Oftamologia pediatrica

Oftamologia pediatrica
La visione si sviluppa gradatamente durante i primi 5 anni di vita, pertanto non è una funzione innata e la maturazione
avviene attraverso una serie di tappe ben definite; quindi tutte le anomalie organiche e refrattive o motrici che
interferiscono in questo periodo hanno delle notevoli ripercussioni sulla funzione visiva.
L'anomalia di riscontro più frequente è l'ambliopia che consiste in una riduzione dell'acuità visiva, di solito monolaterale,
causata da un ostacolo al normale sviluppo sensoriale insorto durante il periodo critico e suscettibile di recupero parziale o
totale mediante un tempestivo e idoneo trattamento riabilitativo.
I tests utilizzati dal vostro pediatra per lo screening oculistico sono i seguenti:

Esame del riflesso rosso del fondo.
Che si esegue con l'oftalmoscopio.
Normalmente vi è un riflesso rosso che è uniforme su tutto l'ambito pupillare come risposta allo stimolo luminoso.
Se il riflesso è anomalo, cioè, assente del tutto o in parte, siamo di fronte ad una opacità che impedisce la
trasmissione della luce; in questi casi ci possiamo trovare di fronte ad una cataratta o ad opacità corneale per il
segmento anteriore.
Se il riflesso è biancastro (leucocoria) si può trattare di un retinoblastoma, tumore maligno indifferenziato, di un
distacco di retina, oppure patologie congenite o acquisite che dovranno essere sottoposte ad indagine oftalmologica
più approfondita.

Esame dei riflessi speculari della cornea.
Questo esame si basa sul rilievo del riflesso sulla cornea dei due occhi di una sorgente luminosa proiettata ad una
distanza di circa 50 cm.
Normalmente il riflesso è simmetrico nei due occhi. Se invece il riflesso si trova centrato in un occhio e nell'altro in
posizione eccentrica, ci troveremo probabilmente di fronte ad uno strabismo che, se non curato,potrà portare ad una
ambliopia.

Esame della stereopsi. Per l'esame delle stereopsi si possono utilizzare vari tests, il più semplice è il test di Lang in
quanto non richiede l'uso di occhiali e le figure presentate vengono percepite in rilievo dal bimbo il quale viene
stimolato ad afferrarle con la mano.
Nei soggetti che presentano una anisometropia fra un occhio e l'altro maggiore di 2 diottrie o un'acuità visiva con una
differenza maggiore di 3/10, il test non viene percepito e pertanto il bimbo avrà un comportamento indifferente di
fronte al test.

Esame del visus.
La misura viene effettuata attraverso l'osservazione di figure od ottotipi che misurano: o l'acuità visiva angolare (ad
esempio le E di Albini) o l'acuità visiva morfoscopica (da semplici figure alle lettere dell'alfabeto).
Le figure o i simboli sono presentati al bambino da esaminare in ordine decrescente di grandezza e proiettate ad una
distanza standard. Per sospettare un'ambliopia è sufficiente che un occhio non raggiunga il livello di acuità visiva
raggiunto dal controlaterale esaminandoli in maniera separata.
Sviluppo della vista
da occhio.it
Sviluppo della vista nel bambino
Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria
e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva.
I danni che si verificano all'apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni
generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le
potenzialità perdute.
Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall'ambiente circostante ma non di elaborarli,
di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e
ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la
convergenza, l'accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori,
ma distingue la luce dal buio.
Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico.
Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le
immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo
sguardo verso uno stimolo visivo.
Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente
alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu.
A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari, quindi scompare l'eventuale strabismo, ed è attratto da oggetti di
piccole dimensioni.
A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza
stereoscopica).
Tra gli uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l'accomodazione gli consente di
mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza.
A due anni raggiunge i dieci decimi di acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.
Tabella

0-1 mese: Presta attenzione alla luce; limitata capacità di fissazione.

1-2 mesi: Segue oggetti e luci in movimento; presta attenzione a stimoli nuovi e complessi.

