SSFO – Università degli studi di Firenze
“IL FARMACISTA DI REPARTO: ASPETTATIVE, COMPETENZE,
RISULTATI E PROSPETTIVE. L’ESPERIENZA NELL’AOU CAREGGI DI
FIRENZE”
Dott.ssa Emanuela Peluso
Introduzione
Il panorama sanitario attuale, in cui le Aziende Sanitarie sono orientate alla promozione
della qualità dell'assistenza, compatibilmente con gli inevitabili vincoli imposti dalla
programmazione economica, vede affermarsi sempre più il concetto di “governo clinico” (clinical
governance), definito come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del
miglioramento continuo della qualità dell'assistenza e mantengono elevati i livelli di prestazione,
creando un ambiente che favorisca l'espressione dell'eccellenza clinica compatibile con le risorse
assegnate”.
La complessità e la multidisciplinarietà delle problematiche legate ai processi assistenziali
sono tali da richiedere forme di assistenza che sono sempre meno di pertinenza esclusiva di singole
professionalità e sempre più spesso, invece, necessitano di risposte multispecialistiche e
multidisciplinari.
L'approccio del farmacista clinico costituisce il fulcro della farmacia clinica (clinical
pharmacy), una disciplina che approda in Italia solo recentemente, ma che in altri paesi, come
Inghilterra e Stati Uniti, costituisce una realtà ormai affermata. Le aree di intervento della farmacia
clinica sono orientate al paziente e al miglioramento del percorso di cura all'interno dell'ospedale
(pharmaceutical care).
E' in questo contesto che si configura come strumento fondamentale di governo clinico la
figura del Farmacista di Reparto.
Obiettivi
Nel recente assetto del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale si richiede al farmacista
ospedaliero di integrare le sue conoscenze e funzioni con l’esigenza di partecipare attivamente al
processo di cura del paziente, tramite una stretta collaborazione con le altre figure sanitarie; questo
consente anche un attento monitoraggio della sostenibilità dei costi.
L'obiettivo di questo progetto è sperimentare la nuova figura professionale del farmacista
clinico di reparto, analizzando le opportunità e i risultati conseguiti durante la sua attività in un
reparto dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.
La sperimentazione di questa figura professionale, nata da un’idea della SOD Farmacia
dell’Ospedale Careggi, è stata concordata, tramite la stesura di un idoneo progetto, con la Direzione
Sanitaria.
Materiali e Metodi
Per lo svolgimento di questo progetto sperimentale sono stata presente per sei mesi nel
Dipartimento di Medicina e Chirurgia generale e d'Urgenza, il cui Direttore è il Dott. C. Nozzoli.
Durante questo periodo ho fatto parte di una equipe sanitaria che partecipa alle scelte delle terapie
farmacologiche intervenendo su ogni aspetto e problematiche legate al farmaco, non solo da un
punto di vista gestionale ed economico, ma altresì orientato al Pharmaceutical care e alla Clinical
Governance.
Per il primo mese di permanenza in reparto ho iniziato la mia attività in qualità di “uditore”,
partecipando al giro visite mattutine assieme ai medici.
Questa prima fase è stata fondamentale da un lato per potermi rendere conto di come si
articolano le attività di un reparto e dall’altro per riuscire a rilevare i punti di forza e di debolezza
della prestazione farmaceutica erogata dal reparto.
Quindi la seconda parte del tempo dedicato a tale progetto è stata indirizzata ad ottimizzare
la mia presenza, finalizzata a migliorare alcune procedure organizzative, sia mediche che
infermieristiche, in accordo con le necessità che via via venivano da me evidenziate o a me proposte
dagli altri operatori sanitari.
Il bisogno di soddisfare le richieste e le esigenze che si sono venute a definire durante la mia
esperienza e la volontà del raggiungimento degli obiettivi prefissati, hanno consentito di mettere a
punto una metodologia di approccio multidisciplinare al farmaco, intervenendo su due aspetti
fondamentali della governance di questo:
la logistica, intesa come l’insieme dei processi che rendono il percorso del farmaco
razionale ed efficiente, nonchè sicuro in un’ottica di risk management;
l’appropriatezza prescrittiva, definita come misura dell’adeguatezza delle terapie
farmacologiche adottate per trattare uno specifico stato patologico, in base a criteri di
tipo clinico ed economico.
