Regione Veneto
Azienda U.L.S.S. n. 22
Bussolengo
Direzione Servizi Sociali - E-Mail: [email protected]
Prot.
lì,
Al Direttore del Distretto Socio-Sanitario
E p.c. Al Sindaco del Comune di ………………….
Oggetto: Richiesta di attivazione dell’Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.)
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ (___) il _______________________________
residente a _________________________________________________________ CAP ________________________
indirizzo ____________________________________________ n.______ telefono ____________________________
in qualità di ________________________________________________(familiare, tutore, amministratore di sostegno…….)
CHIEDE di attivare l’U.V.M.D. per l’accesso alla rete dei servizi socio sanitari territoriali a favore del:
Sig./ra ______________________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ (___) il ___________________________________
codice fiscale __________________________________________ codice sanitario _________________________________
residente a ______________________________________________________ CAP ________________________________
indirizzo ______________________________________________, n.______, telefono ______________________________
Medico di medicina generale/Pediatra di libera scelta dott. __________________________tel./cell._____________________
RSA : …………………………...…………………….
CENTRO SERVIZI (CASA DI RIPOSO)
: ………………………………...
………………………………….
………………………………….
CENTRO DIURNO : …………………………………
ALTRO: ………………………………………………
Area Anziani
Area Disabili
Area Minori
Area Salute Mentale
Area Dipendenze
Altro____________________
Il sottoscritto è informato che l'U.V.M.D. si riunisce, di norma, entro 30 giorni dalla data di ricevimento della domanda, che il
punteggio minimo per l'inserimento in graduatoria per le Case di Riposo è di 60 punti e che i profili SVAMA 14, 15 e 17
consentono l'inserimento solo nelle strutture di II livello. Il profilo SVAMA 1 non può beneficiare di impegnativa di residenzialità.
Il sottoscritto è informato che dopo n. 2 rinunce complessive all’inserimento presso il/i Centro/i Servizi richiesto/i, il nominativo
verrà cancellato per 6 mesi dalla graduatoria unica. Non viene considerata rinuncia l’impossibilità ad accedere al Centro Servizi per
ricovero ospedaliero/RSA.
Fa presente di sottoscrivere la domanda in quanto l’interessato/a è impossibilitato a farlo personalmente. Il richiedente dichiara che
l’interessato/a è a conoscenza della domanda presentata ed è d’accordo sulla presentazione della stessa, che esprime il consenso al
trattamento dei suoi dati, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 30.06.2003 n.196, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa (art.48, c.2 D.Lgs 445/2000). Si allega copia del documento di identità dell'interessato/a.
Il richiedente fa presente che l’interessato è attualmente ricoverato
NO □ SI □ presso ______________________________
di ________________________________(reparto__________________) tel./cell.______________________________________
Firma del richiedente___________________________
Il Servizio Sociale di Base del Comune di _________________ trasmette al Distretto la richiesta per l’attivazione della valutazione.
L’Assistente Sociale referente è ____________________________tel.__________________ e propone che alla valutazione
partecipino __________________________________________tel./cell._____________________________
__________________________________________tel./cell._____________________________
Data di trasmissione___/____/___
L’Assistente Sociale _____________________________________
EVENTUALI COMUNICAZIONI____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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