formato - Comune di Valsamoggia

bollo
Comune di
Valsamoggia
Allo Sportello Unico per l’Edilizia
Comune di VALSAMOGGIA
Pratica U.T. _____________
Cod. Eco
_____________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI INSEGNE,
IMPIANTI DI PUBBLICITÀ E BACHECHE
Ai sensi dell'art. 23 comma 4 del D.lgs 30/04/1992 n. 285 nel testo vigente.
Il sottoscritto ____________________________________________________ nato a ______________________________
(Prov. _____) il
/
/
residente nel Comune di ___________________________________________ (Prov.
_____) in Via ____________________________________________ n. __________ C.F. ___________________________
Tel. ______________________
in qualità di:
proprietario
comproprietario
avente titolo1 _____________________________________
del fabbricato/unità immobiliare sito nel Comune di VALSAMOGGIA (Prov. _____) Località
in Via
______________________________________ n. __________ (piano __________ int. __________)
ad uso
____________________________________________________________________________________________
della Ditta ____________________________________________________________________________ con sede nel
Comune di ______________________________________________________________________ (Prov. _____)
Località__________________
Via
___________________________________
________________________________
Tel.
n.
_____________
_________________________
esercente
C.F./P.IVA
l’attività
___________________________________________________
CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE
A dare corso all’esecuzione di quanto di seguito indicato:
Nel fabbricato/unità immobiliare posto nel Comune di VALSAMOGGIA (Prov. _____) Località
in Via
_________________________________________________ n. __________ piano _____ interno _____
su suolo privato
su suolo pubblico di cui alla autorizzazione di occupazione prot. __________ del __________
Descrizione delle caratteristiche dell’intervento
(localizzazione, tipologia, materiali, colori, modalità di installazione,distanze….)
1
Indicare la qualità ed il titolo di richiedente
Aggiornamento: 10/01/2014
Modello:
Pag. 1/3
Carattere dell’intervento:
permanente
temporaneo dal
/
/
al
/
/
Si allegano:
estratto di mappa catastale o copia CTR/RUE con individuata la collocazione dell’impianto
documentazione fotografica rappresentante lo stato di fatto e il contesto di inserimento dell’intervento
bozzetto o progetto, con il messaggio pubblicitario, colorato e idoneamente quotato in 3 copie
elaborati grafici e planimetria quotati con indicazione delle caratteristiche delle opere da eseguire in 3 copie (altezza
netta da terra, distanze dalle strade, dai fabbricati, orientamento, spessore, posizionamento della segnaletica
stradale.)
dichiarazione stabilità alla spinta del vento
nulla osta ente proprietario strada
consenso scritto della proprietà del terreno o dell’immobile
parere Soprintendenza ai Beni Ambientali ed Architettonici (ove richiesto)
assenso dell'amministratore condominiale (ove richiesto)
DICHIARA

ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle
sanzioni in caso di dichiarazioni false o mendaci previste dall’art. 76 del citato d.P.R. 445/2000 di possedere il titolo ad
intervenire di cui all’art. 4 della L. 10/1977 in quanto:
proprietario
comproprietario2
avente titolo3 _________________________________________
Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000 alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia di un
documento d’identità del sottoscrittore.
che i lavori di installazione saranno eseguiti da:
impresa4 ___________________________________________________________________ con sede nel Comune
di ______________________________________ (Prov. _____) in Via ___________________________________
n. __________ Tel. ___________________________
in proprio dal richiedente
CHIEDE
Il ritiro presso lo Sportello Polifunzionale al Cittadino di:
Bazzano;
Castello di Serravalle;
Monteveglio;
Crespellano;
Savigno;
________________________________, li ____________________
(luogo)
(data)
Il sottoscrittore
2
3
4
Allega consenso scritto da parte di tutti i comproprietari e copie dei relativi documenti di identità
Indicare la qualità ed il titolo di richiedente
Denominazione e ragione sociale
Aggiornamento: 10/01/2014
Modello:
Pag. 2/3
SCHEDE INSEGNE
Informazioni Descrittive
n. __________ INSEGNA FRONTALE (o PITTURATA SU MURO)
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
n. __________ INSEGNA A BANDIERA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
orizzontale
verticale
sede
pertinenze
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ INSEGNA A TETTO / SU PENSILINA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ INSEGNA SU PALINA O SUPPORTO PROPRIO
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
sede
pertinenze
n. __________ TARGA DI ESERCIZIO / TARGA PUBBLICITARIA
cm _______________ x cm _______________
luminoso
monofacciale
sede
pertinenze
totem
n. __________ CARTELLO
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
a parete
su supporto proprio
n. __________ IMPIANTO DI INSEGNE / TARGHE COORDINATE
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ IMPIANTO DI PUBBLICITA’ O PROPAGANDA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
messaggio fisso
messaggio variabile
n. __________ BACHECA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
a parete
su supporto proprio
frontale: apribile
a giorno
n. __________ IMPIANTI FISSI PER AFFISSIONE
cm _______________ x cm _______________
tabella
stendardo
poster
LOCALIZZATI nel Comune di VALSAMOGGIA Località _______________in Via __________________________________
n. _____________; l’impianto aggetta su area:
privata
privata gravata da servitù di pubblico passaggio
Aggiornamento: 10/01/2014
Modello:
pubblica
Pag. 3/3