Discussione
Essendo la mia attività in via sperimentale, non mi è stato possibile organizzare gli
interventi in maniera cronologicamente ordinata come descritto negli Obiettivi e nei Materiali e
Metodi; piuttosto ho seguito le esigenze che si sono presentate, indipendentemente dalla natura
dell’intervento. Le attività da me svolte durante tale progetto sono di seguito riportate.
1. Stesura del Prontuario Terapeutico di Reparto (PTR)
Partecipando al momento della prescrizione, che avviene al letto di ciascun paziente, dopo la
consueta visita giornaliera, mi sono resa conto della poca conoscenza, da parte dei medici
prescrittori, del Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) presente nella nostra Azienda Sanitaria.
Ciò comporta spesso la prescrizione nella cartella unica di terapia di specialità medicinali non
presenti in PTO.
Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero è uno strumento necessario per soddisfare le esigenze
terapeutiche di un Ospedale, per razionalizzare i consumi, per qualificare le modalità d'uso dei
farmaci, per ottimizzare le procedure d'acquisto.
La valutazione dei farmaci per l’inserimento nel prontuario, è di competenza della
Commissione Terapeutica Aziendale (CTA), ed avviene seguendo criteri sia di carattere scientifico
(EBM) che economico.
Tali criteri permettono al PTO di rivelarsi come uno strumento di lavoro flessibile, utile ad
indirizzare i comportamenti professionali verso un utilizzo razionale dei farmaci all’interno della
cornice più ampia del governo clinico.
La conoscenza di tale prontuario, quindi, è necessaria all'interno del reparto per garantire
l'appropriatezza terapeutica.
Il miglior modo per intervenire sull'abitudine prescrittiva del clinico, è stato quello di
redigere un Prontuario Terapeutico di Reparto, facilmente consultabile e presente in formato
cartaceo nel reparto stesso.
Tale attività si configura come strumento di gestione “condiviso” dell’appropriatezza
terapeutica, in grado di intervenire sulle abitudini prescrittive dei clinici, orientandole, ove
necessario, verso criteri di efficacia, sicurezza ed economicità, criteri che ispirano e guidano la
stesura del PTO da parte della CTA.
2. Gestione degli armadi farmaceutici di reparto
Entrando nelle medicherie del reparto ho potuto verificare la presenza di una quantità di
farmaci a mio parere spropositata. Molto spesso non ho rilevato il rispetto di una logica alfabetica
per la disposizione dei medicinali e, inoltre, altrettanto spesso, mi sono imbattuta in confezioni
"gratuite per il medico" presenti assieme a tutti gli altri farmaci "confezioni ospedaliere". A volte i
farmaci scaduti non sono allontanati dalle medicherie e quando vengono allontanati sono smaltiti
nei rifiuti senza tener conto della loro natura.
L’obiettivo di intervenire sull’insieme dei processi di gestione del farmaco mi ha indotto ad
occuparmi direttamente degli armadi terapeutici di reparto, strumento di misura della validità e
dell’efficacia delle scelte terapeutiche contenute nel PTO/PTR.
La sicurezza dei pazienti e la riduzione degli errori in terapia farmacologica rappresentano
una priorità dell'assistenza sanitaria. Gli errori in terapia si possono verificare durante tutto il
processo di gestione del farmaco, quindi anche durante l'immagazzinamento e la conservazione.
Come prima cosa mi sono dedicata a riorganizzare le modalità di immagazzinamento e
collocazione dei farmaci negli armadi, prestando attenzione ad esempio a confezioni simili di
medicinali diversi, oppure a diversi dosaggi dello stesso medicinale.
Per quanto riguarda il controllo delle scadenze, il controllo programmato, indispensabile e
già presente in reparto, non è risultato molto efficiente per due motivi: è possibile trovare negli
armadi farmaci scaduti, anche subito dopo il controllo delle scadenze, ed inoltre, non è prevista la
tracciabilità di chi effettua i controlli.
