Richiesta somministrazione farmaci - Istituto Comprensivo "E. Fermi

Allegato 1
Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “E. Fermi”
Porto Ceresio
Richiesta d i autorizzazione a l l a somministrazione di farmaci in ambito
scolastico
Il /La sottoscritto/a ……………………………………………………………
Genitore/Tutore dell’alunno/a…………………………………………………………..
Frequentante la classe/sezione
della Scuola : 0 dell’Infanzia
0 Primaria
0 Secondaria
plesso di…………………………………
CHIEDE
La somministrazione allo stesso di terapia farmacologia in ambito scolastico, come
da prescrizione medica allegata
AUTORIZZA
Contestualmente il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione
del/dei farmaco/i e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità penale e civile derivante
dalla
somministrazione della terapia farmacologia di cui alla allegata prescrizione medica e di
seguito descritta.
Farmaco……………………………………………………………………………………
Dosi………………………………………………………………………………………..
Orari……………………………………………………………………………………….
Periodo di somministrazione………………………………………………………………
Modalità di conservazione………………………………………………………………...
Data, ……………..
Firma del genitore……………………………………….
Note La richiesta /autorizzazione va consegnata al Dirigente scolastico
Essa ha la validità specificata dalla durata della terapia ed è comunque rinnovabile nel corso dello
stesso anno scolastico , se necessario.
Nel caso di necessità di terapia continuativa, che verrà specificata, la durata è per l’anno
scolastico corrente, ed andrà rinnovata all’inizio del nuovo anno scolastico.
I farmaci prescritti per i minorenni vanno consegnati in confezione integra e lasciati in custodia
alla scuola per tutta la durata della terapia.
Allegato 3
AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
IN AMBITO SCOLASTICO
Cognome……………………………………………………………………Nome………………………………………………………
Data di nascita………………………residente………………………………………….tel.n……………………………………
Classe…………………….sez………………………plesso……………………………………………………………………………..
Necessita della seguente terapia in ambito e in orari scolastici
nome commerciale del/i farmaco/i…………………………………………………………………………………………………
Dose e modalità di somministrazione ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Orario 1a dose……………2a dose ………………3 a dose…………….4 a dose…………………..
durata della terapia……………………………………………………………………………………………………………………
modalità di conservazione…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Evento per il quale somministrare il farmaco………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Eventuali note di primo soccorso………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Data, ……………..
timbro e firma del medico
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………..
Constatata l’assoluta necessità, si autorizza la somministrazione della terapia
prescritta in ambito e orario scolastico
Data…………………..
Timbro e firma del Dirigente Scolastico
………………………………………………..
Allegato 4
Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “E. Fermi”
Porto Ceresio
Oggetto: Richiesta e autorizzazione somministrazione di farmaci (da parte dei genitori o
di loro delegati) in orario scolastico.
Il /La sottoscritto/a ……………………………………………………………in qualità di
□ Genitore
□ Soggetto che esercita la responsabilità genitoriale
di
(Cognome) …………………………………………(Nome)……..………………………………….. nato
il……………………e frequentante nell’anno scolastico ………/…………….
la Scuola :
0 dell’Infanzia
0 Primaria 0
Secondaria P l e s s o d i
……………………………………
Classe ………………..
Sezione……………………
CHIEDE
L’autorizzazione ad accedere ai locali della scuola adibiti allo scopo per la somministrazione al
minore sopra indicato del/i farmaco/i, coerentemente alla certificazione medica allegata.
***Eventuale Delega
Il sig……………………….. di cui si allega copia di documento di riconoscimento e accettazione
dell’incarico alla somministrazione, è delegato ad effettuare in mia vece la somministrazione di
cui sopra A tal fine si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante con
l’indicazione del farmaco e della durata della terapia.
In fede.
Data, ……………..
Firma ……………………………………….
Numeri di telefono utili: Medico Curante …………………………………………….
Genitori
………………………………………………………………………….
Allegato 5
Al dirigente scolastico
I.C.Fermi-Porto Ceresio
VERBALE DI CONSEGNA FARMACI
In data…………………………………………………………...alle h……………………….il/la
Sign……………………………………………………..genitore
dell’alunno/a………………………………………………
Frequentante la classe……………………sez…………………..plesso di
………………………………………………,
consegna ai docenti di classe un flacone nuovo ed integro del
medicinale………………………………………………………………………………………………………………….
da somministrare all’alunno /a ogni giorno alle h………………………o secondo necessità
come da certificazione medica in copia allegata alla presente, rilasciata in
data……………………………………
dal medico
dott……………………………………………………………………………………………………………………….
Il genitore autorizza il personale della scuola a somministrare il farmaco e solleva lo
stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del
farmaco stesso.
La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri
telefonici:
…………………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………….
Il genitore provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual
volta il medicinale sarà terminato .Comunicherà inoltre immediatamente ogni
variazione di trattamento.
Il genitore
………………………………..
il docente
…………………………………………