2-3 mesi: Matura la capacità di convergenza, di fissazione e di focalizzazione.

3-4 mesi: Movimenti oculari più lineari ed aumento dell'acuità visiva; osserva e manipola oggetti

4-5 mesi: Sposta lo sguardo dagli oggetti alle parti del corpo; tenta di raggiungere e spostarsi verso gli
oggetti; riconosce visi e oggetti familiari.

5-6 mesi: Raggiunge e afferra gli oggetti.

6-7 mesi: Movimenti oculari completi e coordinati; sposta lo sguardo da un oggetto all'altro.

7-8 mesi: Manipola gli oggetti guardandoli.

9-10 mesi: Manipola gli oggetti guardandoli.

11-18 mesi: Tutte le funzioni visive giungono a maturazione.

18-24 mesi: Appaia oggetti, imita azioni.

24-30 mesi: Appaia colori e forme; esplora visivamente oggetti distanti.30-36 mesi: Appaia forme
geometriche; disegna rudimentali cerchi.

36-48 mesi: Buona percezione della profondità; riconosce molte forme.
Primi mesi di vita:il neonato ha una limitata capacità di fissazione
4-5 mesi il neonato distingue alcuni colori fondamentali
7 mesi il piccolo comincia a percepire il senso di profondità
Principali patologie oculari dell'età pediatrica
Ambliopia
Per ambliopia si intende una diminuzione dell'acuità visiva in un occhio che non presenta alcuna modificazione
strutturale clinicamente evidenziabile in grado di spiegare tale perdita di funzione.
A causa del diverso sviluppo tra i due occhi, nella fase di formazione dell'apparato visivo, il bambino comincia ad
utilizzarne uno solo; il mancato esercizio dell'occhio più debole accentua la differenza tra i due e può portare
all'ipovisione di quello meno sviluppato.
Se l'ambliopia riguarda entrambi gli occhi è facile, per il genitore, accorgersene poiché il bambino mostra
chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non tende le mani verso gli oggetti, non impara a
camminare.
Se, invece, l'ambliopia interessa un solo occhio è più difficile rilevare il difetto, poiché il bambino mostra di vedere
bene con entrambi gli occhi: impara anche a camminare, tutt'al più cade facilmente in quanto, senza la visione
binoculare, non acquisisce la percezione della profondità.
Le cause che generalmente determinano l'ambliopia possono essere classificate in tre categorie:

strabismo

anisometropia ovvero differenza nei difetti di refrazione tra i due occhi (ad esempio, uno miope e
l'altro ipermetrope)

