ausilio di un infermiere professionale per l’assunzione di
detto/i farmaco/i e di sollevare nel modo più ampio, sia l’Università degli Studi di Milano-Bicocca,
sia l’attuale gestore del servizio - Rembrandt Cooperativa Sociale a. r.l. – da ogni e qualsiasi
responsabilità per eventuali effetti negativi che possano essere causati o in qualunque modo associati
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A9_SeSDDSA_M_ManlevaServ.Inf.01
Dichiarazione di manleva – Servizio Infermieristico
Rev. 3 - Emissione: 15/10/2014
Redatta da: Matteo Manfredi
Approvata da: Stefania Milani
Emessa da: Manuela Tagliavini
alla somministrazione del/i suddetto/i farmaco/i, ferma e invariata la Responsabilità Professionale
Personale del personale coinvolto nel servizio.
3) di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, di seguito riportata,
e di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi del citato decreto, per le sole esigenze
strettamente legate alla corretta esecuzione di quanto sopra da me richiesto.
Luogo e data ________________________
In fede
____________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003
1. i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: necessità ausilio di un infermiere
professionale per l’assunzione di farmaco/i nell’ambito del SERVIZIO INFERMIERISTICO PER
STUDENTI CON DISABILITA’ ISCRITTI ALL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO –
BICOCCA
2. il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale/informatizzato.
3. il conferimento dei dati è obbligatorio, pertanto l'eventuale rifiuto a fornirli avrà come conseguenza
l’impossibilità di garantire il servizio di cui al precedente punto 1;.
4. i dati forniti NON saranno oggetto di diffusione ma solo ed esclusivamente di comunicazione al
soggetto incaricato dall’Università allo svolgimento del suddetto servizio, che tratterà i suddetti dati in
conformità alle esigenze di cui sopra nell’ambito della normativa vigente;
5. l Titolare del trattamento è: Università degli Studi di Milano – Bicocca, P.zza dell’Ateneo Nuovo n. 1
- 20126 – Milano, legalmente rappresentata dal Rettore pro tempore, Prof. Marcello Fontanesi.
6. il
Responsabile
del
trattamento
è:
Area
della
Formazione
dell’Università degli Studi di Milano – Bicocca, P.zza dell’Ateneo Nuovo n. 1, 20126 – Milano;
7. in ogni momento potrete esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
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Dichiarazione di manleva – Servizio Infermieristico
Rev. 3 - Emissione: 15/10/2014
Redatta da: Matteo Manfredi
Approvata da: Stefania Milani
Emessa da: Manuela Tagliavini