Per risolvere tale problema ho presentato agli infermieri, durante una riunione, la "Scheda
di registrazione e controllo scadenza dei farmaci" , sulla quale l’infermiere che effettua il controllo
delle scadenze firma l’apposito spazio mensile. Inoltre, durante tale riunione, ho spiegato le
modalità aziendali di tenuta e smaltimento dei farmaci scaduti.
Il tutto è stato finalizzato a discutere le modalità comportamentali del personale sanitario in
questione, per cercare di portare avanti l’obiettivo comune di miglioramento e razionalizzazione del
percorso del farmaco, orientato alla riduzione dell’errore farmacologico e alla conseguente
sicurezza del paziente.
3. Gestione della terapia.
3.1 Prevenzione primaria del danno gastrointestinale da FANS e da ASA.
Dall'analisi dei possibili errori di prescrizione nasce l'esigenza di alcuni chiarimenti di
natura farmacologica. Riporto come esempio la gestione della terapia riguardante gli Inibitori della
Pompa Protonica (Proton Pump Inhibitor, PPI).
L’esempio è particolarmente significativo in quanto a questo proposito la Regione Toscana,
ai sensi della delibera regionale n.148 del 2007 e in base ad una lettera di commento del
monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata, inviata ai direttori generali delle AUSL,
fornisce precise indicazioni sia in termini di spesa, sia in termini di appropriatezza prescrittiva.
A questo proposito il mio intervento è stato mirato a rispondere ad alcuni quesiti riguardanti
tale argomento.
Il risultato di questo lavoro è stato redatto grazie alla consultazione di banche dati quali
Pubmed, all’analisi dei studi trovati da questa ricerca e al supporto di pacchetti informativi
provenienti dal Bollettino di informazione sui farmaci (BIF) e dai rapporti OsMed. Una volta
terminato il lavoro, ho consegnato tale documento in reparto, ad oggi disponibile alla consultazione
da parte dei clinici.
3.2 Dosi tempi e modalità di somministrazione degli antibiotici
Sia da medici che da infermieri mi è stato richiesto di fare chiarezza riguardo dosi e tempi
di somministrazione degli antibiotici utilizzati in reparto. Tale necessità è stata ravvisata a causa
delle diverse abitudini prescrittive dei medici, che, all’interno dello stesso reparto, prescrivono la
somministrazione dello stesso principio attivo con tempi di infusione differenti.
Ho pertanto ravvisato l'opportunità di preparare un poster in cui per ciascun antibiotico,
ordinato in base alla classificazione anatomico-terapeutica, sono descritte dosi, tempi e modalità di
somministrazione. Inoltre, ho riportato per ciascun principio attivo la specialità presente in PTO e il
tipo ed il volume di solvente da usare. Questo al fine di garantire a tutti, medici ed infermieri, una
facile consultazione ed un approccio diretto e più semplice possibile di alcune informazioni di base
degli antibiotici.
Tale poster è stato accolto con molto entusiasmo da parte di tutto il gruppo di lavoro del
reparto in cui ho lavorato. Una copia di questo, in formato 50X70 cm, è presente tutt'oggi in ogni
medicheria e in ogni stanza medici del dipartimento. Questo lavoro è risultato a tutti gli operatori
sanitari un sistema efficace per incrementare la sicurezza delle terapie, aumentare la conoscenza e
migliorare la qualità dell’assistenza
3.3 Procedura per la ricostituzione/diluizione di farmaci iniettabili
Accanto alla presentazione del poster per la gestione della terapia antibiotica, ho presentato
agli operatori sanitari del reparto anche un documento per la ricostituzione e la diluizione dei
farmaci iniettabili.
In questo caso non ho analizzato ogni principio attivo singolarmente, ma ho redatto un breve
manuale contente le informazioni di base a riguardo. La “ratio” di questo lavoro va individuata,
come sempre, nella necessità di gestire il rischio clinico e ridurre al minimo gli errori terapeutici, in
questo caso più precisamente i cosiddetti “errori di allestimento”.
