Allegato “A”
ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI
Da compilarsi a cura del titolare/legale rappresentante
Alla Provincia di Forlì Cesena
Servizio……………………
Piazza Morgagni 9
47121 FORLI
OGGETTO: Manifestazione d’interesse per la partecipazione all’indagine di mercato per
l’affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria alle facciate ed alle
coperture dell’istituto Tecnico Aeronautico “F. Baracca” sito in Forli’ via
Montaspro N. 94.
Realizzazione nuovi marciapiedi e sistemazione esterna
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________ (____) il _________________________________
domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di ______________________________________
dell’impresa _____________________________________________________________________
con sede legale (località – provincia – c.a.p. – indirizzo) __________________________________
_______________________________________________________________________________
sede operativa (località – provincia – c.a.p. – indirizzo) ___________________________________
________________________________________________________________________________
n. telef.: ____________________ n. fax: ________________ email:_________________________
________________________________________________________________________________
(ripetere descrizione in caso di più sedi)
in qualità di _____________________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE
di essere invitato alla procedura di affidamento dei lavori/servizi/forniture in oggetto, a tal fine
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di
________________ per le attività di ________________________________________
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:
n. iscrizione ____________________
data iscrizione ___________________ durata della ditta/data termine ___________________
forma giuridica ______________________________ P.Iva __________________________
Codice Fiscale ____________________________;
1
2) che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n.
163/2006 e smi e in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o
l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
3) che l'impresa applica integralmente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi
sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli
adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonché adempie, all'interno
della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
4) di possedere i requisiti di ordine speciale previsti dall’avviso in oggetto e precisamente:
attestazione SOA in corso di validità OG….. Class I
o in alternativa,
requisiti di ordine speciale, ex art. 90, comma 1, lettere a), b) e c) del D.P.R. n. 207/2010 cc.
1 e 2;
5) di autorizzare l’amministrazione alle comunicazioni ai sensi dell’art. 79 del D.Lgs. n.163/2006
per tramite del seguente indirizzo PEC _________________________;
6) che la presente istanza di partecipazione non vincola in alcun modo la stazione appaltante;
7) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. n. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data, ________________ lì _______________
Firma del titolare/legale rappresentante*
* La presente dichiarazione è rilasciata dal Titolare o dal Legale Rappresentante dell’impresa ai sensi degli
articoli 38 e 47 del DPR n. 445 del 2000, in carta libera allegando copia fotostatica semplice di un
documento di identità in corso di validità del sottoscrittore che ne garantisce l'autenticità della firma.
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