Certificato medico per la partecipazione ad attività

Proposta di Certificato medico per la partecipazione ad attività motorie per anziani
Il signor ………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………….. il ………………………………………………..…
può partecipare ad attività motorie per anziani condotte da personale adeguatamente preparato.
Nella partecipazione alle attività l’istruttore dovrà tener presente che il soggetto presenta i seguenti
problemi e dovrà attenersi alle seguenti indicazioni:
evitare sforzi eccessivi ………………………………..
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|__| rischio di ipotensione ortostatica
cautela nel passare dalla posizione sdraiata alla stazione
eretta …………………………………………………..
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|__| cardiopatia
evitare sforzi eccessivi - interrompere l’attività in caso
di cardiopalmo o dispnea marcata
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|__| bronco-pneumopatia
evitare sforzi eccessivi
interrompere l’attività in caso di dispnea marcata
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|__| diabete mellito
attività muscolare molto graduale (un’attività intensa
può determinare ipoglicemie, con malessere e
sudorazione profusa)
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|__| osteoporosi
proporre attività adeguate (vedi apposite linee guida)
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|__| dorso-lombalgie (mal di schiena)
proporre attività adeguate (vedi apposite linee guida)
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|__| artrosi ( articolazioni interessate: ………………………………………………………………..
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cautela nella mobilizzazione delle articolazioni
interessate ……………………………………………..
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|__| ernie addominali
evitare gli sforzi a carico della muscolatura addominale
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|__| ……………………………………….. …………………………………………………………
|__| ……………………………………….. …………………………………………………………
|__| ipertensione arteriosa
Timbro e firma del Medico curante
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Firma dell’interessato
(legge 675/96 sulla privacy)
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allegato al numero di Ottobre di Assistenza Primaria