Pur nella consapevolezza che gli infermieri del reparto già seguono alcune delle norme da
me riportate nel manuale, l'esposizione di questo mio lavoro ha permesso di sensibilizzare
ulteriormente il personale sanitario riguardo i possibili errori di allestimento.
3.4 Monitoraggio dell’uso di alcuni antibiotici
L’antibiotico resistenza è un problema di salute pubblica che coinvolge la comunità e le
strutture sanitarie; in ospedale la possibilità dell’istaurarsi di questo fenomeno è amplificata per le
condizioni cliniche dei pazienti e per la diffusa prassi di trattamento antibiotico.
Infatti, come ben sappiamo, l’uso continuo di antibiotici aumenta la pressione selettiva
favorendo la diffusione di ceppi resistenti. Questo fenomeno può essere incrementato dall’utilizzo
non appropriato degli agenti antimicrobici, inteso come eccesso di prescrizione e insufficiente
durata del trattamento e da errori di terapia che conducono a scelte inappropriate di farmaci.
Inoltre, il consumo di antibiotici rappresenta un rilevante e crescente capitolo di spesa del
Dipartimento di Medicina e Chirurgia generale e d'Urgenza e, conseguentemente, un uso
appropriato ed efficace può costituire uno strumento di razionalizzazione della spesa farmaceutica.
Partendo da questi presupposti, ho effettuato un monitoraggio di alcuni antibiotici di uso
corrente:
Merrem®, principio attivo Meropenem;
Tenacid®, principio attivo Imipenem + Cilastatina.
La scelta dei due antimicrobici non è avvenuta per caso, bensì è stata dedotta dall’analisi dei
consumi che attualmente risultano in incremento. La verifica ha lo scopo di relazionare
l’incremento d’uso con un aumento delle patologie.
Per effettuare questo monitoraggio ho dovuto come prima cosa ideare delle schede in cui
fosse possibile registrare tutte le notizie utili riguardo sia il paziente che la terapia antibiotica
prescritta.
Al termine del monitoraggio ho fatto un’analisi delle schede compilate ed ho tratto da queste
dati riguardanti le indicazioni più frequenti, i dosaggi utilizzati, le eventuali associazioni con altri
antibiotici, etc. Inoltre ho effettuato una ricerca riguardo la best practice e le linee guida dell’uso di
tali antibiotici e fatto un’analisi della spesa determinata dal loro uso.
Tutti questi risultati sono stati esposti ai medici durante una riunione di reparto.
Questo tipo di attività informa i medici riguardo le loro abitudini prescrittive e il
conseguente andamento della spesa ed ha lo scopo di promuovere la discussione sull’appropriatezza
d’uso.
3.5 Consulenza continua di carattere farmaceutico
Ovviamente a tutti i progetti di cui ho parlato fino ad ora va aggiunta l’attività di consulenza
continua che ho apportato durante la mia permanenza in reparto.
I medici, dopo essersi abituati alla mia presenza e iniziando ad avere fiducia nella mia
attività, si sono rivolti a me in diverse occasioni che vanno dal semplice consulto riguardo la
presenza o meno in prontuario di un determinato farmaco, alla richiesta di un’analisi delle eventuali
interazioni farmacologiche nella terapia di un paziente, a chiarimenti riguardo dosi e tempi di
somministrazione dei farmaci e informazione su alcune modalità di prescrizione di farmaci ai
pazienti in dimissione (Note AIFA).
4. L’ISMETT di Palermo
Durante la mia attività di farmacista di reparto mi è stata data l’opportunità di trascorrere un
mese nella farmacia ospedaliera dell’ISMETT di Palermo. Questa esperienza è nata con la finalità
di effettuare un periodo di formazione in uno dei pochi ospedali italiani dove l’attività del
farmacista clinico è ben radicata da diversi anni.
Al pari del modello americano, il servizio di farmacia dell’ISMETT è stato organizzato, fin
dalla sua nascita, come servizio di farmacia clinica la cui mission è quella di offrire al paziente un
servizio di assistenza di alta qualità puntando all'eccellenza.
