simile della domanda di partecipazione

AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
PROCEDURA RISTRETTA PER L’AFFIDAMENTO IN UNICO LOTTO DEI SERVIZI
INTEGRATI DI PULIZIA, DISINFEZIONE, SANIFICAZIONE, LAVANOLO E SERVIZI
AUSILIARI
FAC-SIMILE
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONI
(DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA)
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
FACSIMILE DICHIARAZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA)
Il sottoscritto____________________, nato a _________________il _________, domiciliato per la
carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di ______________________e legale
rappresentante della ________________________________, con sede in ___________________,
Via _____________________codice fiscale n. _____________________e partita IVA n.
________________ (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti in promessa di R.T.I.,
Consorzio o ____________________ [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese,
_______________________________________________________________________________,
all’interno del quale la ____________________ verrà nominata Impresa capogruppo), di seguito
denominata “Impresa”, avendo preso piena conoscenza di quanto previsto nel Bando di gara,
presenta
DOMANDA
DI
PARTECIPAZIONE
alla
Procedura
Ristretta
L’AFFIDAMENTO IN UNICO LOTTO DEI SERVIZI INTEGRATI DI
PER
PULIZIA,
DISINFEZIONE, SANIFICAZIONE, LAVANOLO E SERVIZI AUSILIARI
Data _________________
Timbro e firma _______________________
Pagina 2 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal candidato secondo le indicazioni contenute
nel Bando di gara e dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art. 38 del D.P.R.
445/2000.
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
a)
comporta le conseguenze, responsabilità e sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 D.P.R. n.
445/2000;
b)
costituisce causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non
autenticati nelle forme previste dagli artt.18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000.
Pagina 3 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
FACSIMILE DICHIARAZIONE
Il sottoscritto____________________, nato a _________________il _________, domiciliato per la
carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di ______________________e legale
rappresentante della ________________________________, con sede in ___________________,
Via _____________________codice fiscale n. _____________________e partita IVA n.
________________ (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti in promessa di R.T.I.,
Consorzio o ____________________ [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese,
_______________________________________________________________________________,
all’interno del quale la ____________________ verrà nominata Impresa capogruppo – specificare
forma del raggruppamento di RTI e i rispettivi servizi ), di seguito denominata “Impresa”,

ai sensi e per gli effetti dell’art.76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di
atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e
consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

ai fini della domanda di partecipazione alla procedura ristretta per l’affidamento IN UNICO
LOTTO DEI SERVIZI INTEGRATI DI PULIZIA, DISINFEZIONE, SANIFICAZIONE,
LAVANOLO E SERVIZI AUSILIARI
DICHIARA
1) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, D. Lgs. n. 163/2006 lettere a), b), c),
d), e), f) g), h), i), m), m-ter), m-quater);
2) che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sottoelencati, titolari di azioni/quote di
capitale, come riportato a fianco di ciascuno di essi:
__________________________
_______%
__________________________
_______%
__________________________
_______%
Totale
100%
Pagina 4 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
3) che il titolare1 / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri
di rappresentanza, che hanno rivestito e cessato tali cariche nel triennio antecedente alla data di
pubblicazione del bando, è/sono:
Nome
Data e luogo di nascita
Carica rivestita
4) che il titolare2 / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri
di rappresentanza, attualmente in carica, è/sono:
Nome
Data e luogo di nascita
Carica rivestita
5) che il/i direttore/i tecnico/i che hanno rivestito e cessato tale carica nel triennio antecedente alla
data di pubblicazione del bando è/sono:
Nome
Data e luogo di nascita
Carica rivestita
6) che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono:
Nome
1
2
Data e luogo di nascita
Carica rivestita
Cancellare le dizioni che non interessano.
Cancellare le dizioni che non interessano.
Pagina 5 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
7) di essere a piena e diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati ai numeri 3 e 5 non sono
in corso procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della
legge 27.12.56 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.5.65 n.
575, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro
pieno consenso3;
8) di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai precedenti punti 3, 4,
5 e 6 è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro
moralità professionale, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti
soggetti e con il loro pieno consenso4;
9) di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai precedenti punti 3, 4,
5 e 6 è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti
dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 direttiva Ce 2004/18, e di aver acquisito tali notizie
nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso5;
10) che questa Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di _______________, al
numero ___________, tenuto dalla C.C.I.A.A. di ______________, con sede in ___________
Via _____________________, n. ____, CAP ________, costituita con atto del ________,
capitale sociale deliberato Euro _________________, capitale sociale sottoscritto Euro
__________________, capitale sociale versato Euro __________________, termine di durata
della società __________ ed
ha ad oggetto sociale ____________________________
Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l’istanza, ciascuno dei soggetti
indicati dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva. contenente tutte le condanne risultanti dal casellario
giudiziale, comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione
4 Vedi nota precedente
5 Vedi nota 4
3
Pagina 6 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
________________________________________________________________;
che
l’amministrazione è affidata a: (Amministratore Unico, o Consiglio di Amministrazione
composto da n. ______ membri)______________________________, i cui titolari o membri
sono:
nome_____________, cognome______________, nato a ____________, il _______, codice
fiscale ___________, residente in __________________________, carica (Amministratore
Unico,
Presidente
del
Consiglio
di
Amministrazione,
Amministratore
Delegato)___________________, nominato il _______ fino al ________, con i seguenti poteri
associati alla carica:____________________________________________________;
nome_____________, cognome________________, nato a __________, il _______, codice
fiscale ___________, residente in _________________________, carica (Presidente del
Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato)________________, nominato il
_______
fino
al
______,
con
i
seguenti
poteri
associati
alla
carica:
___________________________________________________________________________;
nome_____________, cognome____________________, nato a _______, il _______, codice
fiscale
___________,
residente
in
____________________,
carica
(Consigliere)______________, nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri
associati alla carica: _________________________________________________________;
che
la/e
sede/i
secondaria/e
e
unità
locali
è/sono:____________________________________________________________________;
11) di essere iscritto, ai sensi della Legge n. 82/94 e del DM n. 274/1997 nel registro delle Imprese
o nell’Albo provinciale delle Imprese artigiane per la fascia di classificazione “L” e di non avere
in corso cancellazioni dal citato registro o Albo.
(In caso di RTI/consorzi, il possesso dell’iscrizione alla fascia “L” dovrà essere dichiarato
dall’impresa mandataria, mentre le Imprese esecutrici del servizio di pulizia dovranno dichiarare
di essere iscritte nel registro Imprese o nell’Albo delle imprese artigiane indicando la fascia di
appartenenza corrispondente al volume di partecipazione)
12) che questa impresa ha ottemperato alle disposizioni recate dalla Legge 12 marzo 1999 n. 68 e
che tale situazione di ottemperanza può essere certificata dal competente ufficio provinciale di
________________________ (vedi anche dichiarazione allegata);
Pagina 7 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
13) che questa impresa è in regola con le norme di cui al D.Lgs. 81/2008 in materia di “Tutela della
salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” ed è in possesso dei requisiti di idoneità tecnicoprofessionale per le attività di cui all’oggetto sociale del Certificato iscrizione al registro
Imprese;
14) di non trovarsi in una delle condizioni di cui all’art. 10 della L. 575/65 e successive
modificazioni;
15) in caso di cooperative:, di essere iscritta presso l’Albo nazionale e/o regionale
____________________________________________________________________________;
16) [in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che le imprese partecipanti all’R.T.I., Consorzio o
Gruppo eseguiranno i seguenti servizi, :
Impresa ___________________________
Servizio ______________________________
Impresa ___________________________
Servizio ______________________________
Impresa ___________________________
Servizio ______________________________
17) che l’RTI o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero, in alternativa
che è già stata individuata l’Impresa _________________ a cui, in caso di aggiudicazione, sarà
conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale
referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista
dall’art.37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006.
