Allegato A - Domanda - San Marzano sul Sarno

COMUNE DI SAN MARZANO SUL SARNO
PROVINCIA DI SALERNO
( ALLEGATO A ) – da inserire in busta 1
PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO COMUNALE VIA GRAMSCI
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE E CONNESSA DICHIARAZIONE, sottoscritta dal legale
rappresentante della Società sportive, Associazione Sportive Dilettantistiche, associazioni sportive, ONLUS,
enti di promozione sportiva, discipline sportive associate e federazioni sportive nazionali
(in caso di consorzio/associazione tra più soggetti la dichiarazione va resa dal legale rappresentante di
ogni soggetto)
Il
sottoscritto
_______________________________________________________________________
codice fiscale n. ________________ nato il ______________ a ___________________________________
in qualità di ______________________ della ________________________________________________
con sede in _______________ via ____________________ n. ___ Cap. ____ Tel. ______ Fax. ________
Codice Fiscale ____________________________________ Partita IVA _________________________
CHIEDE
Di partecipare alla procedura di selezione di oggetto come (barrare l’opzione di interesse):
Associazioni Sportive Dilettantistiche con sede legale nel territorio comunale;
Associazione sportiva o ONLUS con sede legale nel territorio della Provincia di Salerno;
 Ente di Promozione Sportiva riconosciuto dal CONI;
 Federazione Sportiva Nazionale o discipline sportive associate riconosciute dal CONI;
 Consorzio, Associazione tra due o più soggetti di cui ai punti precedenti;
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Inoltre, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace previste dall'articolo 76 del citato
T.U., dal Codice Penale e dalle Leggi speciali regolanti la materia,
DICHIARA
(in caso di consorzio/associazione tra più soggetti la dichiarazione va resa dal legale rappresentante di
ogni soggetto)
 Che il legale rappresentante e/o presidente, nonché i componenti del consiglio direttivo e il
direttore tecnico, non sono sottoposti a procedimenti penali o, in caso contrario;
 Di avere i seguenti procedimenti in corso: ____________________________________________ ;
 Di possedere i requisiti di ordine generale previsti dall’ art. 38 del Decreto Legislativo n. 163/2006,
con esclusione delle lettere f) e m-bis), per la partecipazione alle procedure di affidamento delle
concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi;
 che nei propri confronti non è stata pronunziata condanna o sentenza passata in giudicato per
qualsiasi reato che incida sulla sua moralità professionale, né per delitti finanziari;
 che l’associazione/ente/società (o il rappresentante legale) non è in stato di fallimento,
liquidazione, cessazione di attività, concordato preventivo né è in corso alcun procedimento per la
dichiarazione di una di tali situazioni;
 che nello svolgimento della propria attività non ha commesso alcun errore grave;
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che l’associazione/ente/società ( o altro) è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle
imposte e tasse;
che l’associazione/ente/società (o altro) non ha subito la risoluzione anticipata di
contratti/convenzioni/concessioni per inadempimento contrattuale;
che non è in corso alcune procedura di scioglimento dell’Associazione/ente/società;
di conoscere e di rispettare i principi generali in materia di sicurezza ed igiene del lavoro sanciti dal
D.Lgs 81/2008;
di essersi recati sul posto e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari
che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali (come da
allegato attestato);
di disporre di attrezzature e personale in misura idonea alla completa esecuzione del servizio
richiesto;
di aver esaminato l’avviso, lo Schema di Contratto approvato con deliberazione di Giunta Comunale
n. 34 del 24/03/2015, le tariffe vigenti approvate con Deliberazione di Giunta Comunale n. 39 del
31/03/2015 e i regolamenti comunali vigenti per la gestione degli impianti sportivi (D.C.C. n. 2 del
30.01.2014 e D.C.C. n. 40 del 23.12.2014) e di accettare integralmente e senza riserva alcuna tutte
le condizioni in essi prescritte e le indicazioni di svolgimento del servizio in esso indicate;
di aver tenuto conto della formulazione dell’offerta degli oneri necessari per garantire la sicurezza,
l’igiene e la qualità nel luogo di lavoro.
di non avere situazioni debitorie in atto nei confronti del Comune di San Marzano sul Sarno (SA);
di accettare le norme del’Avviso pubblico e del Contratto;
che il proprio indirizzo di posta elettronica certificata PEC per le comunicazioni da effettuarsi a cura
della stazione appaltante è il seguente ____________________ . (oppure in mancanza di PEC) si
autorizza espressamente l’utilizzo del seguente numero di fax _______________________ per
tutte le comunicazioni da parte dell’Ente;
Che i previsti lavori saranno progettati e diretti da un tecnico esperto abilitato e realizzati da ditta
specializzata, con obbligo di adeguarsi ad eventuali prescrizioni che l’Ufficio Tecnico Comunale
dovesse dare in corso d’opera;
Che tutte le migliorie apportate o qualsiasi altro intervento rimarranno di proprietà del Comune
senza che l’associazione/ente/società ( o altro) abbia diritto ad alcun rimborso;
Che provvederà all’individuazione e all’affidamento del ruolo di “Terzo Responsabile” come
previsto dal D.P.R. 412/93 art. 1 lett. O e al rispetto degli obblighi in materia di sicurezza così come
previsto nel Decreto Legislativo del 9 aprile 2008, n. 81, e successive modificazioni ed integrazioni,
riguardo all’organizzazione dell’attività sportiva durante il periodo della concessione d’uso
dell’impianto;
Che provvederà alla stipulazione di una polizza assicurativa di responsabilità civile verso terzi a
coperta dei rischi attinenti la responsabilità per danni a persone o cose;
Che provvederà alla stipulazione di polizza assicurativa per incendio, danni causati da atti vandalici,
terrorismo, sabotaggio e calamità naturali ai beni e alla struttura oggetto dell’affidamento;
Di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (codice di materia di
protezione dei dati personali);
ALLEGA:
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Copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità del sottoscritto (nel casi in cui la
firma sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione della domanda deve essere effettuata, a
pena di esclusione, da tutti coloro che hanno la legale rappresentanza dell’associazione e devono
essere allegati i documenti d’identità di tutti i soggetti sottoscritti );
 Copia dell’atto costitutivo e dello statuto;
 Copia del verbale di assemblea o dell’organo competente dal quale risulti il nominativo del legale
rappresentante della società o associazione sportiva, la composizione del consiglio direttivo in
carica, nonché il nominativo del direttore tecnico;
 Altri allegati previsti dall’avviso.
Il Presidente/Legale rappresentante