La farmacia presso l’ISMETT è parte integrante dell'attività clinica dell'ospedale tramite la
partecipazione del farmacista all'iter decisionale per l'ottimizzazione della scelta terapeutica. Tale
attività si esplica mediante la partecipazione al giro visite, la valutazione dello stato nutrizionale dei
pazienti con formulazione della nutrizione enterale e parenterale e il controllo dell'avvenuta
somministrazione della terapia nel rispetto degli orari e delle indicazioni.
Compito del farmacista è quello di monitorare eventuali allergie ai farmaci, valutare il
corretto uso dei farmaci (stabilità, indicazioni terapeutiche, posologia, possibili interazioni ed effetti
collaterali), monitorare i livelli ematici dei farmaci e provvedere alla correzione dei dosaggi che
richiedono un adattamento posologico in base alla funzionalità epatica e renale.
I reparti di quest’ospedale, fin dalla loro nascita, sono stati da sempre seguiti da un
farmacista clinico, l’attività di medici, infermieri e farmacisti si è sviluppata fin dall’inizio come
attività in team. Il farmacista, quindi, non è visto come figura estranea alla clinica, bensì come
professionista necessario per ottenere una massima assistenza del paziente. L’attività del farmacista
è ben definita, si conoscono perfettamente le sue competenze e i suoi compiti, ci si affida a lui senza
dubitare della sua conoscenza e professionalità.
Durante la mia permanenza ho partecipato a tutte le attività dei farmacisti clinici
dell’ospedale, apprendendo le modalità di lavoro con le quali da anni a Palermo viene svolta la
professione di farmacista di reparto. Ciò mi ha permesso di analizzare l’attività da me svolta fino a
questo momento, apprendere numerose conoscenze di base per lo svolgimento dell’attività clinica e
valutare la possibilità di numerosi altri approcci alla professione di farmacista di reparto.
Conclusioni
La presenza costante di un farmacista in una realtà assistenziale aziendale diversa dalla
farmacia centrale, che tradizionalmente lo ‘ospita’, promuove un modello innovativo di approccio al
farmaco e alle terapie farmacologiche, in cui la multidisciplinarietà è individuata come strumento
per affrontarne efficacemente le problematiche correlate. In questo contesto nascono tutte quelle
aspettative e prospettive future che possono aiutare ad affermare anche nel panorama italiano questa
nuova figura professionale.
Per il farmacista l’esperienza rappresenta un’opportunità per valorizzare e integrare le
proprie conoscenze universitarie attraverso un percorso di esperienze cliniche. Inoltre, è
un’occasione per inserirsi in un contesto ‘di corsia’ accanto alle altre figure sanitarie e dare un
valore aggiunto alla gestione clinica del farmaco.
Riducendo le distanze fisiche tra i reparti si migliora la comunicazione e le diverse figure
professionali, impegnate nel condividere e nell’integrare le proprie conoscenze sul farmaco,
comprendono le problematiche reciproche, legate a ‘punti di vista’ di gestione differenti.
Per il medico è sicuramente un’opportunità avere accanto una figura professionale di
riferimento per un approfondimento delle tematiche di carattere chimico, farmacologico e
legislativo (per esempio, off label, prescrizione delle note AIFA, farmacovigilanza) in grado di
fornire un’ “informazione indipendente”.
Per l’infermiere è un’opportunità avere accanto una figura che potenzialmente può
supportarlo attraverso conoscenze quali la stabilità, la diluizione e la giusta via di somministrazione
di un farmaco e di carattere logistico e di prevenzione del rischio.
Credo infine che anche per l’Amministrazione Ospedaliera la figura del farmacista di reparto
possa essere utile; è un’opportunità, infatti disporre di un’ulteriore figura che potenzialmente,
attraverso azioni di contenimento della spesa, si autofinanzia e che, attraverso la collaborazione con
l’infermiere ed il medico, può contribuire a ridurre il rischio derivante da una non corretta gestione
del farmaco.
Alla luce dei risultati raggiunti con questa sperimentazione, la figura del farmacista di
reparto è stata contemplata tra gli “Obiettivi 2011”, programmati per il reparto di Medicina e
Chirurgia d’urgenza, diretto dal Dott. Carlo Nozzoli.
Emanuela Peluso
