Protocollo
Allo Sportello Unico per l’Edilizia
Comune di Crespellano
Pratica U.T. _____________
Cod. Eco
_____________
COMUNICAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI INSEGNE,
IMPIANTI DI PUBBLICITÀ E BACHECHE
Ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs. 196/2003, i dati verranno utilizzati al solo fine degli adempimenti di legge.
Il sottoscritto ____________________________________________________ nato a ______________________________
(Prov. _____) il
/
/
residente nel Comune di ___________________________________________ (Prov.
_____) in Via ____________________________________________ n. __________ C.F. ___________________________
Tel. ______________________
in qualità di:
proprietario
comproprietario
avente titolo1 _____________________________________
del fabbricato/unità immobiliare sito nel Comune di _______________________________________________ (Prov.
_____) in Via ______________________________________ n. __________ (piano __________ int. __________) ad
uso ____________________________________________________________________________________________
della Ditta ____________________________________________________________________________ con sede nel
Comune di ______________________________________________________________________ (Prov. _____) in
Via ___________________________________ n. _____________ C.F./P.IVA ________________________________
Tel. _________________________ esercente l’attività ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMUNICA
che intende dare corso all’esecuzione di quanto di seguito indicato:
Nel fabbricato/unità immobiliare posto nel Comune di ______________________________________________ (Prov.
_____) in in Via _________________________________________________ n. __________ piano _____ interno _____
Descrizione delle caratteristiche dell’intervento
(localizzazione, tipologia, materiali, colori, modalità di installazione,distanze….)
1
Indicare la qualità ed il titolo di richiedente con riferimento alle fattispecie dell’art 54 del R.E.
Aggiornamento:
Modello:
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Carattere dell’intervento:
permanente
temporaneo dal
/
/
al
/
/
Si allegano:
estratto di mappa catastale o copia CTR con individuata la collocazione dell’impianto
documentazione fotografica rappresentante lo stato di fatto e il contesto di inserimento dell’intervento
bozzetto, con il messaggio pubblicitario, colorato
elaborati grafici quotati con indicazione delle caratteristiche delle opere da eseguire (altezza netta da terra, distanze
dalle strade, dai fabbricati, orientamento, spessore, ….)
dichiarazione stabilità alla spinta del vento
nulla osta ente proprietario strada
autorizzazione proprietà del terreno o dell’immobile
parere Soprintendenza ai Beni Ambientali ed Architettonici (ove richiesto)
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. 28/12/2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni
in caso di dichiarazioni false o mendaci previste dall’art. 76 del citato d.P.R. 445/2000 di possedere il titolo ad
intervenire di cui all’art. 4 della L. 10/1977 in quanto:
proprietario
comproprietario2
avente titolo3 _________________________________________
Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 445/2000 alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia di un
documento d’identità del sottoscrittore.
che i lavori di installazione saranno eseguiti da:
impresa4 ___________________________________________________________________ con sede nel Comune
di ______________________________________ (Prov. _____) in Via ___________________________________
n. __________ Tel. ___________________________
in proprio dal richiedente
che i lavori di cui alla presente comunicazione saranno iniziati, salvo richieste integrative o provvedimenti negativi
emessi dall’Amministrazione Comunale, decorsi 30 gg. dalla data di presentazione e comunque entro il termine
massimo di un anno da tale data e che gli stessi lavori saranno conclusi entro tre anni dalla data di inizio lavori.
________________________________, li ____________________
(luogo)
(data)
Il sottoscrittore
Allega consenso scritto da parte di tutti i comproprietari e copie dei relativi documenti di identità
Indicare la qualità ed il titolo di richiedente con riferimento alle fattispecie dell’art 54 del R.E.
4 Denominazione e ragione sociale
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Aggiornamento:
Modello:
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SCHEDE INSEGNE
Informazioni Descrittive
n. __________ INSEGNA FRONTALE (o PITTURATA SU MURO)
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
n. __________ INSEGNA A BANDIERA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
orizzontale
verticale
sede
pertinenze
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ INSEGNA A TETTO / SU PENSILINA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ INSEGNA SU PALINA O SUPPORTO PROPRIO
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
sede
pertinenze
n. __________ TARGA DI ESERCIZIO / TARGA PUBBLICITARIA
cm _______________ x cm _______________
luminoso
monofacciale
sede
pertinenze
totem
n. __________ CARTELLO
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
a parete
su supporto proprio
n. __________ IMPIANTO DI INSEGNE / TARGHE COORDINATE
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
n. __________ IMPIANTO DI PUBBLICITA’ O PROPAGANDA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
luminoso
non luminoso
bifacciale
monofacciale
messaggio fisso
messaggio variabile
n. __________ BACHECA
cm _______________ x cm _______________ x cm _______________
a parete
su supporto proprio
frontale: apribile
a giorno
n. __________ IMPIANTI FISSI PER AFFISSIONE
cm _______________ x cm _______________
tabella
stendardo
poster
LOCALIZZATI nel Comune di _________________________________ in Via __________________________________
n. _____________; l’impianto aggetta su area:
privata
Aggiornamento:
privata gravata da servitù di pubblico passaggio
Modello:
pubblica
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Per l’imposta sulla pubblicità rivolgersi alla ditta:
ICA SRL
Via Parma n. 81 – 19125 LA SPEZIA
Tel. 018757421 oppure 018752281
Fax 0187509266
Per il versamento dell’imposta sulla pubblicità:
C/C postale numero 260190 intestato a ICA SRL
Aggiornamento:
Modello:
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