deprivazione, quando cioè lo stimolo luminoso non riesce ad arrivare alla retina (cataratta congenita,
ptosi palpebrale).
"L'occhio pigro" è un difetto visivo molto diffuso tra i bambini che però, se correttamente affrontato e
non sottovalutato, può essere felicemente risolto nella quasi totalità dei casi.
La terapia consiste nell'occlusione dell'occhio sano, nell'utilizzo di lenti correttive e di varie forme di
stimolazione che favoriscono il recupero visivo dell'occhio ambliope.
L'intervento correttivo deve però avvenire in età pediatrica: se l'ambliopia viene diagnosticata oltre i sei
anni di età, diventa quasi del tutto inguaribile.
Ptosi congenita
Alcuni bambini possono presentare, alla nascita, un abbassamento anomalo
di una o di entrambe le palpebre superiori, condizione definita ptosi congenita: uno dei muscoli elevatori è
sostituito da tessuto fibroso, in proporzione all'entità della ptosi, e la palpebra superiore non si rilascia
normalmente nello sguardo in basso.
Anche nelle forme più gravi, la rima palpebrale superiore non si abbassa di molto al di sotto del margine
inferiore della pupilla: se ciò avviene il difetto può avere origini neurologiche.
I bambini affetti da ptosi sollevano le sopracciglia con il muscolo frontale nel tentativo di elevare la
palpebra; se una o entrambe le palpebre ptosiche coprono la parte superiore della pupilla il bambino
solleva il mento per guardare davanti a sé.
Questo problema diventa evidente quando il piccolo ha un buon controllo del capo, di norma a 4-5 mesi di
età.
Il trattamento è di tipo chirurgico e mira a ripristinare la posizione normale della palpebra superiore.
Nei casi gravi, quando cioè la ptosi richiede una posizione di compensazione del mento per guardare
avanti, l'intervento chirurgico dovrà essere effettuato entro il primo anno di età; nelle forme meno gravi
l'operazione può essere rimandata di alcuni anni.
Congiuntiviti
Nei bambini come negli adulti, l'infiammazione della congiuntiva può avere diverse origini.
La congiuntivite gonococcica è una grave forma di congiuntivite neonatale. L'infezione si estende
rapidamente presentando abbondante secrezione purulenta e gonfiore della palpebra.
Sebbene la congiuntivite non richiede, generalmente, un trattamento di emergenza, quella di origine
gonococcica costituisce un'eccezione: il genococco è, infatti, in grado di penetrare rapidamente nella
cornea e un ritardo nell'inizio del trattamento, anche di 24 o 48 ore, può dar luogo ad ulcerazione o
perforazione corneale.
La congiuntivite neonatale da Chlamydia (oftalmoblenorrea o congiuntivite da inclusi) è causata dal
batterio Chlamydia trachomatis, trasmesso durante il parto a seguito del contatto diretto della congiuntiva
con le secrezioni della porzione cervicale dell'utero.
Si manifesta nei neonati di 1-2 settimane presentandosi inizialmente come una congiuntivite acuta
purulenta che evolve in congiuntivite papillare con quantità modeste di essudato.
Indagini di laboratorio permettono di formulare la diagnosi. Il neonato può, inoltre, sviluppare una
congiuntivite non specifica, generalmente causata da inoculazione, nella congiuntiva, di microrganismi
batterici vaginali (Staphylococcus, Steptococcus ed altra flora vaginale) durante il parto.
La terapia delle diverse forme di congiuntivite è sempre basata sull'instillazione frequente di colliri
antibiotici, possibilmente mirati sul batterio causa specifica della patologia; talvolta, nelle forme più gravi,
è necessario associare una terapia generale con antibiotici.
Cheratocongiuntiviti
Le più comuni cheratocongiuntiviti dell'età pediatrica sono quelle allergiche, caratterizzate da iperemia e
lacrimazione.
Il trattamento è sintomatico e consiste nell'uso di antistaminici e cortisonici, desensibilizzazione ed
eliminazione dell'antigene. Le cheratomicosi sono molto rare e colpiscono i bambini esposti al frequente
contatto con la terra o a microtraumatismi.
L'unica metodica di indagine è l'esame biomicroscopico della cornea, della congiuntiva e delle palpebre, in
grado di evidenziare le alterazioni esistenti.
Glaucoma Congenito
Il glaucoma infantile è un'affezione rara e può interessare uno o entrambi gli occhi.
In più dell'80% di casi, i sintomi compaiono prima che il bambino abbia compiuto un anno di età; i più
comuni sono: lacrimazione eccessiva, fotofobia (sensibilità alla luce), blefarospasmo (battito palpebrale
frequente).
L'esame oculistico rileva un offuscamento corneale secondario ad edema, una aumentata pressione
intraoculare ed una escavazione della papilla del nervo ottico.
Con il progredire della malattia, il diametro corneale aumenta (buftalmo) e la sclera assume una
colorazione bluastra.
La terapia consiste, quando possibile, in trattamenti farmacologici, ma è spesso consigliato l'intervento
chirurgico.
Ruolo dei genitori
Una riduzione visiva o un'alterata formazione delle immagini sulla retina può
provocare alterazioni anatomiche e funzionali delle strutture nervose deputate alla visione che, con il
tempo, possono diventare irreversibili.
L'individuazione precoce di un deficit visivo è, dunque, importante non solo per determinarne la causa, ma
anche per rieducare efficacemente la funzione visiva.
I genitori, avendo la possibilità di osservare quotidianamente il bambino, sono in grado di fornire al medico
oculista preziose informazioni, utili nel delineare una diagnosi.
E' importante, ad esempio, osservare le interazioni di tipo visivo tra il bambino e la madre, come la
risposta al sorriso o l'apertura della bocca alla vista del biberon.
Inoltre, i genitori possono effettuare semplici test casalinghi, utilizzando oggetti familiari al bambino
(penne luminose, bamboline, ecc.), e riconoscere così le diverse funzioni dell'apparato visivo.
Ecco qualche semplice test da eseguire abitualmente.

