bollo Comune di Valsamoggia Allo Sportello Unico per l’Edilizia Comune di VALSAMOGGIA Pratica U.T. _____________ Cod. Eco _____________ RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI INSEGNE, IMPIANTI DI PUBBLICITÀ E BACHECHE Ai sensi dell'art. 23 comma 4 del D.lgs 30/04/1992 n. 285 nel testo vigente. Il sottoscritto ____________________________________________________ nato a ______________________________ (Prov. _____) il / / residente nel Comune di ___________________________________________ (Prov. _____) in Via ____________________________________________ n. __________ C.F. ___________________________ Tel. ______________________ in qualità di: proprietario comproprietario avente titolo1 _____________________________________ del fabbricato/unità immobiliare sito nel Comune di VALSAMOGGIA (Prov. _____) Località in Via ______________________________________ n. __________ (piano __________ int. __________) ad uso ____________________________________________________________________________________________ della Ditta ____________________________________________________________________________ con sede nel Comune di ______________________________________________________________________ (Prov. _____) Località__________________ Via ___________________________________ ________________________________ Tel. n. _____________ _________________________ esercente C.F./P.IVA l’attività ___________________________________________________ CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE A dare corso all’esecuzione di quanto di seguito indicato: Nel fabbricato/unità immobiliare posto nel Comune di VALSAMOGGIA (Prov. _____) Località in Via _________________________________________________ n. __________ piano _____ interno _____ su suolo privato su suolo pubblico di cui alla autorizzazione di occupazione prot. __________ del __________ Descrizione delle caratteristiche dell’intervento (localizzazione, tipologia, materiali, colori, modalità di installazione,distanze….) 1 Indicare la qualità ed il titolo di richiedente Aggiornamento: 10/01/2014 Modello: Pag. 1/3 Carattere dell’intervento: permanente temporaneo dal / / al / / Si allegano: estratto di mappa catastale o copia CTR/RUE con individuata la collocazione dell’impianto documentazione fotografica rappresentante lo stato di fatto e il contesto di inserimento dell’intervento bozzetto o progetto, con il messaggio pubblicitario, colorato e idoneamente quotato in 3 copie elaborati grafici e planimetria quotati con indicazione delle caratteristiche delle opere da eseguire in 3 copie (altezza netta da terra, distanze dalle strade, dai fabbricati, orientamento, spessore, posizionamento della segnaletica stradale.) dichiarazione stabilità alla spinta del vento nulla osta ente proprietario strada consenso scritto della proprietà del terreno o dell’immobile parere Soprintendenza ai Beni Ambientali ed Architettonici (ove richiesto) assenso dell'amministratore condominiale (ove richiesto) DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni in caso di dichiarazioni false o mendaci previste dall’art. 76 del citato d.P.R. 445/2000 di possedere il titolo ad intervenire di cui all’art. 4 della L. 10/1977 in quanto: proprietario comproprietario2 avente titolo3 _________________________________________ Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000 alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore. che i lavori di installazione saranno eseguiti da: impresa4 ___________________________________________________________________ con sede nel Comune di ______________________________________ (Prov. _____) in Via ___________________________________ n. __________ Tel. ___________________________ in proprio dal richiedente CHIEDE Il ritiro presso lo Sportello Polifunzionale al Cittadino di: Bazzano; Castello di Serravalle; Monteveglio; Crespellano; Savigno; ________________________________, li ____________________ (luogo) (data) Il sottoscrittore 2 3 4 Allega consenso scritto da parte di tutti i comproprietari e copie dei relativi documenti di identità Indicare la qualità ed il titolo di richiedente Denominazione e ragione sociale Aggiornamento: 10/01/2014 Modello: Pag. 2/3 SCHEDE INSEGNE Informazioni Descrittive n. __________ INSEGNA FRONTALE (o PITTURATA SU MURO) cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso n. __________ INSEGNA A BANDIERA cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ orizzontale verticale sede pertinenze luminoso non luminoso bifacciale monofacciale n. __________ INSEGNA A TETTO / SU PENSILINA cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso bifacciale monofacciale n. __________ INSEGNA SU PALINA O SUPPORTO PROPRIO cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso bifacciale monofacciale sede pertinenze n. __________ TARGA DI ESERCIZIO / TARGA PUBBLICITARIA cm _______________ x cm _______________ luminoso monofacciale sede pertinenze totem n. __________ CARTELLO cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso bifacciale monofacciale a parete su supporto proprio n. __________ IMPIANTO DI INSEGNE / TARGHE COORDINATE cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso bifacciale monofacciale n. __________ IMPIANTO DI PUBBLICITA’ O PROPAGANDA cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ luminoso non luminoso bifacciale monofacciale messaggio fisso messaggio variabile n. __________ BACHECA cm _______________ x cm _______________ x cm _______________ a parete su supporto proprio frontale: apribile a giorno n. __________ IMPIANTI FISSI PER AFFISSIONE cm _______________ x cm _______________ tabella stendardo poster LOCALIZZATI nel Comune di VALSAMOGGIA Località _______________in Via __________________________________ n. _____________; l’impianto aggetta su area: privata privata gravata da servitù di pubblico passaggio Aggiornamento: 10/01/2014 Modello: pubblica Pag. 3/3