18) [in caso Consorzio stabile] che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19) che questa impresa ha realizzato nell’ultimo triennio, un fatturato globale di impresa, al netto
dell’IVA,
pari
a
€
______________,
___,
suddiviso
tra
gli
anni
come
segue:
____________________;
in caso di avvalimento del requisito:
Pagina 8 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
che questa Impresa si avvale dell’Impresa ___________________________ e a tal fine allega
alla presente dichiarazione la documentazione richiesta all’art. 49 del D.Lgs. 163/2006, (come
da specifico fac-simile allegato),
(in caso di RTI/Consorzio l’Impresa mandataria deve possedere almeno il 60% del requisito e
la restante quota cumulativamente fra le mandanti)
20) che questa impresa ha realizzato nell’ultimo triennio, un fatturato nel settore oggetto di gara, al
netto dell’IVA, pari a € ____________, di cui € ___________ per servizi di pulizia,
€______________ per servizi di lavanolo, €_____________ per servizi ausiliari, suddiviso tra gli
anni come segue _________________________________________________________;
(in caso di RTI verticali l’impresa mandataria deve possedere al 100% il requisito richiesto
per il servizio di pulizie e le mandanti devono possedere il requisito richiesto al 100% in
relazione ai restanti servizi. In caso di RTI orizzontali/Consorzi la capogruppo mandataria
deve possedere almeno il 60% del requisito e la restante quota cumulativamente fra le
mandanti; nel caso di assunzione fra più imprese del medesimo servizio, una delle imprese
esecutrici deve possedere almeno il 60% del requisito di fatturato richiesto per il servizio
medesimo e le rimamenti imprese esecutrici devono possedere la rimanente quota
cumulativamente).
in caso di avvalimento del requisito:
che questa Impresa si avvale dell’Impresa ___________________________ e a tal fine allega
alla presente dichiarazione la documentazione richiesta all’art. 49 del D.Lgs. 163/2006, (come
da specifico fac-simile allegato),
21) che le principali forniture realizzate nel settore oggetto di gara nell’ultimo triennio, sono le
seguenti:
___________________________________________________________________
(indicare elenco con oggetto, importi, date e destinatari; per le forniture rivolte ad amministrazioni
pubbliche allegare i certificati rilasciati dalle amministrazioni medesime o, in sede di
partecipazione, dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 445/00; dall’elenco dei principali servizi
dovrà risultare il fatturato di cui al punto 20);
22) [in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo]: che il possesso dei requisiti di capacità economico
finanziaria e tecnica richiesti dal Bando di gara è così ripartito tra i componenti del R.T.I.,
Consorzio o gruppo, :
Pagina 9 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
Fatturato globale:
Impresa mandataria o capogruppo___________________
€ ___________, ___.
Impresa mandante ________________________
€ ___________, ___.
Impresa mandante ________________________
€ ___________, ___.
Fatturato settore di gara (specificare come da bando di gara, fatturato e tipologia di servizio)
Impresa mandataria o capogruppo___________________
€ ___________, ___.
Impresa mandante ________________________
€ ___________, ___.
Impresa mandante ________________________
€ ___________, ___.
23) che questa Impresa ha eseguito n. 1 contratto di pulizie reso nel corso dell’ultimo triennio
presso struttura sanitaria pubblica o privata con minimo 400 posti letto, non frazionato, come da
certificazione descrittiva allegata (in originale o copia autenticata), riportante struttura, n. posti
letto, periodo, importo, ovvero sostituita da dichiarazione ai sensi del DPR 445/00;
(in caso di RTI/Consorzi tale requisito dovrà essere posseduto interamente dall’impresa
mandataria)
24) che questa Impresa ha eseguito n. 1 contratto di lavanolo reso nel corso dell’ultimo triennio
presso struttura sanitaria pubblica o privata con minimo n. 130.000 giornate di degenza annuali, non
frazionato, come da certificazione descrittiva allegata (in originale o copia autenticata), riportante
struttura, n. giornate degenza annuali, periodo, importo, ovvero sostituita da dichiarazione ai sensi
del DPR 445/00;
(in caso di RTI/Consorzi il requisito dovrà essere posseduto interamente da una delle imprese
esecutrici il servizio lavanolo))
25) che questa Impresa è in possesso della certificazione di conformità alle norme UNI ISO
9001:2000 e/o 9001:2008 o equivalente rilasciata da ente accreditato, di cui si allega copia
autenticata ovvero sostituita da dichiarazione resa ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)
In mancanza di detto requsito
Pagina 10 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
- che questa Impresa ha in corso la procedura di certificazione di cui si allega la dichiarazione
dell’ente certificatore relativa allo stato della procedura in atto.