Risposta pupillare.
Dirigendo una piccola luce sull'occhio del bambino da una distanza di 30 cm è possibile
osservare se la pupilla si restringe, si dilata o se resta invariata.

Deviazione degli occhi.
Dirigendo una luce sugli occhi del bambino si può osservare se questa si riflette nei medesimi
punti in entrambi gli occhi.
Se in un occhio la luce si riflette in un punto diverso rispetto all'altro occhio, si ha una
deviazione.
E' bene, comunque, proiettare la luce in diversi punti dell'occhio, variando la distanza.

Dominanza oculare.
Mentre si dirige un oggetto da una distanza di 30 cm verso l'occhio del bambino, coprire
alternativamente ogni occhio e osservare se il bambino manifesta alcuni cambiamenti di
comportamento.

Preferenza di campo visivo.
Presentare al bambino due oggetti identici; collocarli, quindi, simultaneamente a destra e a
sinistra rispetto al campo visivo del piccolo e registrare se il bambino risponde agli oggetti
presentati in entrambi i campi o se mostra preferenza per uno soltanto.

Abilità nel seguire un oggetto.
Presentare un oggetto o una luce entro il campo visivo del bambino, muovendo il giocattolo a
destra, a sinistra, sopra, sotto e circolarmente.
Osservare se il bambino localizza l'oggetto, se vi presta o no attenzione, quanto a lungo rie-
sce a mantenere l'attenzione visiva, se compie il movimento con la testa, con gli occhi o con
entrambi e se tale movimento è lineare o a scatti.

Abilità nel raggiungimento di luci e oggetti.
Porre luci, giocattoli o altri oggetti interessanti (tappi, palline, ecc.) per il bambino a vari livelli
e direzioni rispetto alla sua posizione e osservare se si gira verso gli oggetti, se li guarda, se
cerca di spingerli o di raggiungerli.
Prima visita Oculistica
Generalmente viene effettuata una prima visita a tutti neonati con particolare riguardo ai soggetti
ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso, prima che vengano dimessi dai reparti di
maternità.
Lo sviluppo del sistema visivo impone una visita tra il secondo e il terzo anno di età, all'ingresso
nella Scuola Materna, che deve mirare alla ricerca di eventuali vizi di refrazione (miopia,
astigmatismo, ipermetropia), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, sindromi oculari,
nistagmo) e dell'ambliopia.
La tempestività diagnostica è fondamentale poiché in questa fascia d'età il sistema visivo appare
ancora molto "plastico" e pertanto in grado di recuperare eventuali difetti.
E' consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori notino
particolari comportamenti del bambino quali: lo strizzare gli occhi quando guarda lontano; la
chiusura di un occhio quando guarda la luce; l'inclinazione o la rotazione della testa; fastidio per la
luce intensa o sfregamento frequente degli occhi; arrossamento; lacrimazione.
Nei casi in cui si accerti un vizio di refrazione e si provveda alla sua correzione con occhiali, questi
devono essere portati sempre, nonostante la giovane età: una mancata correzione del difetto
visivo, infatti, può causare un'ambliopia (non corretto sviluppo della capacità visiva di un occhio)
non più correggibile con il passare degli anni.
E' possibile effettuare una visita oculistica a qualsiasi età, anche a pochi giorni di vita.
Avvalendosi di tecniche più o meno sofisticate il medico oculista è in grado di individuare tutti i
problemi oculari dell'infanzia.