Modello di candidatura application | msword

DICHIARAZIONE UNICA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
CANDIDATURA PER IL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA AGLI AUTOMEZZI DELL'AZIENDA
ULSS N.1 DOLOMITI – DISTRETTO DI FELTRE;
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
Nato il ______________________ a ______________________________________________
(________________)
residente a __________________________________________ Via ________________________________
in qualità di (1)________________________________________________________________________
(1)
La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In
questo ultimo caso deve essere fornito dall’Impresa copia della procura speciale da cui trae i poteri di
firma.
dell' impresa
Ragione sociale _______________________________________________________________
(digitare esattamente la denominazione dell’impresa, rispettando la punteggiatura e i caratteri
minuscolo/maiuscolo, ivi compresa la forma giuridica (S.p.A., S.r.l., etc. ))
• Partita I.V.A.:
________________
• Indirizzo:
• Provincia:
• C.A.P.:
• E-mail:
• Indirizzo WEB:
__________________________
_____
________
__________________________
__________________________
• Estremi iscrizione INPS: ______________________________________________________________
• Estremi iscrizione INAIL: _________________________________________________________________
CHIEDE
CHE L’IMPRESA SIA INVITATA ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’ AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO
BIENNALE DI MANUTENZIONE ORDINARIA AGLI AUTOMEZZI DELL'AZIENDA ULSS N.1 DOLOMITI –
DISTRETTO DI FELTRE
DICHIARA
 Di essere in possesso dell’iscrizione alla Camera di Commercio che attesti oggetto imprenditoriale riferito
all’esercizio di officina meccanica ed elettrauto, autorimessa e commercio di ricambi e accessori auto, con i
seguenti estremi di iscrizione CCIAA__________________________________________________________;
 Di aver eseguito con successo, nel biennio 2015/2016, in totale almeno 50.000€ oltre all’IVA di servizi di
manutenzione ordinaria a flotte aziendali, così come di seguito specificato:
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DICHIARAZIONE UNICA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
OGGETTO
IMPORTO
DURATA
DA
A
COMMITTENTE

dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di
gara e nella documentazione allegata;

di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla procedura di cui all’oggetto presso il seguente recapito
PEC: ______________________________________;

di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale
la presente dichiarazione viene resa;
DICHIARA
IN CONSIDERAZIONE DI QUANTO STABILITO DAL “PROTOCOLLO DI LEGALITÀ AI FINI DELLA PREVENZIONE DEI
TENTATIVI DI INFILTRAZIONE DELLA CRIMINALITÀ ORGANIZZATA NEL SETTORE DEI CONTRATTI PUBBLICI”,

di impegnarsi a riferire tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni illecita richiesta di danaro,
prestazione o altra utilità, ovvero offerta di protezione, che venga avanzata nel corso del contratto nei
confronti di un proprio rappresentante, agente o dipendente;

di prendere atto che la mancata comunicazione di tentativi di pressione criminale porterà alla risoluzione
del contratto ev. stipulato, ovvero alla revoca immediata dell’autorizzazione al subcontratto;

di prendere atto del divieto di subappaltare o sub affidare parte del contratto a favore di aziende già
partecipanti alla medesima gara.
DICHIARA

L’insussistenza, in capo all’Operatore Economico rappresentato e dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.lgs
50/2016, ivi compresi gli eventuali soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di
pubblicazione dell’affidamento in oggetto, dei motivi di esclusione di cui al medesimo art. 80 del D.lgs
50/2016.

Che in caso di aggiudicazione, l’impresa assumerà gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L.
n. 136/2010;

Di prendere atto che in caso di stipula del contratto, saranno emesse fatture elettroniche, alle modalità
previste dalla legge, utilizzando il Codice Univoco “03LYXB”.
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DICHIARAZIONE UNICA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA
(timbro e firma)
________________________________________
Avvertenze:
Alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del dichiarante.
Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera. Si richiamano le sanzioni penali previste
dall'art. 76 del DPR 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196
I dati raccolti con il presente modulo saranno trattati esclusivamente nell’ambito delle attività concorrenti l’esecuzione della procedura di acquisto e la stipula del contratto ad
essa conseguenti.
Si informa che, si potrà procedere ad effettuare tutte le necessarie verifiche e controlli sulle dichiarazioni sostitutive rese nonché sulle dichiarazioni sostitutive dell’atto di
notorietà presso gli uffici competenti.
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