(in caso di RTI/Consorzi il requisito dovrà essere posseduto almeno dall’impresa mandataria e
dalle imprese che eseguono il servizio di lavanolo)
26) che questa Impresa è in possesso della certificazione del Sistema di Gestione Ambientale o
equivalente rilasciata da ente accreditato di cui si allega copia autenticata ovvero sostituita da
dichiarazione resa ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000
In mancanza di detto requsito
- che questa Impresa ha in corso la procedura di certificazione di cui si allega la dichiarazione
dell’ente certificatore relativa allo stato della procedura in atto.
(in caso di RTI/Consorzi il requisito dovrà essere posseduto almeno dall’impresa mandataria e
dalle imprese che eseguono il servizio di lavanolo)
Inoltre, l’Impresa dichiara:
27)
che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto elegge
domicilio in (città e CAP)____________________ Via _______________________, n. ___, tel.
____________, fax ____________; e-mail ___________________; nominativo di riferimento
(cognome, nome e qualifica) _______________________________________;
28)
di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
29)
di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della
presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla gara, o, se risultata aggiudicataria,
decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata;
30)
che questa Impresa non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente
e quale componente di un R.T.I., Consorzio o gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I.,
Consorzi o gruppi;
Data ________________ .
Firma_______________________
Pagina 11 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
Allegati:
1)
2)
3)
4)
Firma
_______________________________________________
AVVERTENZE
1.
La presente domanda, contenente dichiarazioni rilasciate anche ai sensi degli artt. 46 e 47
del D.P.R. 445/2000, deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di
un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000.
Pagina 12 di 13
AZIENDA USL DI IMOLA
Procedura ristretta per l’affidamento in unico lotto dei servizi integrati di pulizia, disinfezione, sanificazione, lavanolo
e servizi ausiliari
DICHIARAZIONE IN MATERIA DI DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI – Allegato alla
dichiarazione Busta A
Il sottoscritto __________ nato il ________________ a __________ in qualità di legale
rappresentante dell’Impresa ____________________ con sede legale in _________________
Al fine della domanda di partecipazione alla procedura ristretta per ………………….
DICHIARA
in materia di diritto al lavoro dei disabili (contrassegnare e compilare la voce che interessa)

che l’impresa6, il cui organico computabile ai sensi dell’art. 4 della legge 12 marzo 1999 n. 68
ammonta a n. ______________ (____________________) dipendenti, è in regola con le norme
che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

che l’impresa7 non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 12 marzo 1999 n. 68, recante
norme per il diritto al lavoro dei disabili, in quanto l’organico dell’impresa computabile ai
sensi dell’art. 4 della legge citata ammonta a n. _______ (_________________________)
dipendenti;

che l’impresa8 non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 12 marzo 1999 n. 68, recante
norme per il diritto al lavoro dei disabili, in quanto l’organico dell’impresa computabile ai
sensi dell’art. 4 della legge citata ammonta a n. ____________ (___________________)
dipendenti, e dopo il 18 gennaio 2000 non sono state effettuate nuove assunzioni.
I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili presso la Provincia di ___________,
Ufficio___________.
_________________________________
(firma del legale rappresentante9)
6 Per le imprese soggette agli obblighi derivanti dalla legge 12 marzo 1999 n. 68
7 Per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti.
8 Per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti, e non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.
9 La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del
dichiarante
Pagina 13 di 13